Symptômes des voies urinaires inférieures chez l'homme

Quels sont les symptômes des voies urinaires inférieures ?

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) sont des symptômes de stockage, de miction et de postmiction affectant le bas appareil urinaire. Les SLU peuvent réduire de manière significative la qualité de vie des hommes et peuvent indiquer une pathologie grave de l'appareil urogénital.¹ .

Les lignes directrices en vigueur suggèrent que la pathogenèse de l'UBT est multifactorielle et peut inclure un ou plusieurs diagnostics, généralement l'obstruction bénigne de la prostate, la polynocturie nocturne et l'instabilité du muscle détrusor² .

La dyslexie buccale aiguë est fréquente et ne constitue pas nécessairement une raison de suspecter un cancer de la prostate. Les patients se répartissent généralement en trois catégories :

• Symptômes légers : ils nécessitent principalement d'être rassurés et d'exclure le cancer ou le risque de complications futures.

• Symptômes gênants, pouvant faire l'objet d'un traitement médical.

• Ceux qui nécessitent un traitement chirurgical.

Qui présente des symptômes des voies urinaires inférieures ? (Epidémiologie)

• Les symptômes des voies urinaires inférieures sont un problème courant, en particulier chez les hommes âgés. Il a été rapporté que 30 % des hommes de plus de 65 ans souffrent d'un trouble urinaire potentiellement gênant. La prévalence des symptômes de stockage passe de 3 % chez les hommes âgés de 40 à 44 ans à environ 40 % chez ceux âgés de 75 ans ou plus.³ .

• Une étude a révélé que la prévalence de la nycturie chez les hommes âgés de plus de 85 ans était d'environ 69 %, contre 49 % chez les femmes.⁴ .

• Environ un tiers des hommes présenteront des symptômes liés aux voies urinaires (écoulement), dont la principale cause sous-jacente est l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).

• Une fois les symptômes apparus, leur évolution est variable et imprévisible : environ un tiers des patients voient leur état s'améliorer, un tiers restent stables et un tiers se détériorent.

Facteurs de risque pour les symptômes du bas appareil urinaire⁵

Les facteurs de risque associés aux symptômes des voies urinaires inférieures sont les suivants :

• Augmentation des taux sériques de dihydrotestostérone.

• L'obésité.

• Glycémie à jeun élevée.

• Le diabète.

• Consommation de graisses et de viande rouge.

• L'inflammation, qui augmente le risque.

Les légumes, l'exercice physique et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) semblent diminuer le risque. Une consommation modérée d'alcool semble diminuer le risque d'HBP, mais augmente le risque de développer une lithiase urinaire.⁶ .

Symptômes des voies urinaires inférieures

Voir également les articles distincts sur l 'histoire et l'examen génito-urinaire (homme) et le score international des symptômes de la prostate (I-PSS).

• Symptômes de remplissage : fréquence urinaire, urgence, dysurie, nycturie.

• Symptômes mictionnels (anciennement "obstructifs") : faible débit, hésitation, dribble terminal, miction incomplète, incontinence par regorgement (se produit en cas de rétention chronique).

• Renseignez-vous également sur les points suivants : hématurie, fièvre, douleurs lombaires et pelviennes, antécédents de calculs rénaux, antécédents d'infections urinaires, difficultés sexuelles/érectiles, constipation, médicaments et douleurs osseuses.

• Signes : vessie palpable, examen rectal (prostate : taille, sensibilité, nodules), recherche de douleurs lombaires et/ou de masses rénales, sensation périnéale.

• Les troubles respiratoires aiguës comprennent la fréquence, l'urgence, l'hésitation, la dysurie, l'hématurie, la réduction du débit, le goutte-à-goutte, la nycturie, l'incontinence et les douleurs pelviennes.

• Certains patients développent une rétention aiguë.

• D'autres développent une rétention chronique avec incontinence par regorgement et, dans de rares cas, des lésions rénales aiguës.

Il est peu probable que les tumeurs localisées à la prostate provoquent une obstruction de l'écoulement de la vessie et tout trouble de l'élocution apparaissant au stade précoce du cancer de la prostate est généralement dû à une HBP coïncidente.⁷ .

Évaluation^{1 2}

• Antécédents médicaux généraux pour identifier les causes possibles et les comorbidités, y compris un examen de tous les médicaments actuels (y compris les médicaments à base de plantes et les médicaments en vente libre).

• Examen de l'abdomen, y compris des organes génitaux externes, et toucher rectal.

• L'examen doit porter sur la tension artérielle, les signes d'urémie, l'hypertrophie de la vessie, des reins et de la prostate, ainsi que sur les ganglions palpables.

• Bandelette urinaire pour détecter le sang, le glucose, les protéines, les leucocytes et les nitrites.

• Les hommes présentant des symptômes gênants au niveau des voies urinaires inférieures doivent remplir un tableau du volume de la fréquence urinaire et un tableau validé des symptômes - par exemple, le score international des symptômes de la prostate (I-PSS).

• Des tests de la fonction rénale (dosage de la créatinine sérique, estimation du taux de filtration glomérulaire) ne doivent être effectués qu'en cas de suspicion d'insuffisance rénale.

Renvoi à une évaluation spécialisée⁸

Orienter les hommes vers une évaluation spécialisée s'ils présentent¹ :

• Symptômes gênants des voies urinaires inférieures qui n'ont pas répondu à une prise en charge conservatrice ou à un traitement médicamenteux.

• UGT compliquée par des infections urinaires récurrentes ou persistantes.

• Rétention urinaire.

• Insuffisance rénale supposée être due à un dysfonctionnement des voies urinaires inférieures.

• Cancer urologique suspecté.

• Incontinence urinaire d'effort.

Parmi les autres indications, citons l'orientation immédiate en cas de rétention aiguë d'urine et de lésions rénales aiguës et l'orientation urgente (à voir dans les deux semaines) en cas d'hématurie visible et de dysurie à culture négative.⁸ .

Évaluation spécialisée¹

• Mesure du débit et du volume résiduel post-mictionnel.

• Tableau du volume de la fréquence urinaire.

• Cystoscopie et/ou échographie des voies urinaires supérieures uniquement en cas d'indication clinique, par exemple en cas d'antécédents d'infection récurrente, de pyurie stérile, d'hématurie, de symptômes profonds, de douleur ou de rétention chronique.

• Cystométrie multicanaux si les hommes envisagent une intervention chirurgicale.

• Ne proposer des tests de tampon que si le degré d'incontinence urinaire doit être mesuré.

• Envisager un dosage de l'antigène prostatique spécifique(PSA) si :

  • L'hyperactivité vésicale est évocatrice d'une obstruction de l'orifice vésical secondaire à l'hypertrophie de la prostate.

  • La prostate est anormale au toucher rectal.

  • Le patient est préoccupé par le cancer de la prostate.

Diagnostic différentiel²

• HBP avec obstruction.

• Faiblesse et/ou instabilité du muscle détrusor.

• L'INFECTION URINAIRE.

• Prostatite chronique.

• Calculs urinaires.

• Malignité : cancer de la prostate ou de la vessie.

• Maladie neurologique - par exemple, sclérose en plaques, lésion de la moelle épinière, syndrome de la cauda equina.

• Polyurie (par exemple, secondaire à un diabète sucré, à un apport excessif de liquide, à des diurétiques, etc.)

Traitement des symptômes du bas appareil urinaire^{2 8}

Pour les hommes dont les symptômes des voies urinaires inférieures ne sont ni gênants ni compliqués, il est raisonnable de proposer une "attente vigilante". Il s'agit de rassurer, d'informer et de conseiller sur les mesures à prendre en matière de mode de vie :

• Consommation de liquide (la modération de la consommation de liquide est importante, mais une réduction excessive de la consommation de liquide peut entraîner une aggravation des symptômes et un risque accru d'infection).

• Il est souvent conseillé de réduire la consommation de liquides contenant de l'alcool, de la caféine et des édulcorants artificiels et d'éviter les boissons gazeuses.

D'autres mesures utiles peuvent être prises :

• Les techniques de distraction, telles que les exercices de respiration, la pression du pénis et la pression périnéale, qui peuvent toutes aider à oublier l'envie de miction.

• Optimiser la médication pour s'assurer que les médicaments favorisant la fréquence urinaire sont réduits au minimum.

Le patient doit être revu si les symptômes changent ou s'aggravent.

• Pour les hommes présentant des symptômes légers ou modérés des voies urinaires inférieures, discutez de la surveillance active (réconfort et conseils sur le mode de vie sans traitement immédiat et avec un suivi régulier) ou de l'intervention active (prise en charge conservatrice, traitement médicamenteux ou chirurgie).

• Proposer aux hommes qui envisagent un traitement de l'UBT une évaluation de leurs symptômes de base à l'aide d'un score de symptômes validé - par exemple, l'I-PSS.

• Le traitement chirurgical est généralement réservé aux hommes dont le traitement médicamenteux a échoué ou ne peut être toléré, ou à ceux qui ont développé des complications.

Gestion conservatrice³

Symptômes de stockage

• Vessie hyperactive (VHA) : entraînement supervisé de la vessie, conseils sur l'apport en liquides, conseils sur le mode de vie et, si nécessaire, produits de contention.

• Entraînement supervisé des muscles du plancher pelvien pour les hommes souffrant d'incontinence urinaire d'effort causée par une prostatectomie. Conseiller aux hommes de poursuivre les exercices pendant au moins trois mois avant d'envisager d'autres options.

• Ne pas proposer de pinces péniennes.

• Produits de confinement : pour les hommes souffrant d'une lithiase urinaire de stockage (en particulier l'incontinence urinaire) :
  

  • Produits de confinement temporaires (p. ex. tampons ou dispositifs de collecte) pour assurer la continence sociale jusqu'à ce qu'un diagnostic et un plan de gestion aient été discutés.

  • Dispositifs de collecte externes (appareils à gaine, urinoirs à pression pubienne) avant d'envisager un cathétérisme à demeure.

Symptômes mictionnels

• Envisager le sondage vésical intermittent avant le sondage urétral ou suprapubien à demeure si l'UBT ne peut être corrigée par des mesures moins invasives.

• La rééducation vésicale est moins efficace que la chirurgie.

• Les hommes souffrant d'un écoulement postmictionnel doivent apprendre à pratiquer la traite urétrale.

Traitement de la toxicomanie^{2 3 8}

• Ne proposer un traitement médicamenteux qu'aux hommes présentant des symptômes modérés à sévères des voies urinaires inférieures (équivalents à un score international des symptômes de la prostate de 8 ou plus) lorsque les options de prise en charge conservatrice ont échoué ou ne sont pas appropriées. Un alpha-bloquant (alfuzosine, doxazosine, tamsulosine ou térazosine) doit être essayé.

• Le patient doit être revu après 4 à 6 semaines, puis tous les 6 à 12 mois pour surveiller les effets indésirables.

• Ne pas proposer d'homéopathie, de phytothérapie ou d'acupuncture.

• Vessie hyperactive : proposer un anticholinergique.

• Le mirabegron, un agoniste sélectif des récepteurs _bêta3, peut être utilisé en deuxième intention, pour les patients chez qui les anticholinergiques sont inefficaces, ne peuvent être tolérés ou sont contre-indiqués.

• STL et prostate estimée à plus de 30 g ou PSA supérieur à 1,4 ng/mL et risque élevé de progression : proposer un inhibiteur de la 5-alpha réductase (5-ARI).

• LUT modérée à sévère gênante et prostate estimée supérieure à 30 g ou PSA supérieur à 1,4 ng/ml : envisager un alpha-bloquant plus un 5-ARI. Le traitement doit être poursuivi pendant au moins un an.

• Symptômes de stockage malgré un traitement par alpha-bloquant seul : envisager l'ajout d'un anticholinergique. La prudence est de mise chez les patients soupçonnés d'avoir une obstruction de l'orifice vésical.

• Envisager de proposer un diurétique de l'anse en fin d'après-midi en cas de polyurie nocturne.

• Envisager de proposer la desmopressine orale pour la polyurie nocturne si d'autres causes médicales ont été exclues et si l'homme n'a pas bénéficié d'autres traitements. Mesurer le sodium sérique trois jours après la première dose. Si le taux de sodium sérique est inférieur à la normale, arrêter le traitement par desmopressine.

• Si l'UBT ne répond pas au traitement médicamenteux, il convient d'envisager une surveillance active (réconfort et conseils sur le mode de vie sans traitement immédiat et avec un suivi régulier) ou une intervention active (prise en charge conservatrice ou chirurgie).

• Ne pas proposer d'inhibiteur de la phosphodiestérase-5 (PDE5) dans le seul but de soulager la STU, sauf dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé.

Gestion de la rétention

• Rétention aiguë (voir également l'article distinct sur la rétention urinaire aiguë ) :

  • Cathétériser immédiatement les hommes présentant une rétention aiguë.

  • Proposer un alpha-bloquant aux hommes avant de retirer le cathéter.

• Rétention chronique (voir aussi l'article sur la rétention urinaire chronique ) :

  • La rétention urinaire chronique est définie par un volume résiduel supérieur à 1 litre ou la présence d'une vessie palpable/percutable.

  • Créatinine sérique (tests de la fonction rénale) et imagerie des voies urinaires supérieures.

  • En cas d'insuffisance rénale ou d'hydronéphrose :

    • Cathétériser.

    • Envisager de proposer un sondage avant de proposer une intervention chirurgicale. Envisager de proposer un sondage urétral intermittent auto-administré ou administré par le personnel soignant avant de proposer un sondage à demeure.

    • Chirurgie. Si la chirurgie ne convient pas, continuez ou commencez un sondage à long terme. Envisagez de proposer un sondage intermittent auto-administré ou administré par un soignant au lieu d'une intervention chirurgicale chez les hommes que vous soupçonnez de présenter une altération marquée de la fonction vésicale.

  • Fonction rénale normale et absence d'hydronéphrose :

    • S'il n'y a pas d'UGT gênante, traiter comme en cas d'altération de la fonction rénale ou d'hydronéphrose.

    • En cas de SLU gênante, il convient d'envisager une intervention chirurgicale sur l'orifice de sortie de la vessie sans cathétérisme préalable. Si l'intervention chirurgicale n'est pas indiquée, continuez ou commencez un sondage à long terme. Envisagez de proposer un sondage intermittent auto-administré ou administré par un soignant au lieu d'une intervention chirurgicale chez les hommes que vous soupçonnez de présenter une altération marquée de la fonction vésicale.

Chirurgie¹

Chirurgie pour les symptômes mictionnels

• Ne proposer une intervention chirurgicale que si les symptômes mictionnels sont graves ou si le traitement médicamenteux et les options de prise en charge conservatrice ont échoué ou ne sont pas appropriés.

• Chirurgie pour les symptômes des voies urinaires inférieures présumés secondaires à une hypertrophie bénigne de la prostate :

  • All: monopolar or bipolar transurethral resection of the prostate (TURP), monopolar transurethral vaporisation of the prostate (TUVP) or holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP).

  • Taille estimée de la prostate inférieure à 30 g : incision transurétrale de la prostate (TUIP) ou ablation transurétrale à l'aiguille (TUNA) comme alternative à la TURP. Ces deux traitements présentent toutefois un taux de récidive plus élevé que la TURP.

  • Taille estimée de la prostate supérieure à 80 g : TURP, TUVP ou HoLEP, ou prostatectomie ouverte comme alternative.

Chirurgie des symptômes de stockage
Si l'on propose une chirurgie des symptômes de stockage, il faut envisager de ne la proposer qu'aux hommes dont les symptômes de stockage n'ont pas répondu à une prise en charge conservatrice et à un traitement médicamenteux.

• Hyperactivité du détrusor (ne pas proposer de myectomie pour traiter l'hyperactivité du détrusor) :

  • Cystoplastie : l'homme doit être désireux et capable de s'auto-cathétériser. Les complications graves comprennent les troubles intestinaux, l'acidose métabolique, la production et/ou la rétention de mucus dans la vessie, l'infection urinaire et la rétention urinaire.

  • Injection de toxine botulique dans la paroi de la vessie (la toxine botulique n'a pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication). L'homme doit avoir la volonté et la capacité de s'auto-cathétériser.

  • Stimulation du nerf sacré implantée.

• Incontinence urinaire d'effort :

  • Implantation d'un sphincter artificiel.

• Symptômes urinaires rebelles si la cystoplastie ou la stimulation du nerf sacré ne sont pas cliniquement appropriées ou sont inacceptables pour l'homme : envisager de proposer une dérivation urinaire.

Cathétérisme et confinement à long terme

• Envisager de proposer un cathétérisme urétral à demeure à long terme si la prise en charge médicale a échoué et que la chirurgie n'est pas appropriée et que l'homme est malade :

  • est incapable de pratiquer l'auto-cathétérisme intermittent ; ou

  • présente des plaies cutanées, des escarres ou des irritations qui sont contaminées par l'urine ; ou

  • Est perturbé par les changements de lit et de vêtements.

• Les cathéters à demeure pour l'incontinence d'urgence peuvent ne pas entraîner la continence ou le soulagement des infections récurrentes.

• Les stents prostatiques peuvent être considérés comme une alternative aux cathéters à demeure.

• L'utilisation permanente de produits de confinement ne doit être envisagée qu'après évaluation et exclusion des autres méthodes de gestion.

Traitements expérimentaux

Les injections d'éthanol et de toxine botulique ont été étudiées en tant que traitements potentiels des symptômes des voies urinaires inférieures chez les patients souffrant d'une obstruction bénigne de la prostate, mais des preuves plus solides sont nécessaires.⁹ .

Symptômes des voies urinaires inférieures : pronostic^{2 3}

• Certains hommes souffrant de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) présentent des problèmes persistants et progressifs sur une longue période, tandis que chez d'autres, ils se résolvent spontanément.

• Des études d'observation suggèrent que peu d'hommes souffrant d'hyperactivité respiratoire évoluent vers des complications, telles que la rétention urinaire aiguë, l'insuffisance rénale ou les calculs rénaux.

• Les données issues d'études d'observation menées principalement dans des populations de dépistage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) suggèrent que les hommes qui se plaignent d'une STU ne courent pas un risque accru d'avoir un cancer de la prostate avancé ou potentiellement mortel par rapport aux hommes qui ne se plaignent pas d'une STU.

• Les hommes souffrant d'une STL et d'une grosse prostate sont exposés à un risque important de progression de la maladie, en particulier s'ils présentent des facteurs de risque supplémentaires tels qu'un âge supérieur à 70 ans ou un débit significativement réduit. Ces hommes bénéficieront d'un traitement comprenant des conseils sur le mode de vie et des inhibiteurs de la 5-alpha réductase (5-ARI).¹⁰ .

• Les 5-ARI réduisent le risque de rétention urinaire aiguë et la probabilité de prostatectomie de 50 à 60 % par rapport au placebo.

• L'association d'un 5-ARI et d'un alpha-bloquant est plus efficace pour retarder la progression clinique de la maladie et pour améliorer les troubles urinaires et le débit urinaire maximal que l'un ou l'autre de ces médicaments pris isolément.

• Après six mois de traitement par un 5-ARI, les taux de PSA seront réduits de 50 %. Par conséquent, les valeurs de PSA pour les patients sous traitement à long terme doivent être doublées pour permettre une interprétation appropriée et éviter de masquer la détection précoce d'un cancer de la prostate localisé.