Arthrite septique

Qu'est-ce que l'arthrite septique ?

L'arthrite septique est une infection provoquant une inflammation dans une articulation native ou prothétique, ou dans plusieurs articulations. Elle peut être aiguë ou chronique. Un diagnostic rapide et un traitement de l'articulation infectée sont essentiels pour préserver la fonction orthopédique.¹ .

Quelle est la fréquence de l'arthrite septique ? (Épidémiologie)

• Staphylococcus aureus est le pathogène le plus fréquent responsable de l'arthrite septique dans tous les groupes d'âge, principalement les souches sensibles à la méticilline.²

• L'incidence de l'arthrite gonococcique disséminée est de 2,8 cas pour 100 000 personnes-années. La maladie devient de plus en plus courante chez les personnes âgées avec de multiples morbidités et chez les immunodéprimés.³

• L'incidence des infections des articulations prothétiques chez tous les bénéficiaires varie de 1,5 à 2,5 % pour les interventions primaires et jusqu'à 20 % pour les procédures de révision.⁴

Facteurs de risque de l'arthrite septique

Les facteurs de risque de l'arthrite septique incluent :

• Âge croissant.

• Diabète sucré.

• Antécédents de lésions articulaires - par exemple, polyarthrite rhumatoïde, goutte, troubles systémiques du tissu conjonctif.

• Chirurgie articulaire.

• Prothèse de hanche ou de genou.

• Infection cutanée en combinaison avec une prothèse articulaire.

• Immunodéficience - par exemple, infection par le VIH.

Symptômes de l'arthrite septique⁵

• Le tableau classique est une seule articulation enflée avec douleur lors des mouvements actifs ou passifs.

• L'arthrite septique peut se manifester sous forme d'arthrite polyarticulaire chez une minorité de patients.

• Les fièvres et les frissons sont présents dans la majorité des cas, mais leur absence n'exclut pas le diagnostic. La bactériémie est une constatation courante et, lorsqu'elle est présente, elle peut provoquer une prostration, des vomissements ou une hypotension.

• Les patients atteints d'arthrite septique des articulations sternoclaviculaires, acromioclaviculaires, sternocostales ou manubrosternales peuvent présenter des douleurs de la paroi thoracique.

• L'infection de l'articulation sacro-iliaque peut se manifester par une douleur à la fesse, à la hanche ou à la cuisse antérieure.

• Outre les maladies articulaires préexistantes, les conditions associées incluent les maladies immunosuppressives, les injections récentes de stéroïdes, les maladies sexuellement transmissibles et l'utilisation de drogues par voie intraveineuse.

Enfants

L'arthrite septique est facilement manquée chez les enfants, car les signes de localisation peuvent être absents et elle peut être confondue avec des affections plus courantes - par exemple, la synovite transitoire et le traumatisme. L'arthrite septique peut survenir à tout âge, mais le plus souvent chez les nourrissons et les tout-petits d'âge préscolaire. La hanche et le genou représentent chacun un tiers des cas, les autres articulations constituant le reste. Les patients présentent généralement de la fièvre, des douleurs articulaires et/ou une réticence à bouger l'articulation affectée (par exemple, une boiterie ou un refus de supporter le poids si l'articulation de la hanche est affectée).

Signes d'arthrite septique

L'articulation est généralement enflée, chaude, sensible et extrêmement douloureuse lors des mouvements. Un épanchement peut être évident. Le genou est l'articulation la plus souvent touchée par l'arthrite septique (environ la moitié des cas), suivi par la hanche, l'épaule, la cheville et les poignets.

Les signes peuvent être moins marqués ou mal localisés chez les personnes âgées, les immunodéprimés, les toxicomanes et dans les infections de la colonne vertébrale, des hanches et des articulations des épaules.

L'infection d'une articulation prothétique peut montrer peu de signes jusqu'à ce qu'un sinus de drainage se développe. Parfois, un abcès autour de l'articulation, ou le desserrement de l'implant, est indiqué par la douleur.

Diagnostic différentiel^{5 6}

• Principaux troubles rhumatologiques (par exemple, polyarthrite rhumatoïde, l'arthrose), vascularite, goutte et pseudogoutte.

• Arthrite induite par les médicaments.

• Arthrite réactive, syndrome diarrhéique post-infectieux, arthrite post-méningococcique et post-gonococcique, arthrite associée à une maladie intestinale intrinsèque.

• maladie de Lyme.

• Arthrite virale.

• Endocardite infectieuse.

L'arthrite septique doit toujours être envisagée chez les patients présentant une ou plusieurs articulations aiguës enflammées. Le diagnostic différentiel le plus important est celui des arthropathies cristallines. La goutte et la pseudogoutte peuvent également se manifester par des douleurs, une inflammation et, occasionnellement, des fièvres aiguës et des frissons.

La triade de fièvre, douleur et limitation de l'amplitude des mouvements est typique de l'arthrite septique. Les fièvres sont généralement de faible intensité et les frissons ne sont présents que dans une minorité de cas.

Les antécédents et l'examen peuvent non seulement fournir des indices sur le diagnostic de l'arthrite septique, mais aussi sur le type d'infection présent. 85-90% des arthrites suppuratives non gonococciques affectent une seule articulation. S. aureus est la cause la plus courante de l'arthrite polyarticulaire. D'autres causes incluent diverses infections virales, la maladie de Lyme, la gonococcie, l'arthrite réactive et diverses affections non infectieuses.

• L'infection des articulations sternoclaviculaires et sacro-iliaques est généralement causée par une infection streptococcique du groupe B.

• La maladie gonococcique se manifeste généralement par de la fièvre, des arthralgies, de multiples lésions cutanées (syndrome dermatite-arthrite) et une ténosynovite des articulations des mains, des genoux, des poignets, des chevilles et des coudes. Cependant, elle peut également se présenter sous forme d'arthrite monoarticulaire où ces autres caractéristiques sont absentes.

• La maladie de Lyme (causée par une infection par Borrelia burgdorferi) peut provoquer un gonflement disproportionné par rapport au niveau de douleur. Il devrait être suspecté chez les patients ayant des antécédents de piqûre de tique ou ayant voyagé dans des zones endémiques et présentant une polyarthralgie transitoire, un érythème chronique migrant typique et des symptômes systémiques. L'inflammation articulaire peut apparaître plusieurs mois après l'infection initiale et survient chez 60 % des patients non traités, affectant principalement les grandes articulations - généralement le genou.

• L'infection de l'articulation de la hanche peut provoquer une douleur qui ne se localise pas directement et un gonflement qui peut ne pas être évident.

• L'infection de l'articulation sacro-iliaque se manifeste souvent par une douleur à la fesse, à la cuisse antérieure ou à la hanche. Une pression directe peut provoquer une sensibilité.

• L'arthrite réactive, l'arthrite psoriasique, la spondylarthrite ankylosante et l'arthrite associée à une maladie inflammatoire de l'intestin se manifestent souvent par une inflammation de quelques grosses articulations, distribuée de manière asymétrique. Elle peut se développer plusieurs semaines après la résolution de l'infection initiale et il peut y avoir peu de symptômes concomitants. D'autres symptômes du processus pathologique, tels que des symptômes gastro-intestinaux ou génito-urinaires, des lésions cutanées ou une uvéite, peuvent fournir des indices diagnostiques.

• L'arthrite virale (par exemple, rubéole, parvovirus, hépatite C, VIH) se manifeste souvent par une atteinte symétrique des petites articulations telles que les mains, accompagnée d'une éruption cutanée.

• L'arthrite tuberculeuse peut être associée à une articulation qui semble 'spongieuse' à la palpation, en raison de l'implication granulomateuse. Les symptômes peuvent être assez indolents et le diagnostic peut être retardé de nombreuses années.

• L'infection d'une prothèse articulaire peut présenter une évolution prolongée à bas bruit avec une douleur croissante. Il n'y a souvent pas de gonflement significatif ni de fièvre, bien qu'une fièvre élevée, un gonflement localisé et une rougeur puissent parfois survenir. La cellulite et le développement de sinus sont des caractéristiques courantes de présentation.

• L'endocardite infectieuse peut être compliquée par une arthrite septique ou une infection osseuse.

Enquêtes⁵

Une étude a révélé que les niveaux de protéine C-réactive (CRP) dans le sang et le nombre de globules blancs dans le liquide synovial, le pourcentage de cellules polymorphonucléaires et le lactate sont les meilleurs marqueurs inflammatoires pour prédire un diagnostic d'arthrite septique⁷ .

L'enquête de référence est l'aspiration articulaire.

Tests de laboratoire

• FBC. Cela peut révéler une augmentation du nombre de globules blancs. Les marqueurs inflammatoires (VS et CRP) sont généralement élevés en cas d'infection et peuvent être utiles pour suivre la réponse au traitement.

• Examen du liquide synovial:
  

  • Si le liquide synovial peut être aspiré, il doit être envoyé pour un comptage des leucocytes, une coloration de Gram, une microscopie polarisante pour exclure une arthropathie cristalline, et une culture. Une leucocytose marquée peut être observée en cas d'infection mycobactérienne.

  • La culture est la seule méthode fiable pour évaluer une articulation potentiellement infectée, car le nombre de globules blancs n'est pas en soi diagnostique⁸ .

  • Comme le temps est essentiel, le traitement ne doit pas être retardé pour attendre les résultats de la culture, mais doit être basé sur les résultats de la coloration de Gram et de la microscopie polarisante. Une exception à cela est lorsqu'il existe un risque significatif d'infection ailleurs pouvant entraîner une bactériémie (par exemple, pyélonéphrite ou pneumonie).

  • Le liquide doit toujours être envoyé pour culture, indépendamment du résultat du dépistage, car la coloration de Gram n'est sensible qu'à 60 % et une articulation endommagée par une arthropathie cristalline peut bien avoir une infection coexistante. La culture est sensible à 80 % pour l'infection tuberculeuse.

  • Des colorations ou des cultures supplémentaires peuvent être nécessaires selon les indications cliniques de la liste des diagnostics différentiels. Le liquide peut être injecté directement dans des flacons de culture 'sanguine' aérobies/anaérobies pour maximiser les chances de croissance des organismes.

• Culture de tissu synovial. Ceci est principalement indiqué lorsque l'on soupçonne une infection fongique ou mycobactérienne. La culture est sensible à 94% pour l'infection tuberculeuse.

• Hémocultures. Au moins deux hémocultures doivent être effectuées pour exclure une bactériémie.

• Cultures pour l'infection gonococcique. Des prélèvements rectaux, cervicaux, urétraux et pharyngés doivent être effectués si cette condition est suspectée.

• PCR:
  

  • C'est une méthode de détection de l'ADN bactérien qui a été utilisée avec un certain succès dans le diagnostic de l'arthrite réactive due à Yersinia spp., B. burgdorferi, Chlamydia spp., Neisseria gonorrhoeae et Ureaplasma spp.

  • L'inconvénient de ce test est qu'il ne peut pas être utilisé pour distinguer entre les organismes vivants et morts et qu'il est susceptible à la contamination.

• Tests pour la maladie de Lyme. Voir le séparé Maladie de Lyme article.

• Immunologie. Les tests sérologiques pour le diagnostic de divers troubles rhumatologiques et vascularites doivent être organisés selon les indications cliniques appropriées.

Imagerie

• Radiographies simples:
  

  • Ceux-ci ont une valeur limitée et peuvent être normaux dans les premiers jours de la maladie. Cependant, ils peuvent révéler une ostéomyélite sous-jacente ou une ostéomyélite périarticulaire de l'articulation elle-même.

  • Le déplacement du coussinet adipeux, le gonflement de la capsule et des tissus mous autour de l'articulation affectée et, dans certains cas, l'élargissement de l'espace articulaire dû à un œdème localisé et à une effusion, peuvent être observés.

  • À des stades ultérieurs, un rétrécissement diffus de l'espace articulaire dû à la destruction du cartilage peut être évident. Les radiographies simples peuvent également être utilisées pour identifier une arthrite septique insuffisamment traitée avec destruction articulaire généralisée, fusion articulaire et perte osseuse sous-chondrale suivies de sclérose réactive, ou calcification du tissu périarticulaire.

  • La déposition linéaire de pyrophosphate de calcium peut parfois être détectée sur une radiographie simple et est un indicateur du diagnostic de pseudogoutte.

• Échographie. Ce n'est pas aussi sensible qu'une IRM ou un scanner ; cependant, c'est une méthode non invasive peu coûteuse qui peut être utile pour montrer des anomalies intra- et extra-articulaires non visibles sur une radiographie simple, et elle peut détecter des épanchements précoces, et guider les procédures d'aspiration et de drainage des articulations.

• Scanners CT et IRM. Ce sont les méthodes les plus sensibles pour diagnostiquer les abcès périarticulaires, les épanchements articulaires et l'ostéomyélite. Elles sont généralement réservées aux cas de difficulté diagnostique et dans des situations cliniques spécifiques - par exemple, infection de l'articulation sacro-iliaque ou sternoclaviculaire, pour exclure une extension dans le médiastin ou le bassin.

• Scintigraphies par radionucléides. Technétium ^99m Tc, gallium ⁶⁷ Ga, et indium ¹¹¹ Les scintigraphies aux leucocytes sont utilisées pour localiser les zones d'inflammation et, bien qu'elles ne puissent pas distinguer les infections des processus stériles, elles peuvent être utiles pour identifier l'arthrite septique dans des zones relativement isolées telles que la hanche et les articulations sacro-iliaques.

Investigation de l'articulation prothétique^{9 10}

• Un indice élevé de suspicion doit être maintenu pour tout patient se plaignant de douleurs récurrentes dans une articulation prothétique. La fièvre et la leucocytose peuvent être absentes chez les patients âgés.

• Les radiographies simples peuvent révéler des trajets sinusaux transcorticaux et une nouvelle croissance osseuse sous-périostée. L'arthrographie de contraste peut démontrer le desserrement de la prothèse, des évaginations synoviales et des abcès.

• Les scanners CT et IRM peuvent également être utiles, tout comme la scintigraphie. Cependant, aucune technique d'imagerie n'est sensible à 100 % et si la condition est suspectée, une aspiration articulaire ou une biopsie opératoire doit être effectuée.

• L'aspiration d'une prothèse articulaire est normalement tentée uniquement par un spécialiste en orthopédie.

Traitement et gestion de l'arthrite septique

La prise en charge implique le drainage chirurgical et le lavage de l'articulation ainsi que des antibiotiques intraveineux à haute dose.¹¹

Thérapie antibiotique

• Le traitement doit être commencé de manière empirique avant que les résultats des cultures ne soient connus, car les preuves suggèrent qu'un meilleur résultat fonctionnel est obtenu plus tôt un antibiotique est commencé.

• La coloration de Gram, le tableau clinique et les antécédents du patient doivent servir de guide. 40 à 50 % des colorations de Gram ne révèlent aucun micro-organisme, auquel cas l'âge et l'activité sexuelle de l'individu deviennent des déterminants majeurs quant à la probabilité d'une infection gonococcique.

• L'antibiotique devrait au moins couvrir S. aureus et Streptococcus spp. Un microbiologiste devrait également être consulté, car le choix de la thérapie devrait être basé sur les schémas de résistance dans les hôpitaux locaux et la communauté.

• Les antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse initialement (généralement pendant 2-3 semaines) avant d'être remplacés par une administration orale (souvent pendant au moins 2-4 semaines supplémentaires).

• Les traitements antibiotiques recommandés incluent :¹²
  

  • Consultez un spécialiste si des prothèses sont présentes.

  • Flucloxacilline pendant 4 à 6 semaines (plus longtemps si l'infection est compliquée); si allergique à la pénicilline, utiliser la clindamycine à la place.

  • Si résistant à la méticilline S. aureus Si une infection à SARM est suspectée, la vancomycine (la teicoplanine peut également être utilisée) pendant 4 à 6 semaines (plus longtemps si l'infection est compliquée)

  • Si une arthrite gonococcique ou une infection à Gram négatif est suspectée, le céfotaxime (ou la ceftriaxone peut également être utilisée). Traiter les infections à Gram négatif pendant 4 à 6 semaines (plus longtemps si l'infection est compliquée). Traiter l'infection gonococcique pendant deux semaines.

Le SARM devient un problème croissant, tout comme la résistance à la pénicilline dans l'infection streptococcique du groupe B. La pénicilline associée à la gentamicine, ou les céphalosporines de génération ultérieure, sont souvent utilisées. Le traitement est généralement administré par voie intraveineuse pendant 3 à 4 semaines, sauf dans le cas d'une infection gonococcique, où un passage aux antibiotiques oraux est souvent effectué après deux semaines.

Il n'y a aucun avantage à injecter des antibiotiques par voie intra-articulaire. La plupart des antibiotiques pénètrent bien dans les tissus osseux et articulaires, atteignant des concentrations dépassant les concentrations minimales inhibitrices des pathogènes courants des infections osseuses et articulaires. Les quelques exceptions incluent la pénicilline et le métronidazole, qui montrent une pénétration inférieure à l'optimum dans l'os, et le métronidazole et la flucloxacilline, qui ont de mauvais profils en termes de pénétration dans l'espace articulaire.¹³ L'injection intra-articulaire a le potentiel de provoquer une synovite chimique.

Autre traitement médical

Si l'arthrite septique ne répond pas à cinq jours de traitement avec un antibiotique approprié (comme en témoigne une fièvre persistante, des cultures positives ou une purulence synoviale), l'approche thérapeutique doit être réévaluée. Le liquide synovial doit être réexaminé pour détecter des cristaux, et une sérologie de la maladie de Lyme doit être organisée. Il convient de considérer une biopsie synoviale (pour exclure une infection fongique ou mycobactérienne) et la possibilité d'une arthrite réactive nécessitant l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Les lésions chondrales sont l'une des principales séquelles de l'arthrite septique, survenant même après un traitement rapide d'une articulation septique. Les corticostéroïdes sont connus pour avoir des effets bénéfiques sur le taux et l'étendue de la destruction du cartilage dans l'arthrite. Des recherches sur la septicémie à d'autres sites ont suggéré des résultats améliorés avec l'utilisation de corticostéroïdes malgré les risques théoriques. Cependant, il y a actuellement un manque de données fiables concernant la sécurité et l'efficacité des corticostéroïdes dans l'arthrite septique.¹⁴

Drainage commun

• Une aspiration percutanée répétée peut être nécessaire si l'infection ne répond pas au traitement antibiotique.

• Les articulations difficiles d'accès (par exemple, la hanche, l'épaule et les articulations sacro-iliaques) peuvent nécessiter une aspiration à l'aiguille guidée par échographie ou une arthrotomie ouverte.

• Un drainage chirurgical peut être nécessaire pour toute articulation infectée qui ne répond pas au traitement médical.

Attelle

Le membre doit être immobilisé dans la position fonctionnelle (genoux en extension, coudes à 90°, poignets en position neutre à légère extension, hanches en suspension équilibrée en rotation neutre). Une fois l'arthrite septique sous contrôle, la mobilisation immédiate des articulations favorisera la guérison du cartilage articulaire et préviendra les contractures.

Traitement des articulations prothétiques infectées par l'arthrite septique^{9 10}

Les articulations prothétiques les plus souvent infectées sont les coudes, les épaules et les chevilles, suivies des hanches et des genoux. L'infection précoce (moins de 12 semaines après l'implantation) est généralement causée par des pathogènes cutanés tels que les coagulase-négatifs Staphylococcus spp. Cela peut souvent être guéri médicalement, à condition qu'il n'y ait aucune preuve d'implication des tissus mous périarticulaires ou d'instabilité articulaire.

Les infections d'arthrite septique à apparition tardive (plus d'un an après l'implantation) sont généralement causées par la propagation hématogène d'organismes communs tels que Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermis et S. aureus.

Les infections des articulations prothétiques sont souvent traitées par un traitement chirurgical d'irrigation et de débridement dans les infections aiguës, et par une arthroplastie d'échange en une ou deux étapes dans les infections chroniques.

Pronostic¹⁵

• Les taux de mortalité de l'arthrite bactérienne varient de 10 à 20 %, selon la présence de conditions comorbides, telles que l'âge avancé, une maladie rénale ou cardiaque coexistante et une immunosuppression concomitante.

• Les facteurs associés au décès incluent un âge de 65 ans ou plus, et une infection à l'épaule, au coude, ou à plusieurs sites.

• Après avoir terminé le traitement antimicrobien, les patients atteints de S. aureus l'arthrite septique récupère 45-50% de la fonction articulaire de base.

• Les adultes atteints d'arthrite septique pneumococcique qui survivent à l'infection (le taux de mortalité est d'environ 20 %) retrouveront 95 % de la fonction articulaire de base après avoir terminé le traitement antimicrobien.

• La morbidité (par exemple, amputation, arthrodèse, chirurgie prothétique, détérioration fonctionnelle sévère) survient chez un tiers des patients atteints d'arthrite bactérienne, affectant généralement les patients âgés, ceux ayant une maladie articulaire préexistante et ceux avec du matériel intra-articulaire synthétique.