Obstruction des voies urinaires

Qu'est-ce que l'obstruction des voies urinaires ?

L'obstruction des voies urinaires est le résultat d'une entrave au flux urinaire le long des voies urinaires. L'obstruction des voies urinaires peut avoir plusieurs causes. Elle peut se produire à n'importe quel endroit des voies urinaires, des calices rénaux au méat urétral externe. L'obstruction des voies urinaires peut être à l'origine de :

• Distension proximale des voies urinaires - les effets dépendent de l'emplacement exact et de la gravité de l'obstruction :
  

  • Le blocage de l'urètre entraîne une dilatation de la vessie, une hypertrophie secondaire et la formation de diverticules.

  • L'obstruction d'un uretère provoque une dilatation de l'uretère (mégauretère) et du système rénal pelvical-céphalique (hydronéphrose).

• Douleur, en particulier lorsque l'obstruction des voies urinaires est aiguë.

• Diminution de la fonction rénale due à la contre-pression provoquant une atrophie tubulaire rénale, une hyalinisation glomérulaire et une fibrose.

• Risque accru d'infection des voies urinaires, de septicémie et de formation de calculs en raison de la stase urinaire.

Certains points du tractus urinaire sont plus susceptibles d'être obstrués :

• Jonction pelvi-urétérale (PUJ).

• Là où les uretères traversent le bord du bassin, au niveau des vaisseaux iliaques.

• Jonction vésico-urétérale (JVU).

L'obstruction des voies urinaires peut être unilatérale ou bilatérale :

• Unilatérale - les causes les plus fréquentes sont les calculs et les dysfonctionnements neuromusculaires à la jonction du bassin rénal et de l'uretère.

• Bilatérale - généralement avec des lésions à la base de la vessie ou dans les tissus rétropéritonéaux.

Causes de l'obstruction des voies urinaires

Épidémiologie

L'âge

L'obstruction des voies urinaires survient le plus souvent chez les jeunes et les personnes âgées :

• Chez les hommes âgés, il s'agit d'une affection relativement fréquente due à l'hypertrophie de la prostate :
  

  • L'incidence des symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS)/BPH est en moyenne de 15 pour 1 000 hommes-années.

  • Dans la tranche d'âge 45-49 ans, elle est de 3 pour 1 000 hommes-années, mais passe à 38 pour 1 000 hommes-années dans la tranche d'âge 75-79 ans.¹

  • La rétention urinaire aiguë (RUA) est une séquelle relativement rare, avec une incidence cumulée de 2 % sur près de cinq ans chez les hommes atteints d'HBP symptomatique.²

• L'hydronéphrose due à une anomalie congénitale est relativement fréquente :
  

  • Pendant la période prénatale, l'échographie révèle une hydronéphrose chez 1 fœtus sur 100, qui disparaît dans la plupart des cas.

  • Une analyse des enfants se présentant de manière fortuite après un traumatisme de l'appareil rénal a révélé une incidence d'anomalies congénitales de l'appareil rénal de 8,3 % - le plus souvent, une obstruction de l'UPJ.³

Le sexe

Chez les hommes, l'obstruction des voies urinaires est le plus souvent la conséquence d'une HBP ou d'un rétrécissement de l'urètre. Chez les femmes, elle est généralement liée à des tumeurs pelviennes (en particulier des tumeurs gynécologiques malignes), à un prolapsus des structures pelviennes ou à une grossesse. Les obstructions congénitales des voies urétrales sont plus fréquentes chez les garçons/fœtus de sexe masculin, en particulier les valves urétrales postérieures.

Symptômes de l'obstruction des voies urinaires⁴

• La plupart des patients présentent des symptômes non spécifiques, notamment des douleurs abdominales sourdes, qui durent moins de 12 mois, mais les patients peuvent présenter des complications de la fibrose.

• La douleur peut être répartie en forme de ceinture, du bas du dos jusqu'au bas de l'abdomen.

• 50 % souffrent d'hypertension.

• L'anémie, l'augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et de la protéine C-réactive (CRP) sont des résultats typiques.

Enquêtes

Analyses de sang et d'urine

• Vérifier l'ECBU et le taux de filtration glomérulaire estimé :
  

  • Après le soulagement de l'obstruction chronique, il peut y avoir une perte de sodium et de potassium, de sorte que les taux de ^Na+ et de ^K+ doivent être vérifiés ultérieurement.

  • Envisager de vérifier la clairance de la créatinine en recueillant les urines de 24 heures après la phase aiguë.

• En cas de suspicion de calculs, vérifiez les taux de calcium, de phosphate et d'urate sériques. Encouragez les patients à tamiser leur urine (une passoire à thé est un tamis suffisamment fin) pour recueillir les éventuels calculs, qui peuvent également être envoyés pour analyse.

• PSA sérique en cas de suspicion d'hypertrophie de la prostate.

• FBC - recherche d'une anémie de maladie rénale chronique et de signes d'infection.

• Analyse d'urine pour dépister une infection, suivie d'un examen microscopique de l'urine et d'une culture, le cas échéant. La présence de globules rouges dans l'urine peut indiquer une infection, des calculs ou une tumeur. Lorsqu'ils ne sont pas dus à une infection ou à une contamination (par exemple, à cause des menstruations), une cytologie urinaire et des examens complémentaires pour l'hématurie sont nécessaires (cystoscopie et imagerie des voies urinaires supérieures).

• Hémocultures en cas de symptômes/signes septiques.

Imagerie⁵

• L'échographie est le choix initial habituel pour l'imagerie en cas de suspicion d'obstruction. Elle peut révéler des masses parenchymateuses rénales, une hydronéphrose, une vessie distendue, une prostate hypertrophiée et des calculs rénaux. En cas d'anomalie, une imagerie plus poussée (tomodensitométrie ou radiographie simple des reins, des uretères et de la vessie (KUB)) est indiquée. L'échographie transrectale est le meilleur moyen d'imager la prostate et de guider les biopsies. L'échographie post-mictionnelle permet également d'évaluer le volume résiduel de la vessie.

• La tomodensitométrie hélicoïdale sans contraste est l'examen d'imagerie de référence en cas de suspicion de calculs, tandis qu'une tomodensitométrie avec contraste est nécessaire pour étudier les pathologies rénales. Les reconstructions 3D à partir d'images de contraste retardées (urographie par tomodensitométrie) peuvent être utilisées pour visualiser l'ensemble des voies urinaires supérieures.

• L'urographie intraveineuse (UIV) implique l'utilisation d'un produit de contraste par voie intraveineuse avec une série de radiographies KUB au fil du temps pour visualiser les voies urinaires supérieures. Elle a été largement utilisée en cas de suspicion d'obstruction pour fournir des informations anatomiques et fonctionnelles et peut être plus efficace que la tomodensitométrie pour révéler les petites lésions urothéliales des voies urinaires supérieures. L'urographie rétrograde peut également être réalisée pour mieux visualiser le bassinet du rein ou l'uretère.

• D'autres techniques d'imagerie peuvent être utilisées :
  

  • Scintigraphie rénale - des isotopes sont utilisés pour montrer le fonctionnement différentiel des deux reins, ainsi que l'excrétion et le drainage des voies urinaires.

  • Uréthrographie rétrograde - un produit de contraste est injecté directement dans l'urètre distal pour mettre en évidence les sténoses et autres anomalies des voies urinaires inférieures.

  • Néphrostographie - injection d'un produit de contraste via un tube de néphrostomie, ce qui permet de voir les anomalies ou les défauts de remplissage du bassinet rénal ou de l'uretère.

  • Études urodynamiques - pour étudier les débits et la fonction du détrusor.

• La cystoscopie permet la visualisation directe et la biopsie de toute anomalie au niveau de l'urètre, de l'urètre prostatique, du col de la vessie et de la vessie.

Traitement et prise en charge de l'obstruction des voies urinaires

Général

• En cas d'obstruction partielle des voies urinaires sans signe d'infection ou d'insuffisance rénale, un traitement de soutien (analgésiques, hydratation), parfois associé à des antibiotiques prophylactiques, peut être mis en œuvre pendant que des examens urologiques complémentaires sont entrepris.

• En cas d'obstruction complète des voies urinaires, les patients ont besoin de procédures pour lever le blocage de toute urgence. Il peut s'agir de
  

  • Cathétérisme urétral ou suprapubien.

  • Pose d'une endoprothèse sur l'uretère.

  • Néphrostomie.

• Impliquer un médecin généraliste/rénal dès le début de la prise en charge s'il existe des signes d'insuffisance rénale associée à une obstruction des voies urinaires.

Obstruction aiguë des voies urinaires supérieures⁶

Voir également l'article séparé sur les lithiases urinaires (calculs des voies urinaires et de la vessie).

• Advise patients that most stones <5 mm in diameter will pass spontaneously, as will 50% of those between 5-10 mm; however, most stones >10 mm in diameter will require intervention:
  

  • Les symptômes aigus durent rarement plus de 72 heures. La douleur et les vomissements nécessitent une prise en charge - en cas de douleur intense, un anti-inflammatoire, généralement du diclofénac IM 75 mg, répété après 30 minutes en l'absence de réponse ou, alternativement, des suppositoires de diclofénac 100 mg PR, ou de la morphine (lorsque les AINS sont contre-indiqués).

  • Les patients souffrant de coliques néphrétiques peuvent être pris en charge à domicile à condition qu'ils soient en mesure de maintenir un bon apport hydrique et un bon débit urinaire, que la douleur soit contrôlée, qu'ils bénéficient d'un bon soutien social, qu'ils ne soient pas âgés ou qu'ils ne présentent pas d'autres comorbidités importantes et qu'ils comprennent parfaitement la nécessité de contacter un médecin de toute urgence en cas de fièvre, de rigidité ou d'augmentation ou de réapparition brutale de la douleur. Ils doivent également être orientés d'urgence vers un service d'urologie pour un examen ambulatoire.

• Les urologues peuvent recommander l'utilisation d'un traitement médical expulsif pour augmenter les chances d'évacuer un calcul - généralement des alpha-bloquants, mais il s'agit d'une utilisation hors autorisation de mise sur le marché.

• En cas de calculs plus volumineux ou situés dans le haut de l'uretère, une lithotritie (par exemple, une lithotritie extracorporelle par ondes de choc) peut être entreprise. En cas de colique persistante, il convient d'envisager un examen endoscopique.

• En cas de signes cliniques d'infection avec obstruction, il est impératif d'établir un drainage dès que possible. Normalement, une insertion percutanée d'une aiguille au-dessus de l'obstruction est effectuée pour réaliser une néphrostomie. Celle-ci peut être laissée en place pendant des semaines, voire des mois. Un cathéter urétéral rétrograde n'assurera le drainage que pendant quelques jours.

• Dans le cas de causes autres que les calculs - par exemple, papilles décollées et caillots sanguins ou tumeurs - il est nécessaire de traiter la cause sous-jacente et de soulager l'obstruction comme indiqué ci-dessus.

Obstruction de la jonction pelvi-urétérale (PUJ)

Les options de traitement comprennent

• La pyéloplastie, qui peut être réalisée par voie ouverte, laparoscopique ou assistée par robot.

• Endopyélotomie (incision complète de la sténose en laissant temporairement un stent in situ) - cette opération peut être réalisée par une approche percutanée ou endoscopique. Il existe des preuves de son efficacité à court et moyen terme, mais il semble que le risque de récidive soit plus élevé à long terme que dans le cas de la pyéloplastie.⁷

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a mis en garde contre le manque de preuves concernant l'utilisation de l'électrocautère pour surmonter l'obstruction de la PUJ à l'heure actuelle et a exprimé des inquiétudes quant à l'augmentation du risque d'hémorragie.⁸

• L'endo-urétérotomie est utilisée pour traiter les sténoses urétérales. L'endo-urétérotomie au laser est une option pour les patients sélectionnés.⁹

Obstruction maligne

Outre le traitement d'une affection sous-jacente, la pose d'une endoprothèse urétérale ou une néphrostomie percutanée est nécessaire pour lever l'obstruction.

Fibrose rétropéritonéale idiopathique¹⁰

Voir l'article séparé sur la fibrose rétropéritonéale (périaortite) pour une discussion plus complète sur la prise en charge.

• Une urétérolyse ou la pose d'une endoprothèse est entreprise pour lever l'obstruction.

• Tout médicament provoquant doit être arrêté et l'administration de corticostéroïdes et/ou d'immunosuppresseurs (par exemple, le rituximab) doit être envisagée.¹¹

• Biopsie (guidée par échographie ou par laparotomie) de la masse périaortique pour exclure une tumeur maligne.

Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)¹²

Voir également les articles distincts sur l'hyperplasie bénigne de la prostate et les symptômes des voies urinaires inférieures chez l'homme. En général :

• La rétention aiguë nécessite un sondage urinaire.

• En cas de symptômes légers (peu d'impact sur la qualité de vie et aucun signe de complications), l'attente vigilante est justifiée. Il peut être judicieux de recommander de réduire la consommation de liquides et d'éviter la caféine et les boissons alcoolisées.

• Le traitement médical comprend l'utilisation d'alpha1-bloquants et d'inhibiteurs de la 5-alpha-réductase. Le mirabegron, un agoniste bêta-3, améliore les symptômes de stockage des voies urinaires inférieures, y compris la fréquence urinaire, l'urgence et l'incontinence d'urgence.

• La chirurgie est moins fréquente aujourd'hui en raison de l'efficacité accrue des traitements médicaux et, de plus en plus, elle offre des options moins invasives que la résection transurétrale de la prostate (TURP) standard, telles que la thermothérapie transurétrale par micro-ondes ou diverses procédures au laser.

• Complications suspectées (hématurie, insuffisance rénale, hydronéphrose, infections urinaires récurrentes).

• Cancer de la prostate suspecté.

• Volumes résiduels d'urine importants (>200 ml).

• Un diagnostic peu clair.

• Échec du traitement médical initial.

Néphropathie obstructive congénitale¹³

Voir également l'article sur les infections urinaires chez l'enfant.

Depuis l'avènement de l'échographie fœtale, de nombreux cas d'hydronéphrose sont désormais détectés lors des examens prénataux de routine. Environ la moitié d'entre eux sont dus à une obstruction de la PUJ. L'uropathie obstructive fœtale dans les voies urinaires inférieures touche 2,2 pour 10 000 naissances vivantes et est principalement causée par des valves urétrales postérieures (64 %) ou une atrésie urétrale (36 %).¹⁴ En fonction de la gravité des résultats - les cas sont surveillés in utero et après la naissance - certains nécessiteront une intervention chirurgicale corrective, mais beaucoup se résoudront spontanément. Des traitements fœtaux, tels que la cystoscopie fœtale (permettant la visualisation endoscopique et l'oblitération d'obstructions telles que les valves urétrales postérieures) et les shunts vésico-amniotiques (une procédure de décompression) ont été utilisés.^{15 16} Une revue systématique suggère que le drainage anténatal de la vessie en cas d'obstruction congénitale des voies urinaires inférieures améliore la survie périnatale, mais qu'un risque élevé de mauvaise fonction rénale postnatale persiste malgré l'intervention.¹⁷

Les enfants souffrant d'infections urinaires récurrentes ou d'une possible obstruction des voies urinaires (par exemple, hypertension artérielle, faible croissance, faible débit urinaire, anomalie rénale diagnostiquée avant la naissance, antécédents familiaux de reflux vésico-urétéral ou de maladie rénale, hypertrophie de la vessie ou masse abdominale ou signes de lésion spinale) doivent être évalués rapidement afin d'éviter une maladie rénale chronique obstructive.¹⁸

Complications liées à l'obstruction des voies urinaires

Les complications d'une obstruction des voies urinaires non traitée sont les suivantes :

• Infection (cystite, pyélonéphrite, formation d'abcès et septicémie).

• Extravasation urinaire.

• Formation de fistules.

• Insuffisance rénale ou maladie rénale chronique.

• Dysfonctionnement de la vessie.

• La douleur.

Pronostic

Le pronostic de l'obstruction des voies urinaires dépend de la cause, de la localisation, du degré et de la durée de l'obstruction. Les facteurs de mauvais pronostic sont une durée plus longue et une gravité plus importante de l'obstruction des voies urinaires, ainsi qu'une infection concomitante.