Conseil génétique - un guide pour les médecins généralistes

Qu'est-ce que le conseil génétique ?

Le conseil génétique n'est pas un "conseil" au sens psychologique du terme. Le conseil génétique n'est pas directif et vise à expliquer les faits aussi clairement que possible, à donner à la personne ou à la famille des informations précises sur les possibilités qui s'offrent à elle, d'une manière qu'elle peut comprendre, et à l'aider à se faire sa propre opinion.

Le conseil génétique devrait être considéré comme faisant partie intégrante du processus de test génétique et devrait être proposé et fortement recommandé dans la plupart des situations de test génétique. Si une personne insiste pour subir un test sans conseil génétique, les faits médicaux et les conséquences possibles devraient être discutés par le clinicien qui demande le test.

Il est désormais possible de séquencer l'ensemble du génome d'un individu. Ce type de test pourrait fournir une grande quantité d'informations sur une série de susceptibilités aux maladies pour les individus, plutôt que l'utilisation ciblée des tests génétiques actuels.¹ La médecine génomique est une priorité stratégique pour de nombreux systèmes de soins de santé et les entretiens thérapeutiques avec des données génomiques pourraient être plus fréquents à l'avenir pour les médecins généralistes.² Le NHS introduit le séquençage du génome entier par l'intermédiaire du NHS Genomic Medicine Service (service de médecine génomique du NHS).³

Types de tests génétiques

• Test de diagnostic: test génétique effectué sur une personne symptomatique pour confirmer ou exclure une maladie génétique.

• Test prédictif: test génétique chez un parent sain à haut risque pour une maladie monogénique spécifique à apparition tardive.

• Test de susceptibilité (profilage du risque): test génétique portant sur un ou plusieurs marqueurs génétiques et visant à détecter un risque accru ou réduit d'une affection multifactorielle chez un individu en bonne santé.

• Tests pharmacogénétiques: tests de susceptibilité génétique aux effets indésirables des médicaments ou à l'efficacité d'un traitement médicamenteux chez un individu présentant un génotype donné.

• Test de porteur: test génétique qui détecte une mutation génétique dont les conséquences sur la santé de l'individu sont généralement limitées, voire inexistantes.⁴

• Test prénatal: test génétique effectué au cours d'une grossesse, lorsqu'il existe un risque accru d'une certaine affection chez le fœtus.⁵

• Diagnostic génétique préimplantatoire: test de la présence d'une mutation, d'un haplotype lié ou d'un changement chromosomique dans une ou deux cellules d'un embryon d'une famille présentant un risque connu de trouble mendélien ou chromosomique, afin de sélectionner les embryons non affectés qui seront implantés.

• Dépistage génétique: test dont la cible n'est pas un individu ou une famille à haut risque, mais qui est systématiquement proposé à la population générale ou à un groupe spécifique (par exemple, les nouveau-nés, les jeunes adultes, un groupe ethnique).

Lignes directrices pour le conseil génétique

• Le conseil génétique doit être fourni ou supervisé par un professionnel de la santé dûment formé au conseil génétique.

• Les professionnels de santé non généticiens ont la responsabilité de reconnaître leurs capacités et leurs limites en ce qui concerne la prestation de services génétiques.

• Les professionnels de la santé ne doivent pas accepter de faire un test sans conseil avant le test dans des circonstances où cela irait à l'encontre de leur jugement professionnel.

• Les tests prédictifs de futures maladies graves sans possibilité de traitement ou de prévention ne devraient pas être effectués sans conseil génétique avant et après le test, sans évaluation psychosociale et sans suivi.

• Avant de procéder à un test, il faut obtenir un consentement libre et éclairé.

• Dans les situations où il est envisagé de tester des enfants ou d'autres personnes qui ne sont pas en mesure de donner leur consentement éclairé, ces personnes devraient être associées au conseil génétique et au processus décisionnel, en fonction de leurs capacités.

• Le dépistage chez l'enfant de maladies apparues à l'âge adulte ne doit être envisagé que si le traitement ou la surveillance commence pendant l'enfance.

Conseil génétique avant le test

Les personnes sont informées de l'objectif du test, y compris :

• Description actualisée et fiable des symptômes et de l'histoire naturelle de la maladie.

• Perspectives de prévention ou de diagnostic et de traitement précoces.

• Modèle d'héritage.

• Le risque de maladie, les choix reproductifs disponibles, la fiabilité et les limites du test concerné, l'impact psychologique possible et les autres conséquences du résultat du test pour la personne et ses proches.

• La protection de la vie privée et la confidentialité des résultats, ainsi que les conséquences éventuelles liées à leur divulgation à des tiers, tels que les compagnies d'assurance et les employeurs, sont discutées, le cas échéant.⁶

• Le conseil pré-test comprend une discussion sur les droits de savoir et de décider, y compris le droit de ne pas savoir.

• Les incertitudes éventuelles dues au manque actuel de connaissances sont déclarées.

• Une discussion sur la nécessité d'informer les proches du résultat du test, ainsi que sur les meilleurs moyens de le faire, est engagée, en particulier dans les cas où un diagnostic précoce peut améliorer le pronostic.

• Des documents écrits et/ou des adresses Internet fiables en rapport avec le sujet doivent être proposés lorsqu'ils sont disponibles.

• Un résumé écrit de la discussion doit être proposé.

• Des lignes directrices européennes sur le conseil génétique pour les tests présymptomatiques ont été élaborées. Elles comprennent les principes généraux régissant l'offre de tests (par exemple, le choix autonome du patient), les objectifs du conseil génétique dans ce contexte (par exemple, la facilitation de la prise de décision), les considérations logistiques (par exemple, le recours à du personnel formé) et les sujets à aborder lors de la discussion sur le conseil avec le patient (par exemple, les conséquences des résultats tant positifs que négatifs).⁷ Il existe également des lignes directrices européennes pour les tests de diagnostic prénatal, qui intègrent le conseil qui devrait en faire partie, afin que les parents puissent prendre des décisions en connaissance de cause.⁸

Conseil génétique post-test

• Après la divulgation des résultats du test, l'accent est mis en premier lieu sur l'impact émotionnel sur la personne et les autres personnes concernées.

• Si nécessaire, des contacts de suivi avec l'unité de conseil génétique devraient être proposés, et/ou une consultation avec un psychologue.

• La possibilité de contacter un travailleur social et des organisations de soutien aux patients devrait également être offerte.

• Un résumé écrit des résultats du test et des questions abordées doit être fourni.

• Les implications pour l'individu (y compris un plan de suivi, le cas échéant) et ses proches doivent être discutées.

• Il convient également de discuter d'une stratégie visant à informer les proches. Des documents écrits pour aider la personne conseillée à diffuser l'information au sein de la famille doivent également être proposés.

Rôle des soins primaires dans le conseil génétique

Les médecins généralistes sont désormais fréquemment interrogés sur les maladies héréditaires dans les deux contextes :

• La possibilité qu'un patient individuel présente un risque accru d'une maladie qui affecte déjà un membre proche de sa famille.

• Les risques pour un couple d'avoir un enfant atteint d'un trouble particulier qui peut ou non apparaître dans la famille.

Le médecin généraliste peut avoir besoin de :

• Expliquer aux patients le mécanisme de transmission d'une maladie.

• Dissiper les craintes inutiles chez les patients dont le risque de maladie n'est pas significativement accru.

• Conseiller des changements de mode de vie aux patients qui peuvent avoir hérité d'une susceptibilité accrue à une maladie - par exemple, une maladie coronarienne.

• Fournir des conseils et un soutien aux personnes pour lesquelles la consultation d'un généticien clinique peut être cliniquement indiquée - par exemple :
  

  • Les personnes ayant des parents ou des enfants atteints de maladies héréditaires reconnaissables - par exemple, la mucoviscidose, le syndrome de Down, la bêta-thalassémie.

  • Groupes ethniques présentant un risque particulier - par exemple, les juifs ashkénazes.

  • Les personnes ayant des antécédents familiaux clairs de niveaux élevés de certaines formes de cancer survenant à un âge précoce - par exemple, cancers du sein, colorectal, ovarien et endométrial, polypose adénomateuse familiale.^{9 10}

• Aider les gens à accepter un diagnostic ou un risque élevé pour eux-mêmes, leur bébé ou un membre de leur famille. leur expliquer les maladies et leur héritage lorsqu'un membre de la famille les informe qu'ils ont besoin d'un test. Cela peut nécessiter quelques lectures et un autre rendez-vous, afin d'être correctement informé sur une maladie et de pouvoir l'expliquer à quelqu'un d'autre.

• Donner des conseils sur le dépistage prénatal des troubles pour lesquels il existe des antécédents familiaux importants, tels que la dystrophie musculaire, la fente labiale, le spina bifida, les malformations cardiaques congénitales. Il est nécessaire de s'assurer que les parents sont conscients des alternatives pour la grossesse lorsque le dépistage est positif.

• Conseiller sur les alternatives à la conception normale - par exemple, la fécondation in vitro avec sélection d'embryons, l'adoption, le don de sperme ou d'ovules.

Un certain nombre de ressources sont disponibles pour les médecins généralistes qui souhaitent en savoir plus sur les tests génétiques, le conseil, les implications et la communication des informations génétiques, notamment le centre d'apprentissage en ligne du NHS et le programme d'éducation génomique du NHS England. ^{11 12} Le centre national d'éducation et de développement en génétique du NHS contient des informations et des ressources sur l'apprentissage et l'enseignement de la génétique pour les professionnels de la santé, y compris des fiches d'information sur les conditions génétiques.¹³

Conseiller la personne, le couple ou la famille

• Le conseil doit se dérouler dans une atmosphère détendue, avec suffisamment de temps pour absorber le choc initial du diagnostic ou du deuil.

• Les conseils doivent porter sur la présentation clinique de la maladie, le traitement, l'histoire naturelle, le pronostic, les complications et une explication claire de la génétique. Le risque pour l'individu de développer des symptômes, le risque pour la future descendance et le mode de transmission de la maladie.

• Toutes les informations doivent être fournies dans un langage simple et facile à comprendre.

• Évaluer soigneusement la compréhension du problème par le couple : déterminer s'il y a des idées fausses à rectifier ou une culpabilité mal placée.

• Les options reproductives du couple doivent être discutées de manière impartiale. Si nécessaire, des mesures contraceptives doivent être mises en place et la possibilité d'une fécondation in vitro ou d'une adoption doit être étudiée.

En tant que médecin généraliste, une bonne communication est essentielle dans toutes les consultations. Les questions supplémentaires liées à la communication d'informations génétiques sont les suivantes :

• L'impact sur les autres (et les questions de confidentialité qui en découlent, ainsi que les sentiments de culpabilité qui peuvent apparaître si une personne pense avoir transmis une maladie génétique à un membre de sa famille).

• Le langage de la génétique, qui peut ne pas être compris. Des termes tels que "risque", "mutant", "maladie" sont à éviter et à remplacer par des mots plus neutres tels que "chance", "variante" et "condition" respectivement. Des termes tels que "porteur" peuvent être interprétés à tort comme "infectieux". Les chiffres et les pourcentages peuvent ne pas être compris.

• Différences culturelles ou éthiques.

• Incertitude.

Il est encore plus important dans ce domaine d'établir ce que les gens comprennent et quelles sont leurs croyances, leurs préoccupations et leurs priorités, de vérifier qu'ils ont compris ce qui leur a été expliqué et de les impliquer pleinement dans la prise de décision.

Cela est tout aussi important pour les enfants que pour les adultes qui n'ont pas de capacité, même lorsque d'autres personnes prennent des décisions en leur nom. Une explication doit être fournie à un niveau adapté à leur capacité de compréhension.

Indications pour l'orientation vers un centre de génétique

Les raisons les plus courantes sont les suivantes :

• Une personne dont la famille est atteinte d'une maladie génétique connue et qui souhaite connaître ses propres risques et/ou ceux de ses enfants.

• Les parents d'un enfant présentant des difficultés qui pourraient être dues à une maladie génétique, sont référés pour voir si un diagnostic peut être établi.

• Une personne ayant des antécédents familiaux importants de cancer, souhaitant savoir si elle présente un risque accru et, le cas échéant, quelles sont les options qui s'offrent à elle.¹⁴ Il existe des lignes directrices spécifiques du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) concernant les indications pour l'orientation des femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein vers un test génétique.¹⁵

• Une personne atteinte d'une maladie génétique connue souhaitant obtenir des conseils d'un spécialiste sur cette maladie.

• Un couple dont le bébé a été diagnostiqué avec une maladie génétique à la suite d'un dépistage néonatal de routine.

• Une personne ayant une maladie génétique possible dans sa famille souhaitant savoir si un diagnostic peut être posé et, le cas échéant, quels sont les risques et les options qui s'offrent à elle.

• Un couple de femmes enceintes à qui l'on annonce qu'un test a donné un résultat anormal et qui souhaite discuter de la signification de ce résultat et des options disponibles.

• Pour faciliter le diagnostic d'un enfant présentant des retards d'apprentissage ou des caractéristiques physiques dont on soupçonne qu'ils sont dus à une maladie génétique.