Arthrite septique

Qu'est-ce que l'arthrite septique ?

L'arthrite septique est une infection produisant une inflammation dans une articulation native ou prothétique ou dans plusieurs articulations. Elle peut être aiguë ou chronique. Le diagnostic et le traitement rapides d'une articulation infectée sont essentiels pour préserver la fonction orthopédique.¹ .

Quelle est la fréquence de l'arthrite septique ? (Epidémiologie)

• Staphylococcus aureus est l'agent pathogène le plus fréquemment responsable de l'arthrite septique dans tous les groupes d'âge, principalement les souches sensibles à la méticilline.²

• L'incidence de l'arthrite gonococcique disséminée est de 2,8 cas pour 100 000 personnes-années. La maladie est de plus en plus fréquente chez les personnes âgées souffrant de morbidités multiples et chez les personnes immunodéprimées.³

• L'incidence de l'infection de l'articulation prothétique chez tous les receveurs varie de 1,5 à 2,5 % pour les interventions primaires et jusqu'à 20 % pour les procédures de révision.⁴

Facteurs de risque de l'arthrite septique

Les facteurs de risque de l'arthrite septique sont les suivants

• L'âge augmente.

• Diabète sucré.

• Lésions articulaires antérieures - par exemple, polyarthrite rhumatoïde, goutte, troubles systémiques du tissu conjonctif.

• Chirurgie articulaire.

• Prothèse de hanche ou de genou.

• Infection cutanée associée à une prothèse articulaire.

• Immunodéficience - par exemple, infection par le VIH.

Symptômes de l'arthrite septique⁵

• Le tableau classique est celui d'une seule articulation gonflée avec une douleur lors d'un mouvement actif ou passif.

• L'arthrite septique peut se présenter sous la forme d'une arthrite polyarticulaire chez une minorité de patients.

• La fièvre et la rigidité sont présentes dans la majorité des cas, mais leur absence n'exclut pas le diagnostic. La bactériémie est fréquente et, lorsqu'elle est présente, peut entraîner une prostration, des vomissements ou une hypotension.

• Les patients souffrant d'arthrite septique des articulations sternoclaviculaires, acromio-claviculaires, sternocostales ou manubrosternales peuvent présenter des douleurs au niveau de la paroi thoracique.

• L'infection de l'articulation sacro-iliaque peut se manifester par une douleur au niveau de la fesse, de la hanche ou de la partie antérieure de la cuisse.

• Outre les maladies articulaires préexistantes, les conditions associées comprennent les maladies immunosuppressives, les injections récentes de stéroïdes, les maladies sexuellement transmissibles et l'utilisation de drogues par voie intraveineuse.

Les enfants

L'arthrite septique passe facilement inaperçue chez les enfants, en raison de l'absence de signes localisés, et peut être confondue avec des affections plus courantes, telles que la synovite transitoire et les traumatismes. L'arthrite septique peut survenir à tout âge, mais le plus souvent chez les enfants d'âge préscolaire et les tout-petits. La hanche et le genou représentent chacun un tiers des cas, les autres articulations constituant le reste. Les patients présentent généralement de la fièvre, des douleurs articulaires et/ou un refus de bouger l'articulation touchée (par exemple, une boiterie ou un refus de porter du poids si l'articulation de la hanche est touchée).

Signes d'arthrite septique

L'articulation est généralement gonflée, chaude, sensible et très douloureuse au mouvement. Un épanchement peut être évident. Le genou est l'articulation la plus souvent touchée par l'arthrite septique (environ la moitié des cas), suivie de la hanche, de l'épaule, de la cheville et du poignet.

Les signes peuvent être moins marqués ou mal localisés chez les personnes âgées, les immunodéprimés, les toxicomanes et dans les cas d'infections de la colonne vertébrale, de la hanche et de l'épaule.

L'infection d'une articulation prothétique peut ne présenter que peu de signes jusqu'à ce qu'un sinus de drainage se développe. Parfois, un abcès autour de l'articulation ou un descellement de l'implant est indiqué par une douleur.

Diagnostic différentiel^{5 6}

• Troubles rhumatologiques primaires (par exemple, polyarthrite rhumatoïde, arthrose), vascularite, goutte et pseudogoutte.

• Arthrite médicamenteuse.

• Arthrite réactive, syndrome diarrhéique post-infectieux, arthrite post-méningococcique et post-gonococcique, arthrite associée à une maladie intestinale intrinsèque.

• Maladie de Lyme.

• Arthrite virale.

• Endocardite infectieuse.

L'arthrite septique doit toujours être envisagée chez les patients présentant une ou quelques inflammations aiguës des articulations. Le diagnostic différentiel le plus important est celui des arthropathies cristallines. La goutte et la pseudogoutte peuvent également se manifester par des douleurs, des inflammations et, parfois, des fièvres en pointes et des frissons.

La triade fièvre, douleur et altération de l'amplitude des mouvements est typique de l'arthrite septique. Les fièvres sont généralement de faible intensité et les rigueurs ne sont présentes que dans une minorité de cas.

L'anamnèse et l'examen peuvent non seulement fournir des indices sur le diagnostic de l'arthrite septique, mais aussi sur le type d'infection présent. 85-90% des arthrites suppurées non gonococciques affectent une seule articulation. Le S. aureus est la cause la plus fréquente d'arthrite polyarticulaire. Les autres causes comprennent diverses infections virales, la maladie de Lyme, la gonococcie, l'arthrite réactive et diverses affections non infectieuses.

• L'infection des articulations sternoclaviculaires et sacro-iliaques est généralement causée par une infection à streptocoque du groupe B.

• La gonococcie se manifeste généralement par de la fièvre, des arthralgies, des lésions cutanées multiples (syndrome dermatite-arthrite) et une ténosynovite des articulations de la main, du genou, du poignet, de la cheville et du coude. Toutefois, elle peut également se présenter sous la forme d'une arthrite monoarticulaire dans laquelle ces autres caractéristiques sont absentes.

• La maladie de Lyme (causée par une infection à Borrelia burgdorferi) peut provoquer un gonflement disproportionné par rapport au niveau de la douleur. Elle doit être suspectée chez les patients ayant des antécédents de morsure de tique ou ayant voyagé dans des zones endémiques et présentant une polyarthralgie transitoire, un érythème chronique migrant typique et des symptômes systémiques. L'inflammation articulaire peut se manifester plusieurs mois après l'infection initiale et survient chez 60 % des patients non traités, affectant principalement les grosses articulations - généralement le genou.

• L'infection de l'articulation de la hanche peut provoquer une douleur qui n'est pas directement localisée et un gonflement qui n'est pas toujours évident.

• L'infection de l'articulation sacro-iliaque se manifeste souvent par une douleur à la fesse, à la partie antérieure de la cuisse ou à la hanche. Une pression directe peut provoquer une sensibilité.

• L'arthrite réactive, l'arthrite psoriasique, la spondylarthrite ankylosante et l'arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin se manifestent souvent par une inflammation de quelques grosses articulations, réparties de manière asymétrique. Elle peut se développer plusieurs semaines après la disparition de l'infection initiale et il peut y avoir peu de symptômes concomitants. D'autres symptômes de la maladie, tels que des symptômes gastro-intestinaux ou génito-urinaires, des lésions cutanées ou une uvéite, peuvent constituer des indices diagnostiques.

• L'arthrite virale (rubéole, parvovirus, hépatite C, VIH) se manifeste souvent par une atteinte symétrique des petites articulations telles que les mains, accompagnée d'une éruption cutanée.

• L'arthrite tuberculeuse peut être associée à une articulation qui semble "embourbée" à la palpation, en raison d'une atteinte granulomateuse. Les symptômes peuvent être assez indolents et le diagnostic peut être retardé de plusieurs années.

• L'infection de la prothèse articulaire peut se manifester par une évolution prolongée de faible intensité, avec une douleur qui augmente progressivement. Il n'y a souvent pas de gonflement significatif ni de fièvre, bien qu'une fièvre élevée, un gonflement focal et une rougeur se produisent parfois. La cellulite et le développement de sinus sont des caractéristiques courantes.

• L'endocardite infectieuse peut se compliquer d'une arthrite septique ou d'une infection osseuse.

Enquêtes⁵

Une étude a montré que les niveaux de protéine C-réactive (CRP) dans le sang et la numération des globules blancs dans le liquide synovial, le pourcentage de cellules polymorphonucléaires et le lactate étaient les meilleurs marqueurs inflammatoires pour prédire un diagnostic d'arthrite septique.⁷ .

L'examen de référence est l'aspiration de l'articulation.

Tests de laboratoire

• FBC. Celle-ci peut révéler un nombre élevé de globules blancs. Les marqueurs inflammatoires (ESR et CRP) sont généralement élevés en cas d'infection et peuvent être utiles pour suivre la réponse au traitement.

• Examen du liquide synovial:
  

  • Si le liquide synovial peut être aspiré, il doit être envoyé pour numération leucocytaire, coloration de Gram, microscopie polarisante pour exclure une arthropathie cristalline, et culture. Une leucocytose marquée peut être observée en cas d'infection mycobactérienne.

  • La culture est la seule méthode fiable d'évaluation d'une articulation potentiellement infectée, car la numération des globules blancs n'est pas diagnostique en soi.⁸ .

  • Le temps étant un facteur essentiel, le traitement ne doit pas être retardé en fonction des résultats de la culture, mais doit être basé sur les résultats de la coloration de Gram et de la microscopie polarisante. Une exception est faite lorsqu'il existe un risque important d'infection ailleurs qui pourrait conduire à une bactériémie (par exemple, pyélonéphrite ou pneumonie).

  • Le liquide doit toujours être envoyé pour culture, quel que soit le résultat du dépistage, car la coloration de Gram n'est sensible qu'à 60 % et une articulation endommagée par une arthropathie cristalline peut très bien présenter une infection coexistante. La culture est sensible à 80 % pour l'infection tuberculeuse.

  • Des colorations ou des cultures supplémentaires peuvent être nécessaires si elles sont cliniquement indiquées dans la liste des diagnostics différentiels. Le liquide peut être injecté directement dans des flacons d'hémoculture aérobie/anaérobie pour maximiser les chances de croissance des organismes.

• Culture de tissu synovial. Elle est surtout indiquée en cas de suspicion d'infection fongique ou mycobactérienne. La culture est sensible à 94 % pour l'infection tuberculeuse.

• Hémocultures. Au moins deux hémocultures doivent être réalisées pour exclure une bactériémie.

• Cultures pour l'infection gonococcique. Des prélèvements rectaux, cervicaux, urétraux et pharyngés doivent être effectués en cas de suspicion.

• PCR:
  

  • Il s'agit d'une méthode de détection de l'ADN bactérien qui a été utilisée avec un certain succès dans le diagnostic de l'arthrite réactive due à Yersinia spp, B. burgdorferi, Chlamydia spp, Neisseria gonorrhoeae et Ureaplasma spp.

  • L'inconvénient de ce test est qu'il ne permet pas de distinguer les organismes vivants des organismes morts et qu'il est susceptible d'être contaminé.

• Tests de dépistage de la maladie de Lyme. Voir l'article séparé sur la maladie de Lyme.

• Immunologie. Les tests sérologiques pour le diagnostic de divers troubles rhumatologiques et de vascularites doivent être organisés en fonction de la situation clinique.

Imagerie

• Radiographies simples:
  

  • Elles ont une valeur limitée et peuvent être normales dans les premiers jours de la maladie. Cependant, elles peuvent révéler une ostéomyélite sous-jacente ou une ostéomyélite périarticulaire de l'articulation elle-même.

  • On peut observer un déplacement du coussinet adipeux, un gonflement de la capsule et des tissus mous autour de l'articulation touchée et, dans certains cas, un élargissement de l'espace articulaire en raison d'un œdème et d'un épanchement localisés.

  • Dans les stades plus avancés, un rétrécissement diffus de l'espace articulaire dû à la destruction du cartilage peut être évident. Les radiographies simples peuvent également être utilisées pour identifier une arthrite septique mal traitée avec une destruction articulaire généralisée, une fusion articulaire et une perte osseuse sous-chondrale suivie d'une sclérose réactive ou d'une calcification du tissu périarticulaire.

  • Le dépôt linéaire de pyrophosphate de calcium peut parfois être détecté sur une radiographie simple et constitue un indice pour le diagnostic de pseudogoutte.

• L'échographie. Elle n'est pas aussi sensible que l'IRM ou la tomodensitométrie, mais il s'agit d'une méthode peu coûteuse et non invasive qui peut être utile pour mettre en évidence des anomalies intra- et extra-articulaires qui ne sont pas évidentes à la radiographie ordinaire. Elle peut également détecter des épanchements précoces et guider les procédures d'aspiration et de drainage des articulations.

• Le scanner et l'IRM. Ce sont les méthodes les plus sensibles pour diagnostiquer les abcès périarticulaires, les épanchements articulaires et l'ostéomyélite. Elles sont généralement réservées aux cas où le diagnostic est difficile et dans des situations cliniques spécifiques - par exemple, infection de l'articulation sacro-iliaque ou sternoclaviculaire, afin d'exclure une extension au médiastin ou au bassin.

• Scintigraphie aux radionucléides. Les scintigraphies au technétium ^99m Tc, au gallium ⁶⁷ Ga et à l'indium ¹¹¹ In sont utilisées pour localiser les zones d'inflammation et, bien qu'elles ne permettent pas de distinguer les infections des processus stériles, elles peuvent être utiles pour identifier l'arthrite septique dans des zones relativement séquestrées telles que les articulations de la hanche et de la sacro-iliaque.

Investigation de l'articulation prothétique^{9 10}

• Un indice de suspicion élevé doit être maintenu pour tout patient se plaignant de douleurs récurrentes dans une articulation prothétique. La fièvre et la leucocytose peuvent être absentes chez les patients âgés.

• Les radiographies simples peuvent révéler des sinus transcorticaux et une nouvelle croissance osseuse sous-périostée. L'arthrographie avec produit de contraste peut mettre en évidence un descellement de la prothèse, des épanchements synoviaux et des abcès.

• Le scanner et l'IRM peuvent également être utiles, de même que la scintigraphie. Cependant, aucune technique d'imagerie n'est sensible à 100 % et, en cas de suspicion, il convient de procéder à une aspiration articulaire ou à une biopsie chirurgicale.

• L'aspiration d'une prothèse articulaire n'est normalement effectuée que par un spécialiste en orthopédie.

Traitement et prise en charge de l'arthrite septique

La prise en charge consiste en un drainage chirurgical et un lavage de l'articulation, ainsi qu'en l'administration d'une forte dose d'antibiotiques par voie intraveineuse.¹¹

Thérapie antibiotique

• Le traitement doit être instauré de manière empirique avant que les résultats des cultures ne soient connus, car il est prouvé qu'un meilleur résultat fonctionnel est obtenu lorsqu'un antibiotique est administré le plus tôt possible.

• La coloration de Gram, le tableau clinique et les antécédents du patient doivent servir de guide. Dans 40 à 50 % des cas, la coloration de Gram ne révèle aucun micro-organisme. Dans ce cas, l'âge et l'activité sexuelle du patient deviennent des facteurs déterminants de la probabilité d'une infection gonococcique.

• L'antibiotique doit au moins couvrir S. aureus et Streptococcus spp. Un microbiologiste doit également être consulté, car le choix de la thérapie doit être basé sur les schémas de résistance dans les hôpitaux locaux et la communauté.

• Les antibiotiques sont d'abord administrés par voie intraveineuse (généralement pendant 2 à 3 semaines) avant d'être remplacés par des antibiotiques par voie orale (souvent pendant au moins 2 à 4 semaines supplémentaires).

• Les traitements antibiotiques recommandés sont les suivants¹²
  

  • Demander l'avis d'un spécialiste en cas de présence de prothèses.

  • Flucloxacilline pendant 4 à 6 semaines (plus longtemps si l'infection se complique) ; en cas d'allergie à la pénicilline, utiliser plutôt la clindamycine.

  • En cas de suspicion de S. aureus résistant à la méticilline (SARM), vancomycine (la teicoplanine peut également être utilisée) pendant 4 à 6 semaines (plus longtemps si l'infection se complique).

  • En cas de suspicion d'arthrite gonococcique ou d'infection à Gram négatif, le céfotaxime (la ceftriaxone peut également être utilisée). Traiter les infections à Gram négatif pendant 4 à 6 semaines (plus longtemps si l'infection se complique). Traiter l'infection gonococcique pendant deux semaines.

Le SARM devient un problème croissant, tout comme la résistance à la pénicilline dans les infections à streptocoques du groupe B. La pénicilline et la gentamicine ou les céphalosporines de génération ultérieure sont souvent utilisées. La pénicilline et la gentamicine, ou les céphalosporines de dernière génération, sont souvent utilisées. Le traitement est généralement administré par voie intraveineuse pendant 3 à 4 semaines, sauf en cas d'infection gonococcique, où l'on passe souvent aux antibiotiques oraux après deux semaines.

L'injection intra-articulaire d'antibiotiques ne présente aucun avantage. La plupart des antibiotiques ont une bonne pénétration dans les tissus osseux et articulaires, atteignant des concentrations supérieures aux concentrations minimales inhibitrices des agents pathogènes courants des infections osseuses et articulaires. Les quelques exceptions sont la pénicilline et le métronidazole, dont la pénétration dans l'os n'est pas optimale, et le métronidazole et la flucloxacilline, dont les profils sont médiocres en termes de pénétration dans l'espace articulaire.¹³ L'injection intra-articulaire peut provoquer une synovite chimique.

Autre thérapie médicale

Si l'arthrite septique ne répond pas à un traitement de cinq jours avec un antibiotique approprié (comme en témoignent une fièvre persistante, des cultures positives ou une purulence synoviale), l'approche thérapeutique doit être réévaluée. Le liquide synovial doit être réexaminé à la recherche de cristaux et une sérologie de la maladie de Lyme doit être organisée. Il convient d'envisager une biopsie synoviale (pour exclure une infection fongique ou mycobactérienne) et la possibilité d'une arthrite réactive nécessitant l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Les lésions chondrales sont l'une des principales séquelles de l'arthrite septique, même après un traitement rapide de l'articulation septique. On sait que les corticostéroïdes ont des effets bénéfiques sur le taux et l'étendue de la destruction du cartilage dans l'arthrite. Des recherches sur la septicémie dans d'autres sites ont suggéré que l'utilisation de corticostéroïdes améliorait les résultats malgré les risques théoriques. Cependant, on manque actuellement de données fiables concernant la sécurité et l'efficacité des corticostéroïdes dans l'arthrite septique.¹⁴

Drainage des articulations

• Une aspiration percutanée répétée peut être nécessaire si l'infection ne répond pas au traitement antibiotique.

• Les articulations difficiles d'accès (par exemple, la hanche, l'épaule et les articulations sacro-iliaques) peuvent nécessiter une aspiration à l'aiguille guidée par échographie ou une arthrotomie ouverte.

• Un drainage chirurgical peut être nécessaire dans toute articulation infectée qui ne répond pas au traitement médical.

Attelles

Le membre doit être attelé dans la position fonctionnelle (genoux en extension, coudes à 90°, poignets en extension neutre ou légère, hanches en suspension équilibrée en rotation neutre). Une fois l'arthrite septique maîtrisée, la mobilisation immédiate des articulations favorise la cicatrisation du cartilage articulaire et prévient les contractures.

Traitement des prothèses infectées par l'arthrite septique^{9 10}

Les articulations prothétiques les plus fréquemment infectées sont le coude, l'épaule et la cheville, suivis de la hanche et du genou. L'infection précoce (moins de 12 semaines après l'implantation) est généralement causée par des pathogènes cutanés tels que le staphylocoque à coagulase négative. Elle peut souvent être guérie médicalement, à condition qu'il n'y ait aucun signe d'atteinte des tissus mous périarticulaires ou d'instabilité de l'articulation.

Les infections d'arthrite septique tardives (plus d'un an après l'implantation) sont généralement causées par la propagation hématogène d'organismes communs tels que Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermis et S. aureus.

Les infections des prothèses articulaires sont souvent prises en charge par un traitement chirurgical d'irrigation et de débridement dans les infections aiguës, et par une arthroplastie de remplacement en un ou deux temps dans les infections chroniques.

Pronostic¹⁵

• Les taux de mortalité de l'arthrite bactérienne varient de 10 à 20 %, en fonction de la présence de comorbidités, telles que l'âge avancé, les maladies rénales ou cardiaques coexistantes et l'immunosuppression concomitante.

• Les facteurs associés au décès sont l'âge de 65 ans ou plus et l'infection de l'épaule, du coude ou de plusieurs sites.

• Une fois le traitement antimicrobien terminé, les patients atteints d'arthrite septique à S. aureus retrouvent 45 à 50 % de leur fonction articulaire initiale.

• Les adultes atteints d'arthrite septique à pneumocoques qui survivent à l'infection (le taux de mortalité est d'environ 20 %) retrouveront 95 % de leur fonction articulaire initiale après avoir suivi un traitement antimicrobien.

• La morbidité (amputation, arthrodèse, chirurgie prothétique, détérioration fonctionnelle grave) concerne un tiers des patients atteints d'arthrite bactérienne et touche généralement les patients plus âgés, ceux qui souffrent d'une maladie articulaire préexistante et ceux qui utilisent des matériaux synthétiques intra-articulaires.