Urolithiase

Qu'est-ce que l'urolithiase ?

La lithiase urinaire est une affection résultant de la formation de calculs rénaux lorsque l'urine est sursaturée en sel et en minéraux tels que l'oxalate de calcium, la struvite (phosphate d'ammonium et de magnésium), l'acide urique et la cystine.¹ 80 % des calculs contiennent du calcium.²

Ces calculs urinaires varient considérablement en taille, allant de petits calculs ressemblant à du gravier à de gros calculs staghorn. Les calculs peuvent rester à l'endroit où ils se sont formés ou migrer le long des voies urinaires, provoquant des symptômes en cours de route. Des études suggèrent que le facteur initial impliqué dans la formation d'un calcul urinaire pourrait être la présence de nanobactéries qui forment une coquille de phosphate de calcium.^{3 4}

L'autre facteur à l'origine de l'urolithiase ou de la formation de calculs dans les voies urinaires est la formation de plaques de Randall. Des précipités d'oxalate de calcium se forment dans la membrane basale des fines boucles de Henle ; ils finissent par s'accumuler dans l'espace sous-épithélial des papilles rénales, ce qui entraîne la formation d'une plaque de Randall et, finalement, d'un calcul.⁵

Calculs vésicaux

Les calculs vésicaux représentent environ 5 % des calculs urinaires et se produisent généralement à cause de corps étrangers, d'une obstruction ou d'une infection.⁶ La cause la plus fréquente des calculs vésicaux est la stase urinaire due à l'impossibilité de vider complètement la vessie lors de la miction, la majorité des cas survenant chez des hommes souffrant d'une obstruction de l'écoulement de la vessie.⁷

Environ 5 % des calculs vésicaux surviennent chez les femmes et sont généralement associés à des corps étrangers tels que des sutures, des rubans ou des mailles synthétiques, et à une stase urinaire, de sorte que les calculs vésicaux doivent toujours être envisagés chez les femmes examinées pour des symptômes de vessie irritable ou des infections récurrentes des voies urinaires.⁸

Les patients porteurs de sondes de Foley à demeure présentent également un risque élevé de développer des calculs vésicaux et il semble y avoir un lien significatif entre les calculs vésicaux et la formation de tumeurs malignes de la vessie chez ces patients.

Quelle est la fréquence de l'urolithiase ? (Epidémiologie)²

• Les calculs urinaires, en particulier les calculs rénaux, sont fréquents, puisqu'ils sont présents à un moment ou à un autre chez une personne sur dix, bien qu'une proportion importante d'entre elles restent asymptomatiques.

• L'incidence annuelle est d'environ 1 à 2 cas de colique néphrétique aiguë (ou colique urétérale) pour 1 000 personnes et le risque moyen sur la vie entière est d'environ 5 à 10 %.

• On estime que 12% des hommes et 6% des femmes auront un épisode de colique néphrétique au cours de leur vie. La différence entre les sexes s'estompe progressivement. On pense que cela est dû à des facteurs liés au mode de vie, tels que l'obésité et le régime alimentaire occidental.

• Les calculs urinaires se produisent principalement chez les Blancs, suivis des Hispaniques, des Noirs et des Asiatiques.

• L'âge le plus élevé pour développer des calculs urinaires est de 40 à 60 ans pour les hommes et à la fin de la vingtaine pour les femmes.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risque sont reconnus comme augmentant le potentiel d'un individu sensible à développer des calculs urinaires ou une urolithiase. Il s'agit notamment de

• Anomalies anatomiques des reins et/ou des voies urinaires - par exemple, rein en fer à cheval, sténose urétérale.

• Antécédents familiaux de calculs urinaires. Le risque de formation de calculs est deux fois plus élevé chez les personnes dont un parent au premier degré est atteint de calculs.

• Hypertension.

• Goutte.

• Hyperparathyroïdie.

• Immobilisation.

• Déshydratation relative.

• Troubles métaboliques qui augmentent l'excrétion des solutés - par exemple, acidose métabolique chronique, hypercalciurie, hyperuricosurie.

• L'exposition chronique au plomb et au cadmium est associée à la formation de calculs.

• Déficit de citrate dans l'urine.

• Cystinurie (aminoacidurie à transmission autosomique).

• Médicaments - par exemple, diurétiques tels que le triamtérène et suppléments de calcium/vitamine D.

• Plus fréquente dans les climats chauds, en raison de l'effet sur l'état des fluides et le volume d'urine.

• Régime alimentaire comportant un apport excessif d'oxalate, d'urate, de sodium et de protéines animales.

• Risque accru de calculs dans les groupes socio-économiques plus élevés.

• Obésité - l'association semble plus importante chez les femmes que chez les hommes. On pense qu'un pH urinaire bas et des calculs d'acide urique ainsi qu'une association avec l'hypercalciurie pourraient expliquer le risque accru de calculs d'acide urique et/ou de calcium chez les personnes obèses.

• Contamination - comme l'a montré une vague de lait maternisé contaminé à la mélamine.⁹

• Les risques de formation récurrente de calculs sont les suivants

  • Type de calculs - personnes souffrant de calculs contenant du calcium, de calculs d'acide urique et d'urate d'ammonium, et de calculs infectieux (tels que les calculs de struvite).

  • Antécédents familiaux positifs de calculs.

  • Formation précédente de la pierre.

  • Apparition précoce de calculs.

Symptômes de l'urolithiase (présentation)²

• De nombreux calculs urinaires sont asymptomatiques et découverts lors d'examens effectués pour d'autres pathologies.

• Les caractéristiques classiques de la colique néphrétique sont une douleur soudaine et intense. Elle est généralement causée par des calculs dans le rein, le bassinet du rein ou l'uretère, qui provoquent une dilatation, un étirement et un spasme de l'uretère. Dans la plupart des cas, aucune cause n'est trouvée :

  • La douleur débute dans les reins au niveau de l'angle costo-vertébral (mais parfois plus bas) et se déplace vers l'aine, avec une sensibilité des reins ou de l'angle rénal, parfois accompagnée d'hématurie.

  • Si le calcul est haut et distend la capsule rénale, la douleur se situe dans le flanc, mais au fur et à mesure qu'il descend, la douleur se déplace vers l'avant et vers l'aine.

  • Une pierre qui bouge est souvent plus douloureuse qu'une pierre statique.

  • La douleur irradie vers le testicule, le scrotum, les lèvres ou la partie antérieure de la cuisse.

  • Alors que la douleur de la colique biliaire ou intestinale est intermittente, la douleur de la colique néphrétique est plus constante, mais il y a souvent des périodes de soulagement ou juste une douleur sourde avant qu'elle ne revienne. La douleur peut varier en fonction du déplacement du calcul. Le patient est souvent capable d'indiquer l'endroit où la douleur est la plus forte, ce qui est en bonne corrélation avec le site actuel du calcul.

• D'autres symptômes peuvent être présents :

  • Rigidité et fièvre.

  • Dysurie.

  • Hématurie.

  • Rétention urinaire.

  • Nausées et vomissements.

Examen

• Le patient souffrant de coliques, quelles qu'elles soient, se tord dans tous les sens. En revanche, le patient souffrant d'une irritation péritonéale reste immobile.

• Le patient est apyrexial en cas de colique néphrétique non compliquée (la pyrexie suggère une infection et la température corporelle est généralement très élevée en cas de pyélonéphrite).

• L'examen de l'abdomen peut parfois révéler une sensibilité au niveau du rein affecté. Les bruits intestinaux peuvent être réduits. Ce phénomène est fréquent en cas de douleur intense.

• Il peut y avoir une douleur intense dans le testicule, mais celui-ci ne doit pas être sensible.

• La tension artérielle peut être basse.

• Un examen abdominal complet et approfondi est essentiel pour rechercher d'autres diagnostics possibles, par exemple une appendicite aiguë, une grossesse extra-utérine ou un anévrisme de l'aorte.

Diagnostic différentiel¹⁰

Cela dépend de la position de la douleur et de la présence ou de l'absence de pyrexie :

• Calculs biliaires.

• Cholécystite.

• Dissection d'un anévrisme aortique: attention au patient qui présente des caractéristiques de colique néphrétique pour la première fois à l'âge de 60 ans. Il peut s'agir d'une dissection d'anévrisme aortique entraînant une rupture d'anévrisme aortique.

• Pyélonéphrite: température très élevée. Il est peu probable que la douleur irradie vers l'aine.

• Pancréatite aiguë.

• Appendicite aiguë.

• Ulcère gastroduodénal perforé.

• Epidymo-orchite ou torsion du testicule: testicule très sensible.

• Causes sinistres de douleurs dorsales: généralement sensibles au niveau des vertèbres.

• Mauvais usage des médicaments: on rapporte des cas de personnes racontant des histoires fictives de coliques néphrétiques, dans le but d'obtenir une injection de péthidine. Ces patients ont tendance à être violents lorsqu'on leur propose autre chose que de la péthidine.

• Syndrome de Münchhausen.¹¹

Diagnostic de l'urolithiase (investigations)^{2 12}

• L'analyse de base doit comprendre les éléments suivants

  • Analyse de l'urine par bâtonnets pour la recherche de globules rouges (suggérant une urolithiase), de globules blancs et de nitrites (tous deux suggérant une infection) et de pH (un pH supérieur à 7 suggère la présence d'organismes scindant l'urée tels que Proteus spp. tandis qu'un pH inférieur à 5 suggère la présence de calculs d'acide urique).

  • Échantillon d'urine à mi-parcours pour examen microscopique (la pyurie suggère une infection), culture et sensibilité.

  • Sang pour FBC, CRP, fonction rénale, électrolytes, calcium, phosphate et urate, créatinine.

  • Temps de prothrombine et rapport international normalisé si une intervention est prévue.

• Une imagerie urgente (dans les 24 heures) doit être proposée à toutes les personnes suspectées d'avoir des calculs. La tomodensitométrie sans amélioration est désormais la modalité d'imagerie préférée pour la plupart des adultes et a remplacé la pyélographie intraveineuse (PIV).

• L'échographie doit être proposée aux femmes enceintes, aux enfants et aux jeunes adultes.

• En cas de suspicion de colique néphrétique chez un enfant ou un adolescent après une échographie négative, il convient d'envisager une tomodensitométrie non renforcée à faible dose.

• Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommandent l'analyse des calculs chez les adultes souffrant de calculs urétériques ou rénaux.

• Encouragez le patient à essayer d'attraper le calcul pour l'analyser. Il peut s'agir d'uriner à travers une passoire à thé, un papier filtre tel qu'un filtre à café ou une gaze.

• Envisager d'adresser les enfants et les jeunes présentant des calculs urétériques ou rénaux à un néphrologue pédiatrique ou à un urologue pédiatrique spécialisé dans ce domaine pour une évaluation et des examens métaboliques.

Prise en charge de l'urolithiase^{2 12}

La prise en charge initiale de l'urolithiase ou des calculs urinaires peut se faire soit en hospitalisation, soit en consultation externe urgente, généralement en fonction de la facilité avec laquelle la douleur peut être maîtrisée.

Indications pour l'admission à l'hôpital

• Signes d'infection systémique - par exemple, fièvre, sueurs, septicémie.

• Risque accru de lésions rénales aiguës - par exemple, rein solitaire, rein non fonctionnel connu, rein transplanté, suspicion de calculs rénaux bilatéraux.

• Soulagement inadéquat de la douleur ou douleur persistante.

• Incapacité à s'hydrater suffisamment en raison de nausées et de vomissements.

• Anurie.

• Impossibilité d'organiser l'imagerie dans les 24 heures.

• Incertitude diagnostique.

Pour tous les autres patients, proposer une imagerie urgente (voir Investigations, ci-dessus).

Prise en charge initiale de la présentation aiguë

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), généralement sous forme de diclofénac IM ou PR, doivent être proposés en première intention pour soulager la douleur sévère de la colique néphrétique. Les AINS sont plus efficaces que les opioïdes dans cette indication et ont moins tendance à provoquer des nausées. Si les AINS sont contre-indiqués, il faut proposer du paracétamol par voie IV. Si les deux sont contre-indiqués ou inefficaces, il faut envisager les opiacés. Une étude Cochrane a conclu qu'il ne fallait pas utiliser la péthidine, qui est plus susceptible que les autres options de provoquer des vomissements.¹³

• Fournir des antiémétiques et une thérapie de réhydratation si nécessaire.

• Les antispasmodiques n'ont pas leur place.

• La suite de la prise en charge dépend de la taille du calcul, de la probabilité d'un passage spontané, de la nature rénale ou urétérale du calcul, de la gravité des symptômes, de l'âge du patient et de toute contre-indication ou comorbidité pertinente.

• Une imagerie urgente doit être réalisée dans les 24 heures, comme indiqué ci-dessus, afin de confirmer le diagnostic, d'évaluer la probabilité d'un passage spontané et d'identifier les conditions anatomiques ou médicales susceptibles de provoquer une récidive.

• L'attente vigilante doit être envisagée pour les calculs rénaux asymptomatiques chez les adultes, les enfants et les jeunes si le calcul est :

  • Moins de 5 mm.

  • Plus de 5 mm et la personne (ou sa famille ou ses soignants, le cas échéant) consent à l'attente vigilante après une discussion éclairée sur les risques et les avantages possibles.

• La thérapie médicale expulsive peut être utilisée pour faciliter le passage du calcul. Elle est envisagée dans les cas où le calcul est situé en position distale. La taille optimale est supérieure à 5 mm mais inférieure à 10 mm de diamètre. Des alpha-bloquants (par exemple, la tamsulosine) sont administrés.¹⁴

Prise en charge des patients à domicile

• Tous les patients pris en charge à domicile doivent boire beaucoup et, si possible, uriner dans un récipient ou à travers une passoire à thé ou une gaze pour récupérer tout calcul identifiable.

• Analgésie : le paracétamol est sûr et efficace pour les douleurs légères à modérées ; la codéine peut être ajoutée si un soulagement plus important de la douleur est nécessaire. Le paracétamol et la codéine doivent être prescrits séparément afin de pouvoir être titrés individuellement.

Chirurgie

• Si la douleur ne peut être tolérée ou s'il est peu probable que le calcul passe, un traitement chirurgical doit être envisagé pour les adultes souffrant de calculs urétériques et de coliques néphrétiques dans les 48 heures suivant le diagnostic ou la réadmission. Le choix de l'intervention dépend de facteurs tels que la taille du calcul, l'âge de la personne, les contre-indications, les antécédents d'échec d'une intervention antérieure et les considérations anatomiques.

• Les options comprennent

  • Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (LEOC) - des ondes de choc sont dirigées sur le calcul pour le briser. Les particules de calculs s'évacuent alors spontanément.

  • Néphrolithotomie percutanée (NPC) - utilisée pour les calculs de grande taille (>2 cm), les calculs staghorn et les calculs de cystine. Les calculs sont retirés au moment de l'intervention à l'aide d'un néphroscope.

  • Uréteroscopie - cette technique implique l'utilisation d'un laser pour briser le calcul et présente un excellent taux de réussite dans des mains expérimentées.

  • Chirurgie ouverte - rarement nécessaire et généralement réservée aux cas compliqués ou à ceux pour lesquels toutes les solutions précédentes ont échoué, par exemple en cas de calculs multiples.

• Plusieurs options sont disponibles pour le traitement des calculs vésicaux. L'approche percutanée présente une morbidité plus faible, avec des résultats similaires à ceux de la chirurgie transurétrale, tandis que l'ESWL présente le taux le plus faible d'élimination des calculs vésicaux et est réservée aux patients présentant un risque chirurgical élevé.⁷

Complications de l'urolithiase²

• Le blocage complet du flux urinaire d'un rein diminue le taux de filtration glomérulaire (TFG) et, s'il persiste pendant plus de 48 heures, peut provoquer des lésions rénales irréversibles.

• Si les calculs urétéraux provoquent des symptômes après quatre semaines, le risque de complications est de 20 %, notamment la détérioration de la fonction rénale, la septicémie et le rétrécissement de l'uretère.

• L'infection peut mettre la vie en danger.

• Une obstruction persistante prédispose à la pyélonéphrite et à la pyélonéphrose.

• Une vaste étude a mis en évidence un lien entre les calculs rénaux, le carcinome à cellules rénales (CCR) et le carcinome urothélial des voies supérieures (CUVS) chez les personnes âgées de 55 à 69 ans.¹⁵

• Un lien possible entre les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux et les calculs rénaux a été détecté.

• Parfois, la rupture d'un calice rénal peut se produire, entraînant la formation d'un urinome.

Pronostic²

• On a calculé que 95 % des calculs urétéraux jusqu'à 4 mm disparaissent dans les 40 jours.

• Les calculs d'un diamètre compris entre 5 et 10 mm disparaissent spontanément chez environ 50 % des personnes.

• Une étude systématique a révélé que¹⁶

  • 64 % des personnes ont éliminé spontanément leurs calculs : environ 49 % des calculs urétéraux supérieurs, 58 % des calculs urétéraux moyens et 68 % des calculs urétéraux distaux ont été éliminés avec succès.

  • Près de 75 % des calculs de moins de 5 mm et 62 % des calculs de 5 mm ou plus sont passés spontanément.

  • L'expulsion des calculs a pris environ 17 jours (de 6 à 29 jours).

  • Près de 5 % des participants ont dû être réadmis à l'hôpital parce que leur état s'était détérioré.

• La récidive chez les personnes n'ayant jamais eu de calculs est de 50 % à cinq ans et de 80 % à dix ans.

Prévention de l'urolithiase²

La récurrence des calculs urinaires, tels que les calculs rénaux ou vésicaux, est fréquente. Il convient donc de conseiller aux patients qui ont eu un calcul rénal de s'adapter et d'adopter plusieurs mesures de style de vie qui contribueront à prévenir ou à retarder la récurrence :

• Augmenter l'apport en liquides pour maintenir le débit urinaire à 2-3 litres par jour.

• Ajoutez du jus de citron frais à l'eau que vous buvez et évitez les boissons gazeuses.

• Réduire la consommation de sel.

• Mangez sainement et maintenez un poids normal.

• Ne pas restreindre l'apport en calcium.

• En fonction de la composition du calcul, des médicaments sont parfois administrés pour prévenir la formation d'autres calculs :

  • Envisager le citrate de potassium pour :

    • Enfants et adolescents présentant une récidive de calculs composés principalement (à plus de 50 %) d'oxalate de calcium et présentant une hypercalciurie ou une hypocitraturie.

    • Adultes présentant des calculs récurrents composés principalement (à plus de 50 %) d'oxalate de calcium

  • Envisager l'administration de diurétiques thiazidiques aux adultes présentant une récidive de calculs constitués principalement (à plus de 50 %) d'oxalate de calcium et une hypercalciurie, après avoir limité leur consommation de sodium à un maximum de 6 g par jour.