Immunodéficience

Les syndromes d'immunodéficience sont classés en syndromes primaires et secondaires/acquis.

Syndromes d'immunodéficience primaire

• Il s'agit le plus souvent de maladies héréditaires monogéniques qui se manifestent dans la petite enfance ou l'enfance, à l'exception du déficit immunitaire commun variable qui survient généralement chez l'adulte.¹

• Des mutations/délétions de gènes régissant la différenciation des cellules souches ont été identifiées et plus de 250 troubles ont été identifiés génétiquement, de nouveaux troubles étant continuellement décrits.^{2 3}

• Autrefois considérées comme rares, les immunodéficiences primaires symptomatiques sont aujourd'hui estimées entre 1/500 et 1/500 000 dans la population générale aux États-Unis et en Europe.⁴

• L'âge de la présentation est très variable.⁵ 70 % des cas surviennent chez les hommes en raison de l'hérédité liée au chromosome X dans de nombreux syndromes.⁶

• Les anomalies des lymphocytes B représentent 50 % des déficits immunitaires primaires.

• Les déficiences des cellules T représentent 30 %, les déficiences phagocytaires 18 % et les déficiences du complément 2 %. Les connaissances sur la fonction et la diversité des cellules B dans la santé et la maladie sont désormais assez détaillées, mais il reste encore beaucoup à apprendre.⁷

Les maladies sont parfois classées en fonction du composant défectueux (cellules T, cellules B, cellules phagocytaires ou complément) ou en fonction de syndromes cliniques individuels. Le comité d'experts de l'Union internationale des sociétés d'immunologie pour l'immunodéficience primaire a identifié les principales catégories suivantes :

• Déficiences immunitaires combinées.

• Déficiences immunitaires combinées avec caractéristiques associées ou syndromiques.

• Principalement des déficits en anticorps.

• Défauts de compléments.

• Défauts congénitaux du nombre de phagocytes, de leur fonction ou des deux.

• Défauts dans l'immunité innée.

• Troubles auto-inflammatoires.

• Phénocopies d'immunodéficiences primaires (se présentant comme des troubles héréditaires mais résultant de mécanismes acquis).

Une étude a révélé que les quatre déficits immunitaires primaires les plus courants observés en pédiatrie (en dehors de l'hypogammaglobulinémie physiologique du nourrisson) étaient l'hypogammaglobulinémie transitoire du nourrisson (THI), le déficit en sous-classes d'IgG, le déficit partiel en anticorps avec altération de la réactivité aux polysaccharides (IPR) et le déficit sélectif en IgA (IgAD).¹

• Syndromes de déficience en anticorps : il s'agit d'un groupe d'affections caractérisées par une incapacité à produire des anticorps en quantité ou en qualité suffisantes :
  

  • Déficit immunitaire commun variable : il s'agit d'un syndrome hétérogène caractérisé par divers degrés d'hypogammaglobulinémie, généralement associé à une auto-immunité.⁸ Pour plus de détails, voir l'article sur le déficit immunitaire variable commun.

  • Thymome et hypogammaglobulinémie : ils se caractérisent par un faible nombre de lymphocytes B et un type de lymphocytes T particulier.⁹

  • Liée à l'X (agammoglobulinémie de Bruton) : l'agammaglobulinémie est une immunodéficience liée à l'X dans laquelle il y a un défaut de production de cellules lymphocytaires B matures. Le défaut de cette maladie est une anomalie de l'enzyme de la tyrosine kinase de Bruton, un régulateur clé du développement des lymphocytes B.¹⁰ De nouveaux défauts génétiques ont été découverts.¹¹

  • L'IgAD sélective est présente chez environ 1/400 personnes.⁸ Il y a un déficit sélectif sévère ou une absence totale d'IgA dans le sérum et les sécrétions corporelles.

• L'immunité à médiation cellulaire peut être sujette à un certain nombre de défauts génétiques affectant la fonction des cellules T :¹²
  

  • Aplasie thymique (syndrome de DiGeorge) : il existe des anomalies génétiques du thymus et souvent des glandes parathyroïdes et du cœur, associées à un dysfonctionnement des lymphocytes T et à un déficit immunitaire important.¹³

  • Déficit immunitaire combiné sévère : il s'agit en fait d'un groupe de maladies congénitales rares caractérisées par un déficit immunitaire sévère et généralement mortel. Cette maladie a attiré l'attention des médias dans le passé et a été connue sous le nom de "maladie du petit garçon".¹⁴

  • Syndromes héréditaires associés à l'immunodéficience : un large éventail d'affections immunodéficientes héréditaires a été identifié, dont beaucoup impliquent un seul gène.¹⁵

Immunodéficiences secondaires

Les causes possibles sont nombreuses et il est donc difficile d'obtenir des données épidémiologiques exactes. On sait que les épidémies actuelles de sida et de tuberculose ont entraîné une augmentation globale de la maladie.

L'immunodéficience secondaire est fréquente chez les personnes hospitalisées pour un problème de santé :

• Maladie lymphoréticulaire - par exemple, lymphome.

• Les médicaments - en particulier les médicaments cytotoxiques et les immunosuppresseurs.

• Virus - par exemple, le VIH.

• La malnutrition est la cause la plus fréquente dans le monde.

• Troubles métaboliques - par exemple, maladie rénale nécessitant une dialyse péritonéale.

• Traumatisme ou intervention chirurgicale majeure.

• Perte de protéines - par exemple, en raison d'un syndrome néphrotique.

Symptômes d'immunodéficience

La caractéristique la plus courante est la fréquence des infections. Les infections respiratoires récurrentes sont fréquentes, mais elles ne sont en aucun cas pathognomoniques, car tous les médecins généralistes connaissent l'"enfant malade" qui semble contracter fréquemment des infections auprès de ses frères et sœurs.

• Le développement d'une infection bactérienne sévère, persistante et récurrente est un meilleur indicateur. Un scénario courant est celui d'épisodes répétés de maux de gorge ou d'infections des voies respiratoires supérieures qui conduisent à la sinusite, à l'otite moyenne chronique et à la bronchite. Une autre caractéristique est la facilité avec laquelle les complications se développent. Par exemple, une bronchite évolue vers une pneumonie, une bronchectasie et une insuffisance respiratoire.¹⁶

• Les infections opportunistes sont fréquentes, comme Pneumocystis jirovecii ou le cytomégalovirus, en particulier chez les patients souffrant d'un déficit en lymphocytes T. Les infections de la peau et des muqueuses sont fréquentes, notamment le muguet résistant, les ulcères buccaux et la parodontite. La conjonctivite, la pyodermite, les verrues graves, l'alopécie, l'eczéma et la télangiectasie sont également des caractéristiques importantes.

• Les symptômes gastro-intestinaux les plus courants sont la diarrhée, la malabsorption et le retard de croissance ou l'amaigrissement. La diarrhée n'est généralement pas infectieuse, bien qu'une série d'organismes, dont le rotavirus, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp. et le cytomégalovirus, puissent être impliqués.

• Plus rarement, des anomalies hématologiques telles que l'anémie hémolytique auto-immune, la leucopénie ou la thrombocytopénie peuvent survenir.

• Des problèmes neurologiques (tels que des crises d'épilepsie et des encéphalites) et des affections auto-immunes (telles que des vascularites et des arthrites) sont également parfois observés. L'incidence du carcinome gastrique et des maladies hépatiques est également plus élevée.

• Paradoxalement, les maladies auto-immunes peuvent être associées à des immunodéficiences primaires.¹⁷

L'histoire

• Vérifier les antécédents familiaux. Il peut y avoir une tendance familiale à la mort précoce, à une maladie similaire, à l'auto-immunité, à l'allergie, à une tumeur maligne précoce ou à des mariages mixtes.

• Vérifier les facteurs de risque - diabète, médicaments, consommation de drogues illicites et antécédents sexuels.

• Des antécédents de réactions indésirables aux vaccins ou de complications d'infections virales peuvent être significatifs.

• Il convient de s'enquérir de la fréquence des prescriptions antérieures d'antibiotiques et de tout antécédent de chirurgie pertinente - par exemple, splénectomie, amygdalectomie, adénoïdectomie.

• Des antécédents de radiothérapie du thymus ou du nasopharynx peuvent également orienter le diagnostic.

Examen

• Les patients atteints d'immunodéficience ont souvent l'air malade lorsqu'ils se présentent, avec une peau pâle, un malaise général, une cachexie et un abdomen distendu. Diverses manifestations cutanées peuvent être apparentes, telles que des éruptions, des vésicules, une pyodermite, un eczéma et une télangectasie.

• Les yeux peuvent être enflammés et infectés.

• Des signes de maladie chronique de la sphère ORL, tels que des tympans cicatrisés, des narines incrustées et des écoulements postnasaux, peuvent être évidents.

• Il peut y avoir une toux chronique avec des crépitations dans les deux poumons.

• Une hépatomégalie et une splénomégalie peuvent être détectées dans l'abdomen.

• Chez les nourrissons, la formation de croûtes autour de l'anus peut être le signe d'une diarrhée chronique. Un retard dans le développement ou une ataxie peuvent être évidents.

Enquête

Des tests spécialisés sont souvent nécessaires pour élucider le diagnostic exact, mais des tests de dépistage peuvent être effectués dans le cadre des soins primaires. Ces tests devraient comprendre

• NFS, taux d'IgG, d'IgM et d'IgA et tests pour confirmer la présence et le type d'une éventuelle infection. Une revue systématique a préconisé un dépistage chez les patients souffrant d'infections récurrentes, quel que soit leur âge.¹⁸

• Une élévation de l'ESR ou de la CRP peut indiquer une infection chronique, tandis que la CXR et la radiographie des sinus peuvent confirmer l'origine de l'infection.

• Des prélèvements microbiologiques appropriés doivent être effectués, en fonction du tableau clinique.

• Les enquêtes plus poussées comprennent :¹⁹

  • Tests de la réponse lymphocytaire.

  • Réponse des anticorps à l'immunisation contre la diphtérie, le tétanos et les polysaccharides pneumococciques.

  • Essai de phagocytose et quantification des composants individuels du complément.

  • Cytométrie en flux.

Traitement de l'immunodéficience

• Les mesures générales consistent à s'assurer que les patients ont un mode de vie sain et sont protégés autant que possible contre les infections. Cela inclut des contrôles dentaires réguliers et leur propre logement.²⁰ Il peut y avoir un élément d'isolement social et il peut être nécessaire de traiter les problèmes psychologiques.

• En cas de réponse anticorps, il convient d'administrer le régime standard de vaccins tués. Les vaccins vivants sont contre-indiqués en cas de déficit en lymphocytes T.

• Les infections bactériennes et fongiques doivent être reconnues et traitées rapidement. Des prélèvements doivent être effectués avant le traitement afin que les échecs des traitements empiriques puissent être corrigés rapidement. Une antibiothérapie prophylactique continue peut s'avérer appropriée dans certaines circonstances. Les infections thoraciques peuvent nécessiter une physiothérapie et des exercices pulmonaires.

• Les thérapies antivirales telles que l'amantidine et la ramantadine peuvent sauver des vies dans la gestion des infections virales.

• Le remplacement des immunoglobulines par voie intraveineuse ou sous-cutanée est le traitement de première intention pour la plupart des déficits en immunoglobulines.⁵ La thérapie sous-cutanée est préférée par de nombreux patients parce qu'elle est plus pratique et qu'ils peuvent être plus indépendants.²¹ Le remplacement des immunoglobulines est contre-indiqué en cas de déficit sélectif en IgAD, car il peut provoquer de graves réactions anaphylactiques. Heureusement, l'IgAD sélective est une maladie relativement bénigne qui répond généralement aux mesures générales de soutien et au traitement approprié des infections.

• Le meilleur traitement des déficits en lymphocytes T est la greffe de moelle osseuse, si un donneur peut être trouvé.

• D'autres options thérapeutiques, dont certaines sont encore en phase expérimentale, sont disponibles :

  • Cytokines.²²

  • Transplantations thymiques.²³

  • Thérapie génique.²⁴

  • Transplantation de cellules souches.²⁵

Pronostic (immunodéficience primaire)

La plupart des immunodéficiences primaires sont génétiques et durent toute la vie. Certaines maladies, comme l'IgAD sélective, ont un bon pronostic. De nombreux patients ont une durée de vie normale, surtout si la maladie est diagnostiquée tôt et si les infections sont traitées régulièrement.¹⁸ Le pronostic d'autres maladies, comme le déficit immunitaire combiné sévère, est moins optimiste. De nombreux patients souffrent d'une maladie chronique et nécessitent un traitement intensif.

Pronostic (immunodéficience secondaire)

Cela dépend de la cause sous-jacente. De nombreuses affections secondaires à une maladie aiguë disparaissent lorsque la pathologie sous-jacente est traitée.

Prévention (primaire)

La prévention de l'immunodéficience primaire dépend de l'identification et du conseil génétique des porteurs probables dans les familles ayant des antécédents positifs. La détermination du sexe permet d'exclure les troubles liés au chromosome X.

Les registres nationaux du Royaume-Uni et d'autres pays continuent de fournir des informations qui servent à alimenter la recherche.¹⁵