Gaz du sang artériel - indications et interprétation

Qu'est-ce que les gaz du sang artériel permettent de vérifier ?

Les gaz du sang artériel (GSA) constituent un examen de routine important pour surveiller l'équilibre acido-basique des patients.¹ Ils peuvent aider à poser un diagnostic, indiquer la gravité d'une affection et aider à évaluer le traitement. Les gaz du sang artériel fournissent les informations suivantes :

• Oxygénation.

• L'adéquation de la ventilation.

• Niveaux acido-basiques.

Voir aussi l'article complet sur l'équilibre acido-basique.

pH du sang

Le pH sanguin doit être maintenu dans une plage normale étroite pour éviter la mort cellulaire. Cet objectif peut être atteint par des mécanismes tampons qui peuvent être de nature rénale ou respiratoire.¹

Les problèmes métaboliques nécessitent une compensation respiratoire qui se produit rapidement, par exemple en augmentant la ventilation pour évacuer le_CO2. En revanche, les problèmes respiratoires entraînant des anomalies acido-basiques nécessitent une compensation rénale. Celle-ci est lente et peut nécessiter la sécrétion d'ions ^H+ ou la réabsorption/nouvelle production d'ions ^HCO3-.²

Indications

• Insuffisance respiratoire - à l'état aigu et chronique.

• Toute maladie grave pouvant entraîner une acidose métabolique - par exemple :
  

  • Insuffisance cardiaque.

  • Insuffisance hépatique.

  • Insuffisance rénale.

  • États hyperglycémiques associés au diabète sucré.

  • Défaillance multiorganique.

  • Sepsis.

  • Brûlures.

  • Poisons/toxines.

• Patients ventilés.

• Études du sommeil.

• Patients gravement malades, quelle qu'en soit la cause, ce qui affecte le pronostic.

Procédure

• Le sang artériel peut être prélevé par ponction artérielle directe, le plus souvent au niveau du poignet (artère radiale). L'artère fémorale et l'artère brachiale sont des alternatives à l'artère radiale, toutes deux généralement utilisées dans les situations d'urgence. L'artère pédieuse dorsale et l'artère cubitale peuvent également être utilisées. Il est important d'assurer une bonne circulation collatérale (voir ci-dessous), car il existe un risque théorique d'occlusion du thrombus.

• Si plusieurs échantillons sont nécessaires, une canule artérielle à demeure peut être placée.

• Si le patient est sous oxygène, laissez-le titrer l'oxygène pendant 5 à 10 minutes (30 minutes s'il souffre d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)) avant de prélever un échantillon.

• Si l'artère radiale doit être utilisée, effectuer le test d'Allen pour confirmer la circulation sanguine collatérale dans la main.
  

  Test d'Allen

  • Surélevez la main et serrez le poing pendant environ 30 secondes.

  • Appliquez une pression sur les artères cubitale et radiale en les occluant toutes les deux (gardez la main surélevée).

  • Ouvrir la main qui sera blanchie.

  • Relâchez la pression sur l'artère cubitale et observez la perfusion de la main (cela prend moins de huit secondes).

  • En cas de retard, la ponction de l'artère radiale peut s'avérer dangereuse.

• Expliquez au patient que la procédure est douloureuse.

• L'anesthésie locale rend la procédure moins douloureuse.⁴ Elle doit être utilisée systématiquement, à moins que le court délai ne soit réellement important sur le plan clinique (par exemple, en cas d'urgence réelle).⁵

• Les seringues ABG sont généralement préemballées et héparinées. Certaines contiennent un vide et il n'est donc pas toujours nécessaire de tirer sur le piston. (Renseignez-vous auprès de votre service pour savoir quelle seringue il utilise).

• Le poignet est étendu - un coussin sous la main peut améliorer le confort.

• Palper l'artère et maintenir les doigts fermement sur la pulsation.

• Introduisez ensuite lentement l'aiguille à un angle de 45°, le biseau tourné vers le haut, en visant le point de pulsation maximale.

• Une fois l'artère touchée, essayez d'obtenir un échantillon d'au moins 1 ml.

• Une fois l'échantillon prélevé et l'aiguille retirée, exercez une pression ferme pendant au moins deux minutes (plus longtemps si le patient prend des antiplaquettaires ou des anticoagulants).

Comment interpréter les gaz du sang artériel

Les indices suivants doivent être examinés dans l'ordre suivant (voir le laboratoire local pour les plages de référence) :

• pH sanguin - un pH élevé indique une alcalose, un pH bas indique une acidose et un pH normal indique une anomalie normale, une anomalie mixte ou une anomalie compensée.

• Niveau de _PaCO2 - s'agit-il d'un problème respiratoire ? Si ce n'est pas le cas, examinez le taux de bicarbonate. Une _PaCO2 élevée associée à une acidose indique un problème respiratoire. Si la _PaCO2 est normale ou basse, cela indique une compensation.

• Bicarbonate - si le bicarbonate correspond au pH, cela suggère un problème métabolique primaire. Dans le cas contraire, cela indique des changements compensatoires.

• Rechercher toute compensation - par exemple, une _PaCO2 basse en cas d'acidose métabolique sévère.

• Trou anionique en cas d'acidose métabolique - voir ci-dessous sous "Autres informations utiles provenant des gaz du sang artériel".

• Niveau d'_O2 - y a-t-il une hypoxémie ?

Autres informations utiles provenant des gaz du sang artériel

Gradient d'oxygène alvéolaire-artériel - (A-a)_pO2; différence de pressions partielles d'oxygène entre le côté alvéolaire et le côté artériel.⁶ Il fournit une mesure de la diffusion de l'oxygène dans le sang à travers les alvéoles. Il est donc altéré en cas de maladie pulmonaire telle que la BPCO.⁷ Une _pO2 (A-a) élevée peut également indiquer la présence d'un shunt intrapulmonaire, c'est-à-dire un poumon perfusé mais non ventilé, par exemple en cas de pneumonie. Le tableau suivant fournit une liste de quelques-unes des causes de modification de la _pO2 (A-a) :

Lacune anionique - cette mesure est utile pour toute cause d'acidose métabolique. Dans le plasma, la somme des cations (sodium et potassium) est normalement supérieure à celle des anions (chlorure et bicarbonate) d'environ 14 mmol/L (plage normale : 10-18 mmol/L). C'est ce qu'on appelle le trou anionique. Dans certains troubles, les ions positifs ou négatifs peuvent augmenter, ce qui entraîne une modification du trou anionique. Le tableau suivant énumère les causes d'un trou anionique anormal :

Les causes d'une acidose métabolique à trou anionique élevé peuvent être rappelées à l'aide de la méthode mnémotechnique "MUDPILES" (méthanol, urémie, ACD, paraldéhyde, infection/ischémie/isoniazide, acidose lactique, éthylène glycol/éthanol, salicylates/ inanition).

Perturbations acido-basiques primaires

• Acidose respiratoire: pH bas, _PaCO2 élevé, bicarbonate normal ou élevé.
  Causes: faiblesse neuromusculaire, maladie pulmonaire intrinsèque - par exemple, BPCO.

• Alcalose respiratoire: pH élevé, _PaCO2 faible, bicarbonate normal ou élevé.
  Causes: toute cause d'hyperventilation - par exemple, anxiété, douleur.

• Acidose métabolique: pH bas, _PaCO2 normale ou basse, bicarbonate bas.
  Causes: voir le tableau des lacunes anioniques ci-dessus.

• Alcalose métabolique: pH élevé, _PaCO2 normal, bicarbonate élevé.
  Causes: vomissements, brûlures, ingestion de bases.

Troubles mixtes