Tumeurs cérébrales chez l'enfant

Les tumeurs cérébrales sont le siège le plus fréquent des tumeurs solides chez l'enfant. Un petit pic d'incidence des tumeurs cérébrales dans la petite enfance diminue jusqu'à un minimum à l'adolescence. La plupart des tumeurs cérébrales de l'enfant (70 à 80 %) sont infratentorielles (tumeurs gliales, médulloblastome) ou situées sur la ligne médiane (tumeurs germinales, craniopharyngiome). Les tumeurs gliales de l'enfant sont plus souvent de bas grade.¹

Les tumeurs cérébrales ont généralement une meilleure issue chez les enfants que chez les adultes, mais les enfants atteints de tumeurs cérébrales se sentent souvent mal pendant des mois avant le diagnostic et une période prolongée entre l'apparition des symptômes et le diagnostic est associée à une morbidité accrue.²

Quelle est la fréquence des tumeurs cérébrales chez les enfants ? (Epidémiologie)³

• Les tumeurs cérébrales représentent un quart de tous les cancers de l'enfant et touchent chaque année au Royaume-Uni 1 enfant de moins de 16 ans sur 2400. Plus d'enfants meurent de tumeurs cérébrales que de tout autre cancer.⁴

• Le sous-groupe le plus important est celui des astrocytomes. Les astrocytomes sont diagnostiqués pendant l'enfance. La plupart des astrocytomes sont diagnostiqués comme étant de "bas grade".

• Le deuxième sous-groupe le plus fréquent est celui des tumeurs embryonnaires intracrâniennes et intraspinales (19 % de toutes les tumeurs du cerveau et du SNC chez l'enfant). La plupart de ces tumeurs sont des tumeurs neuroectodermiques primitives (PNET) et environ 73 % sont des médulloblastomes. Les TNEP sont plus fréquentes chez les jeunes enfants.

• Environ 10 % des tumeurs du cerveau et du SNC chez l'enfant sont des épendymomes et des tumeurs du plexus choroïde. L'incidence est la plus élevée chez les enfants d'un an.

Causes des tumeurs cérébrales chez l'enfant (étiologie)

• La cause sous-jacente des tumeurs cérébrales est inconnue. Cependant, certaines tumeurs sont plus fréquentes avec certaines maladies - par exemple, les astrocytomes sont plus fréquents dans la neurofibromatose et les hémangioblastomes sont plus fréquents chez les patients atteints de la maladie de von Hippel-Lindau.

• Cela suggère un lien génétique et des mutations dans plusieurs gènes ont été proposées, notamment le gène du rétinoblastome (RB1), les gènes de la neurofibromatose (NF1 et NF2) et le gène de la sclérose tubéreuse (TSC1), qui jouent le rôle de gènes suppresseurs de tumeurs.⁵ Cependant, la plupart des cas de tumeurs cérébrales sont sporadiques.

• Une irradiation crânienne antérieure augmente également le risque de tumeurs cérébrales (leucémie méningée, par exemple).⁶

Classification⁷

Il existe plus de 100 sous-types histologiques différents de tumeurs cérébrales :

• Gliomes (les gliomes sont classés en fonction de leur croissance lente (bas grade) ou rapide (haut grade) ; le grade 1 est le type de gliome à croissance lente et le grade 4 est le type de gliome à croissance rapide) :
  

  • Tumeur astrocytaire : astrocytome de bas grade, astrocytome anaplasique, glioblastome multiforme.

  • Oligodendrogliome : bénin ou anaplasique.

  • Ependymome : bénin ou anaplasique.

  • Gliome mixte : astrocytome et oligodendrogliome.

  • Gangliogliome : bénin ou anaplasique.

  • Tumeur du plexus choroïde : papillome ou carcinome.

• PNET : tumeurs neuroectodermiques primitives supratentorielles, médulloblastome, pinéoblastome.

• Congénitale : tératome, craniopharyngiome.

• Tumeurs de la pinéale : germinome, tumeur du sinus endodermique, carcinome à cellules embryonnaires, choriocarcinome, pinéocytome ou pinéoblastome.

• Tumeurs très rares : lymphome primaire du SNC.

• Tumeurs bénignes (plus fréquentes chez les adultes) : méningiome, neurinome acoustique, tumeur de l'hypophyse.

Localisation et fréquence des tumeurs cérébrales chez l'enfant

• Hémisphère : gliome.

• Ligne médiane : gliomes chiasmatiques, craniopharyngiomes, tumeurs de la région pinéale.

• Fosse postérieure : gliomes du tronc cérébral, médulloblastomes, épendymomes, astrocytomes cérébelleux.

Symptômes des tumeurs cérébrales chez l'enfant (présentation)^{8 9}

• Tumeurs intracrâniennes :
  

  • Maux de tête, nausées et vomissements, anomalies de la démarche et de la coordination, et œdème papillaire.

  • Les maux de tête sont généralement récurrents, fréquents et s'aggravent progressivement.¹⁰

  • Les maux de tête peuvent s'aggraver au réveil, ce qui indique une élévation de la pression intracrânienne. Les maux de tête sont plus fréquents en cas de lésions infratentorielles.

• Enfants âgés de moins de 4 ans atteints de tumeurs intracrâniennes :
  

  • Macrocéphalie, nausées et vomissements, irritabilité et léthargie.

  • Les enfants de moins de 2 ans ont tendance à avoir une présentation non spécifique avec des vomissements, de la léthargie, un retard de croissance et de l'irritabilité. Ils peuvent développer une macrocéphalie, une hyperréflexie et des paralysies des nerfs crâniens.

• Enfants atteints d'une tumeur intracrânienne et d'une neurofibromatose :
  

  • Diminution de l'acuité visuelle, exophtalmie et atrophie optique.

• Tumeurs de la fosse postérieure :
  

  • Nausées et vomissements, maux de tête, démarche et coordination anormales, œdème papillaire.

  • Les tumeurs infratentorielles se présentent sous la forme d'un blocage du flux de LCR, entraînant une hydrocéphalie. Les signes et symptômes les plus courants sont les maux de tête matinaux, les vomissements (qui peuvent être le seul symptôme d'un épendymome), une démarche ataxique avec instabilité, une vision double et un œdème papillaire.

  • Les tumeurs du tronc cérébral peuvent également se manifester par des paralysies des muscles faciaux ou oculaires et une hémiparésie.

• Tumeurs supratentorielles :
  

  • Symptômes et signes non précisés d'élévation de la pression intracrânienne, de crises d'épilepsie et d'œdème papillaire.

• Tumeurs cérébrales centrales :
  

  • Maux de tête, mouvements oculaires anormaux, strabisme, nausées et vomissements.

• Tumeurs du tronc cérébral :
  

  • Démarche et coordination anormales, paralysies des nerfs crâniens, signes pyramidaux, céphalées et strabisme.

• Autres caractéristiques neurologiques liées à la localisation de la tumeur (par exemple, les tumeurs du lobe frontal sont associées à un changement de personnalité et les tumeurs du lobe occipital à des déficits visuels). Autres symptômes liés au type ou à la localisation de la tumeur cérébrale :
  

  • Tumeurs chiasmatiques - troubles du champ visuel et hydrocéphalie.

  • Crâniopharyngiomes - petite taille, troubles du champ visuel, anomalies hormonales et hydrocéphalie.

  • Tumeurs de la pinéale - troubles du regard vers le haut, troubles de l'accommodation et hydrocéphalie.

  • Tumeurs infratentorielles : elles peuvent se caractériser par des crises d'épilepsie, des troubles visuels, des maux de tête, une paralysie musculaire, des troubles respiratoires, une augmentation de la pression intracrânienne, une mauvaise coordination et une perte de chaleur...

• Parmi les autres caractéristiques, citons la perte de poids, le retard de croissance et la puberté précoce. Les symptômes d'élévation de la pression intracrânienne étaient absents chez plus de la moitié des enfants atteints de tumeurs cérébrales.

Diagnostic des tumeurs cérébrales chez l'enfant (investigations)

• IRM et CT :

  • L'IRM est la modalité d'imagerie préférée, car elle fournit de meilleures images et n'implique pas de radiations.⁸

  • Cependant, comparé au scanner, il prend plus de temps et l'enfant peut avoir besoin d'un sédatif, car il doit rester immobile pendant toute la durée de la procédure.

  • En général, un produit de contraste est également administré pour détecter les zones endommagées par la barrière hémato-encéphalique et mettre en évidence l'étendue de l'œdème autour de la tumeur.

  • L'IRM fournira des informations détaillées sur la taille, la localisation et l'étendue de la tumeur, l'œdème environnant et la présence d'une hydrocéphalie.

• Biopsie - souvent une biopsie d'excision.

• Les autres examens dépendent de la présentation individuelle, mais peuvent inclure des tests auditifs et des tests de la fonction hypophysaire.

• L'analyse du LCR peut révéler des taux accrus de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et d'alpha-fœtoprotéine (AFP) dans les tumeurs de la pinéale et des polyamines sériées élevées dans les cas de récidive de médulloblastome avant qu'une récidive radiologique ne soit détectable. Cependant, la ponction lombaire et l'évaluation du LCR n'apportent généralement pas grand-chose au diagnostic des tumeurs cérébrales de l'enfant.

Prise en charge des tumeurs cérébrales chez l'enfant

Le traitement sera déterminé par le type et la localisation de la tumeur ainsi que par l'âge de l'enfant. Le traitement peut comprendre la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie.⁸

La prise en charge comprend également le traitement des complications (pression intracrânienne élevée, hydrocéphalie, crises d'épilepsie, déficiences en hormones hypophysaires), le soutien à l'enfant et à sa famille et la prise en charge des difficultés psychologiques et éducatives qui y sont associées.

Résection chirurgicale

• La résection chirurgicale est très importante et des données récentes suggèrent qu'une résection totale complète, en particulier des gliomes, devrait toujours être l'objectif et qu'elle est associée à une meilleure survie chez les enfants.¹²

• Cependant, la résection complète de la tumeur n'est souvent pas possible car les marges de la plupart des tumeurs sont indistinctes. Cela signifie qu'au cours de la résection chirurgicale, il est difficile de déterminer si l'on a réséqué un tissu anormal ou normal. La résection permet également de réaliser une biopsie qui, dans certains types de tumeurs cérébrales, modifie le traitement.

• Une biopsie peut être effectuée au préalable et, en général, une biopsie ouverte directe est préférée au moment de l'intervention chirurgicale, bien que, pour les lésions des ganglions de la base et du tronc cérébral, des biopsies stéréotaxiques soient effectuées.

• L'hydrocéphalie est fréquente en postopératoire et c'est pourquoi, au moment de l'opération, un drain ventriculaire externe ou une dérivation ventriculo-péritonéale est mis en place, qui sera retiré quelques jours plus tard, une fois que le LCR aura disparu.

• Les très jeunes enfants (moins de 2 ans) doivent subir une résection radicale, la radiothérapie étant retardée jusqu'à ce qu'ils soient plus âgés, car elle endommagerait les tissus normaux locaux qui sont encore en cours de développement. La radiothérapie est généralement suivie d'une chimiothérapie.

Radiothérapie

• Le traitement est effectué à faible dose et dans des zones très localisées afin d'éviter d'endommager les tissus cérébraux normaux environnants. Différentes techniques peuvent être utilisées, par exemple le couteau gamma (utilisé pour les lésions à croissance lente) et les graines interstitielles qui sont implantées pendant l'intervention chirurgicale.

Chimiothérapie

• Plusieurs régimes de chimiothérapie sont utilisés, en fonction du sous-type histologique et du stade de la tumeur cérébrale.

Suivi après le traitement

Les enfants font l'objet d'examens réguliers par IRM. La fréquence et la durée du suivi dépendent de multiples facteurs, notamment du sous-type histologique et du succès du traitement initial.

Complications des tumeurs cérébrales chez l'enfant

• Déclin intellectuel - une étude récente portant sur 120 jeunes patients atteints de tumeurs cérébrales primaires a montré un déclin de la capacité d'attention soutenue et des temps de réaction. Ce phénomène semble dû à de multiples facteurs, dont les effets locaux de la tumeur, la chirurgie et la radiothérapie. Plus récemment, des conseils sur la détection et le suivi du déclin cognitif ont été proposés.¹³

• Le déficit en hormone de croissance est fréquent (le déficit en hormone thyroïdienne l'est moins).

• Un handicap neurologique peut survenir et être permanent.

• Risque accru d'une deuxième tumeur cérébrale 10 à 20 ans plus tard en raison de l'irradiation (par exemple, développement d'un méningiome ou d'un sarcome) - le risque est plus élevé si le cerveau est irradié à un très jeune âge.^{14 15}

• Diminution de la densité minérale osseuse d'origine multifactorielle.¹⁶

• Les cavernomes présentant des lésions hémorragiques sont de plus en plus souvent associés à une irradiation du SNC.¹⁷

Pronostic³

Un diagnostic précoce des tumeurs cérébrales chez les enfants et les jeunes adultes améliore les résultats à long terme.⁸

Un rapport britannique publié en 2019 indique que le taux de survie à 5 ans des tumeurs du SNC est plus faible chez les enfants (74 %) que chez les adolescents et les jeunes adultes (78 %).

• L'écart de survie en faveur des adolescents et des jeunes adultes était plus important pour l'épendymome (enfants 71%, adolescents et jeunes adultes 88%), le médulloblastome (enfants 65%, adolescents et jeunes adultes 75%) et pour les gliomes mixtes et non spécifiés (enfants 44%, adolescents et jeunes adultes 64%).

• La survie dépasse 90 % chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes pour l'astrocytome pilocytique, le craniopharyngiome et les tumeurs gliales neuronales et mixtes.

• Pour les astrocytomes autres que l'astrocytome pilocytique, la survie des enfants était plus élevée (66%) que celle des adolescents et des jeunes adultes (50%).

Le spectre des tumeurs du SNC diffère entre les jeunes enfants, les enfants plus âgés, les adolescents et les jeunes adultes, et une simple comparaison de la survie entre les tumeurs du SNC chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes ne tient pas compte de nombreux détails pertinents. Même au sein d'un seul type de tumeur, il peut y avoir des différences morphologiques et biologiques marquées avec l'âge.