Luxation de l'épaule

L'épaule est une articulation à rotule. Cependant, alors que la hanche a une cavité profonde, celle de l'épaule est plus superficielle. Cela donne à l'épaule une plus grande amplitude de mouvement que la hanche mais, en contrepartie, elle est plus instable.

L'articulation de l'épaule se situe entre la tête de l'humérus et la cavité glénoïde peu profonde de l'omoplate. La cavité glénoïde est approfondie par le labrum glénoïdien (un rebord fibrocartilagineux). La capsule articulaire entoure l'articulation de l'épaule. Les muscles de la coiffe des rotateurs qui entourent l'épaule sont très importants pour la protection de l'articulation et sa stabilité.

Luxation de l'épaule

• La luxation de l'épaule est généralement antérieure (95-98% des cas).¹ Cependant, une luxation postérieure peut parfois se produire.

• Des luxations inférieures, supérieures et intrathoraciques peuvent également se produire, mais elles sont rares et ne seront pas examinées plus avant.

• La luxation antérieure est presque toujours traumatique. Elle survient généralement lors d'une chute avec une combinaison d'abduction, d'extension et d'une force dirigée vers l'arrière sur le bras.² Une chute sur une main tendue est un mécanisme courant chez les personnes âgées. La tête humérale est poussée vers l'avant, hors de l'articulation gléno-humérale, déchirant la capsule de l'épaule et détachant le labrum de la glène. Une fracture de la tête humérale, du col ou du trochiter peut survenir en même temps.³

• La luxation postérieure est moins fréquente. Elle est généralement causée par des forces exercées sur l'épaule maintenue en rotation interne et en adduction. Elle peut résulter d'une crise d'épilepsie, d'une électrocution ou de la foudre.⁴ Une luxation postérieure inexpliquée doit faire penser à une convulsion. Elle peut occasionnellement survenir à la suite d'un coup direct lors d'un traumatisme, généralement associé à la pratique d'un sport.

Quelle est la fréquence de la luxation de l'épaule ? (Epidémiologie)⁵

• L'incidence de l'articulation gléno-humérale est de 24 pour 100 000 personnes par an.

• Cette luxation résulte de sports de contact, de chutes, d'accidents de vélo et d'autres traumatismes à fort impact.

• Une force combinée d'abduction, d'extension et de rotation externe sur l'épaule provoque une luxation antérieure de l'épaule, qui constitue environ 90 % des luxations.

• Les luxations postérieures peuvent également se produire à la suite d'une force dirigée vers l'arrière sur une épaule fléchie, ou à la suite d'un choc électrique ou d'une crise d'épilepsie.

• Les luxations inférieures (luxatio erecta) et supérieures sont moins fréquentes.

Symptômes de la luxation de l'épaule

Il y a généralement des antécédents de traumatisme avec une douleur à l'épaule et une incapacité à la bouger. Il peut s'agir de traumatismes multiples, comme dans le cas d'un accident de moto, et l'attention portée aux "voies aériennes, à la respiration et à la circulation" doit toujours être prioritaire.

Luxation antérieure¹

• Le patient souffrant d'une luxation antérieure tient le bras sur le côté du corps en rotation externe.

• L'épaule perd sa rondeur habituelle. Un bourrelet antérieur peut être observé chez les patients plus minces. La tête humérale est palpable en avant.

• L'abduction et la rotation interne sont contrariées.

• Vérifier le pouls radial pour détecter une éventuelle lésion vasculaire.

• Vérifier la sensation dans la zone de l'insigne régimentaire sur la face latérale de l'épaule, au-dessus du muscle deltoïde. Cela permet de vérifier la présence d'une lésion du nerf axillaire. La contraction du deltoïde lors d'une tentative d'abduction peut également être palpée.

• Évaluer la fonction du nerf radial : rechercher une faiblesse du pouce, du poignet et du coude lors de l'extension ainsi qu'une diminution de la sensibilité sur le dos de la main.

• La coiffe des rotateurs est souvent endommagée et doit être examinée après la réduction.

Luxation postérieure

• La luxation postérieure est beaucoup moins évidente à l'examen et peut facilement passer inaperçue.⁶ Les patients peuvent parfois présenter une luxation postérieure de longue date.

• Le patient se présente généralement avec le bras en adduction et en rotation interne.

• Un renflement postérieur peut être présent et la tête humérale peut être palpable sous l'acromion.⁷

• Les tentatives d'abduction et de rotation externe sont douloureuses.

• Le bras ne peut pas faire l'objet d'une rotation externe pour atteindre une position neutre.

• Il y a une incapacité à la supination.

• L'examen peut ressembler à une épaule gelée, surtout en cas de luxation chronique non réduite.

• Les lésions nerveuses et vasculaires ne sont pas fréquentes.⁷

Complications de la luxation antérieure^{1 5}

• La lésion du nerf axillaire est la plus fréquente des lésions nerveuses associées et il convient donc d'évaluer la sensibilité de la face latérale de l'épaule.

• Lésions du plexus brachial, du nerf radial et d'autres nerfs.⁸

• Lésion de l'artère axillaire (plus probable en cas de lésion du plexus brachial - rechercher un hématome axillaire, un membre froid et des pouls absents ou réduits).

• Fracture associée (30 % des cas) - par exemple, tête humérale, grosse tubérosité, clavicule, acromion.

• Luxation récurrente de l'épaule.

• L'arthrose gléno-humérale peut se développer après une luxation primaire ou récurrente de l'épaule ou une chirurgie d'instabilité :⁹

  • L'incidence est comprise entre 12 et 62 %, en fonction des différents facteurs de risque.

  • Le risque d'arthrose sévère de l'épaule à la suite d'une luxation est 10 à 20 fois supérieur à celui de la population moyenne.

  • Les facteurs de risque comprennent l'âge du patient au moment du premier épisode d'instabilité ou de la chirurgie d'instabilité, les lésions osseuses et les ruptures de la coiffe des rotateurs.

• Lésions anatomiques :
  

  • Lésion de Bankart : avulsion du labrum glénoïdien antéro-inférieur au niveau de son attachement au complexe ligamentaire gléno-huméral antéro-inférieur.¹⁰ Il y a rupture de la capsule articulaire et lésion du ligament gléno-huméral inférieur.

  • Lésion de Hill-Sachs : une fracture postéro-latérale de la tête humérale peut se produire lorsque la base molle de la tête humérale heurte la glène antérieure relativement dure. Elle se produit dans 35 à 40 % des luxations antérieures et jusqu'à 80 % des luxations récurrentes.

• Les lésions associées de la coiffe des rotateurs sont plus probables avec l'âge. L'évaluation de la fonction est très importante lorsque la douleur le permet. L'examen neurovasculaire est encore plus important chez les patients présentant une luxation inférieure rare, car le risque de lésions neurovasculaires et de la coiffe des rotateurs est encore plus élevé.

Enquêtes

Même si le diagnostic de luxation est cliniquement évident, l'épaule doit être radiographiée pour exclure une fracture associée. L'exception peut être une luxation récurrente avec un traumatisme minime.

Luxation antérieure

En cas de suspicion de luxation antérieure, les radiographies doivent comprendre un cliché antéropostérieur (AP) et un cliché axillaire ou transscapulaire en "Y". Les signes sont les suivants

• La tête humérale se trouve sous l'apophyse coracoïde sur la vue AP.

• La vue axillaire montre la tête de l'humérus (la balle de golf) en avant de la glène (le tee).

• La tête humérale est visible en avant du "Y" sur la vue transscapulaire en "Y" (avec la glène au centre du "Y").

Luxation postérieure

• En cas de suspicion de luxation postérieure, les radiographies doivent comprendre un cliché de face et un cliché de profil axillaire.

• La vue AP peut montrer la tête de l'humérus sous sa forme normale (comme une canne). Cependant, dans d'autres cas, elle peut ressembler à une ampoule électrique en raison de la rotation (signe de l'ampoule électrique).

• La vue transscapulaire en "Y" montre la tête de l'humérus en arrière de la jonction des membres du "Y".

• La vue axillaire montre la tête de l'humérus (la balle de golf) postérieure à la glène (le tee).

Comment traiter une épaule déboîtée ?¹¹

• Si la luxation est traitée immédiatement, la réduction peut être tentée sans analgésiques car les spasmes ne sont pas encore apparus. Les spasmes musculaires ont tendance à se produire peu après la luxation et rendent la réduction plus difficile.⁵

• En cas de luxations récurrentes, certains patients apprennent à réduire eux-mêmes leur épaule et le font avant de consulter un médecin.

• Une fracture luxation nécessitera probablement une intervention chirurgicale.

• En l'absence de fracture, une réduction fermée est généralement suffisante.

• De nombreuses techniques ont été décrites pour la réduction de l'épaule. La technique utilisée est souvent choisie en fonction de l'expérience ou de la préférence du clinicien.

• Une analgésie et une relaxation adéquates sont généralement essentielles. La sédation par un opiacé et une benzodiazépine peut être utilisée. Les services d'urgence doivent disposer de leurs propres protocoles.

• Le patient peut avoir besoin d'être pris en charge avant d'arriver à l'hôpital, ou avant la radiographie et la réduction.

Gestion des premiers secours¹²

Une luxation antérieure de l'épaule ne peut pas être immobilisée efficacement avec une simple écharpe, car le bras est bloqué dans un certain degré d'abduction et ne peut pas être placé confortablement contre la paroi thoracique.

• L'épaule et le bras doivent être mis en place dans la position d'abduction dans laquelle ils se trouvent.

• Un oreiller ou une couverture roulée peut être placé dans l'espace entre le bras et la paroi thoracique pour plus de confort et de soutien.

• Le coude doit être fléchi à 90° et un harnais doit être mis en place pour soutenir le bras.

• L'oreiller et le harnais peuvent être fixés ensemble sur la poitrine.

Méthodes de réduction

• Méthode hippocratique:
  

  • Le clinicien tient le bras affecté du patient par le poignet et applique une traction à un angle de 45°.

  • En même temps, ils exercent une contre-traction en plaçant un pied sur la paroi thoracique du patient ou en demandant à un assistant d'enrouler un drap autour du torse du patient.

• Méthode de rotation externe:¹³
  

  • Le patient est en position couchée sur le lit.

  • Le bras atteint est en adduction et en flexion à 90° au niveau du coude.

  • Le bras est ensuite soumis à une lente rotation externe.

  • L'épaule doit être réduite avant d'atteindre le plan coronal.

• La technique de Stimson:
  

  • Le patient est placé en position couchée sur le lit.

  • L'épaule touchée est soutenue et le bras est laissé en suspension sur le bord du lit.

  • Un poids est attaché au coude/poignet. Il est habituel de commencer par un poids d'environ 2 kg. Jusqu'à 10 kg peuvent être appliqués.

  • La gravité étire les muscles et une réduction se produit.

  • Une légère rotation interne/externe de l'humérus peut être appliquée.

  • Cette méthode peut prendre 15 à 20 minutes.

  • Certains éléments indiquent aujourd'hui que cette technique pourrait être légèrement moins efficace que la technique de réduction de Milch.¹⁴

• Méthode de Kocher:¹⁵
  

  • Cette méthode n'est pas fréquemment utilisée en raison de l'augmentation du taux de complications (risque de fracture du col de l'humérus ou de la diaphyse).¹⁶

  • Fléchir le bras au niveau du coude et le presser contre le corps.

  • Ensuite, faites pivoter le bras vers l'extérieur jusqu'à ce que vous sentiez une résistance.

  • Soulever la partie supérieure du bras en rotation externe dans le plan sagittal aussi loin que possible vers l'avant.

  • Enfin, tourner lentement le bras vers l'intérieur.

• Réduction immédiate:
  

  • Si le médecin est témoin d'une luxation antérieure de l'épaule, peut-être au cours d'une activité sportive, et s'il est convaincu qu'il n'y a pas de risque important de fracture, une réduction rapide peut être envisagée. Elle permet de soulager rapidement la douleur et nécessite moins de force.

  • Une analgésie locale peut être obtenue en injectant 20 ml de lidocaïne à 1 % dans l'articulation.

  • La manœuvre implique une légère abduction initiale et une dé-rotation interne du bras affecté. Cela peut se faire sans exercer une forte traction.

  • L'épaule est ensuite immobilisée dans une écharpe.

  • Une radiographie doit toujours être effectuée après la réduction afin d'exclure toute fracture associée.

• Réduction pour luxation postérieure:
  

  • La luxation postérieure ne peut généralement faire l'objet d'une réduction fermée que si le déplacement est minime et si elle est d'apparition récente.

  • Dans le cas contraire, une réduction chirurgicale est nécessaire, éventuellement accompagnée d'une arthroplastie.

Soins après réduction fermée

• Une observation est nécessaire si des agents sédatifs à action prolongée tels que le midazolam ont été utilisés.

• L'évaluation neurovasculaire doit être répétée.

• Une radiographie doit être réalisée après la réduction. Elle permet de confirmer que la réduction est adéquate, mais peut également révéler des lésions associées qui n'étaient pas évidentes auparavant.

• Après la réduction, l'épaule est généralement immobilisée pendant 3 à 4 semaines, bien qu'il soit prouvé que les personnes qui sont mobilisées plus tôt ne se portent pas plus mal.

• Une analgésie adéquate doit être administrée au patient pour qu'il puisse rentrer chez lui.

• Une physiothérapie est généralement mise en place.

Intervention chirurgicale

• Les luxations postérieures et antérieures peuvent nécessiter une intervention chirurgicale si une déchirure de la capsule empêche une réduction stable ou si les tissus mous interviennent pour l'empêcher.

• Réparation chirurgicale primaire : une étude Cochrane a soutenu cette solution pour les jeunes adultes ayant subi une luxation traumatique aiguë de l'épaule et qui continueront à pratiquer une activité physique exigeante - par exemple, le sport, l'armée. L'étude a montré que cette intervention améliorait la stabilité et la fonction de l'épaule.¹⁷

• La chirurgie doit être envisagée chez les jeunes athlètes souffrant d'une luxation de l'épaule en raison du taux de récidive relativement élevé.⁵

Luxation récurrente de l'épaule¹⁸

• La luxation de l'épaule est souvent associée à des lésions de la capsule articulaire, ce qui peut entraîner une instabilité et prédisposer à une luxation récurrente.

• Une étude a mis en évidence un risque de 39 % d'instabilité récurrente après une première luxation traumatique antérieure de l'épaule. Un risque accru d'instabilité récurrente a été signalé chez les personnes âgées de 40 ans et moins, chez les hommes et chez les personnes souffrant d'hyperlaxité. Une diminution du risque d'instabilité récurrente a été observée chez les personnes présentant une fracture du trochiter. Le taux d'instabilité récurrente diminue à mesure que le temps écoulé depuis la luxation initiale augmente. D'autres facteurs - tels qu'une lésion osseuse de Bankart, une paralysie nerveuse et la profession - ont influencé les taux d'instabilité récurrente.

• Une luxation unique chez un jeune pratiquant un sport de contact mérite donc d'être adressée à un chirurgien orthopédique pour évaluer la stabilité de l'articulation en vue d'une opération de stabilisation.

• Il existe plusieurs procédures de stabilisation, en fonction de la nature de la lésion.