Hyperplasie bénigne de la prostate

Hypertrophie bénigne de la prostate

Qu'est-ce que l'hypertrophie bénigne de la prostate ?

L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une augmentation du volume de la glande prostatique en l'absence de tumeur maligne ; elle est si fréquente qu'elle semble normale avec l'âge. Il semble probable que la nature de l'HBP soit un échec de l'apoptose (mort naturelle programmée des cellules) et que certains des médicaments utilisés pour la traiter puissent induire ce processus.¹

La prostate sécrète environ 20 à 30 % du volume du liquide séminal. Il s'agit d'une glande hormonodépendante et l'HBP n'apparaît pas chez les hommes castrés.

Il convient de garder à l'esprit que les symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS) et l'HBP ne sont pas synonymes. Les lignes directrices européennes en vigueur suggèrent qu'en raison de la fréquence de l'HBP chez les hommes âgés, elle ne doit pas être considérée comme la seule pathologie possible chez les patients présentant des symptômes de l'UBT. Le médecin qui évalue un patient souffrant d'UBT doit adopter une vision holistique en gardant à l'esprit l'ensemble des causes et la possibilité de morbidités coexistantes.²

Le terme d'hypertrophie bénigne de la prostate est également utilisé, mais il est techniquement incorrect. L'hypertrophie signifie un élargissement des composants sans augmentation de leur nombre, comme c'est le cas pour les fibres musculaires. L'hyperplasie est une augmentation du nombre des composants, typique de l'hypertrophie glandulaire, telle qu'elle se produit dans l'hypertrophie bénigne de la prostate.

Quelle est la fréquence de l'hypertrophie bénigne de la prostate ? (Epidémiologie)

L'HBP affecte la qualité de vie d'environ 40 % des hommes dans leur cinquième décennie et de 90 % des hommes dans leur neuvième décennie.² Elle est inhabituelle avant l'âge de 45 ans et touche davantage les hommes noirs que les hommes blancs, probablement en raison de niveaux plus élevés de testostérone, de l'activité de la 5-alpha-réductase, de l'expression des récepteurs androgéniques et de l'activité des facteurs de croissance.

Des études ont montré une corrélation significative entre la dyspnée et l'augmentation du volume de la prostate.^{3 45} Une autre étude a montré que la longueur moyenne de la prostate augmentait plus rapidement que sa hauteur et sa largeur, surtout après l'âge de 60 ans. Le volume de la zone transitionnelle et la longueur de la zone transitionnelle avaient une corrélation plus élevée avec le score international des symptômes de la prostate (I-PSS) que le volume total de la prostate.⁶

Le volume de la prostate augmente avec les années - le volume de la prostate augmente de 2 à 2,5 % par an. ⁵

Le volume de la prostate est plus élevé dans les populations occidentales que dans d'autres régions, en particulier en Asie du Sud-Est. Toutefois, la gravité des symptômes ne reflète pas nécessairement le volume de la prostate, les hommes indiens ayant tendance à signaler plus de symptômes que les hommes des pays occidentaux.⁵

Facteurs de risque de l'hyperplasie bénigne de la prostate⁵

• Le diabète. Le diabète lui-même, et en particulier l'utilisation de l'insuline, semble augmenter le risque d'HBP ainsi que d'autres TLU.

• L'alimentation. L'alcool, la caféine et la supplémentation en vitamine C à haute dose semblent augmenter les risques d'HBP. Les régimes alimentaires riches en bêta-carotène, en caroténoïdes et en vitamine A semblent avoir un effet protecteur.

• Facteurs génétiques. Les parents au premier degré des personnes atteintes d'HBP sont quatre fois plus susceptibles de développer une HBP.

• Inflammation localisée.

• L'obésité. L'étiologie exacte est inconnue, mais des études d'observation l'ont démontré.

• Syndrome métabolique. L'HBP est plus fréquente chez les personnes atteintes du syndrome métabolique, mais le lien de cause à effet n'a pas été établi.

Symptômes de l'hypertrophie bénigne de la prostate (présentation)

L'anamnèse doit porter sur un certain nombre de caractéristiques spécifiques de la maladie.⁷ Elle doit être suivie de l'I-PSS ⁸ afin d'évaluer les effets de la maladie sur la qualité de vie.

• La fréquence urinaire est souvent un symptôme important. Demandez-lui combien de fois par jour il a besoin d'uriner et combien de fois il doit se lever la nuit. Demandez-lui également s'il urine de petits ou de grands volumes d'urine à chaque fois. Lorsque l'on s'enquiert de la fréquence urinaire, il est nécessaire de distinguer l'émission fréquente de petits volumes d'urine de la polyurie. À cette fin, il peut être utile de remplir un tableau fréquence/volume.

• L'urgence urinaire peut survenir et se manifeste par un besoin d'uriner rapidement par crainte de l'incontinence.

• L'hésitation se produit lorsqu'il doit rester debout aux toilettes pendant un certain temps avant de pouvoir commencer à uriner. Le jet d'urine est généralement faible et goutte à goutte, et il peut s'arrêter en cours de route.

• La vidange incomplète de la vessie donne la sensation d'avoir encore de l'urine dans la vessie, quelle que soit la fréquence des mictions. Il peut même être capable d'uriner davantage immédiatement après avoir fini.

• Il peut être nécessaire de pousser ou de faire un effort, ce qui augmente le risque de syncope mictionnelle.

L'I-PSS est une technique quantitative et validée basée sur huit questions et une question supplémentaire sur la qualité de vie. Les résultats sont additionnés pour donner un chiffre sur le degré de trouble causé par l'affection.

L'I-PSS est gratuit pour les cliniciens et la recherche non financée. Les résultats sont notés et la gravité des symptômes est classée en fonction du score :

Interprétation du score I-PSS

Examen

Examen abdominal

L'examen de l'abdomen comprend la recherche d'une vessie palpable. Cela peut indiquer une obstruction chronique de l'écoulement ou une vessie neurogène. Pour exclure cette dernière hypothèse, il suffit de s'enquérir d'une perte motrice ou sensorielle et de vérifier les secousses du genou et de la cheville ainsi que les réponses plantaires. Toute autre anomalie doit faire l'objet d'une anamnèse et d'un examen neurologique complets.

Examen rectal numérique

Le toucher rectal consiste à noter le tonus du sphincter anal et du plancher pelvien. Il peut être insuffisant en cas de vessie neurogène. La taille de la prostate est évaluée.

Les urologues rapportent leurs résultats en termes de taille de la prostate, une glande normale chez un jeune adulte pesant environ 20 g. Un guide utile pour ceux qui sont moins familiers avec les prostates est que la largeur d'un doigt représente environ 15 à 20 g et qu'une glande d'une largeur de trois doigts représente donc 45 à 60 g.

Les symptômes sont inhabituels en dessous de deux doigts de largeur. Il est également important de noter la texture et le contour de la glande. Elle doit être ferme, mais pas dure, et lisse, sans nodules. Le sillon médian doit être clairement défini. Une glande dure plutôt que ferme, nodulaire et sans sillon médian clairement défini suggère un carcinome de la prostate.

Diagnostic de l'hypertrophie bénigne de la prostate (investigations)⁷

Urine

Vérifier l'urine à l'aide d'une bandelette réactive et l'envoyer au MSU pour examen microscopique et culture.

Le sang

• Les analyses sanguines de routine comprennent

  • U&E et créatinine.

  • FBC.

  • LFT.

  
  Des taux anormaux de LFT peuvent indiquer d'autres maladies. Une élévation isolée de la phosphatase alcaline peut se produire :

  • Si la prostate est maligne et a métastasé dans les os.

  • Chez une personne âgée, où il peut s'agir d'une maladie osseuse de Paget non diagnostiquée.

• Le taux de PSA est élevé lorsque la prostate est volumineuse et bénigne. La combinaison de l'examen clinique et des taux de PSA peut être un meilleur moyen de différencier une prostate bénigne d'une prostate maligne, bien que les preuves manquent pour étayer cette hypothèse.⁹ Il faut savoir que les valeurs normales du PSA changent avec l'âge :¹⁰

• Le dosage du PSA doit être effectué au moins 72 heures après la dernière éjaculation, 48 heures après un exercice physique intense et une semaine après un toucher rectal, bien que les preuves ne soient pas solides.¹¹

Il n'existe pas de limites de référence spécifiques à l'âge pour les hommes de plus de 80 ans. Il convient de faire preuve de discernement clinique pour décider de l'orientation du patient.¹¹

Les patients s'attendent parfois à ce qu'un test donne une réponse simple, affirmative ou négative, et un lien pour aider à comprendre le test PSA peut donc être utile. Un résultat élevé peut se produire dans le cas d'une maladie bénigne et peut être associé à un risque accru d'avoir une lithiase urinaire nécessitant un traitement.¹²

Imagerie

Une imagerie peut également s'avérer nécessaire en cas de suspicion d'obstruction des voies urinaires.¹³

L'échographie de la prostate est de plus en plus utilisée pour évaluer le volume de la prostate.

L'Association européenne d'urologie suggère que le volume résiduel de la vessie post-mictionnelle fasse partie de toute évaluation de routine de l'incontinence urinaire chez l'homme.² Les échographies pré- et post-mictionnelles peuvent être utilisées pour évaluer l'urine résiduelle après la miction et sont facilement disponibles dans les services de soins primaires.

Autres enquêtes

• En cas d'incertitude sur le diagnostic, il convient de consulter un urologue qui pourra procéder à des examens complémentaires.

• D'autres examens peuvent éventuellement être nécessaires, notamment l'évaluation du débit urinaire. Il doit être utilisé comme référence avant d'entreprendre tout traitement, qu'il soit médical ou chirurgical. Le débit maximal (Qmax) est la meilleure mesure, mais un Qmax faible ne permet pas de différencier une obstruction d'une contractilité vésicale insuffisante. Une analyse plus détaillée nécessite une étude de la pression et du débit. Une valeur de Qmax supérieure à 15 ml/seconde est généralement considérée comme normale. Un Qmax inférieur à 7 ml/seconde est considéré comme faible. Les résultats peuvent varier en fonction de l'effort et du volume, et le compromis habituel est donc d'obtenir au moins deux lectures avec au moins 150 ml d'urine à chaque fois.

• Les études de pression sont invasives mais peuvent être nécessaires en cas de suspicion d'obstruction du col de la vessie. Une pression mictionnelle supérieure à 60 cm d'eau avec un Qmax inférieur à 15 ml/seconde est considérée comme diagnostique.

• La cystoscopie peut être utile en cas de suspicion de sténose urétrale. Cela peut se produire à la suite d'une sonde à demeure prolongée ou d'une urétrite gonococcique. Elle peut également être utilisée en cas de suspicion de lésion dans la vessie.

Indications pour le renvoi

En septembre 2020 et plus récemment en janvier 2021, le NICE a fourni des orientations actualisées sur la reconnaissance des suspicions de cancer et l'orientation des patients. Il n'y a pas de changements spécifiques dans ces versions qui concernent le cancer de la prostate.¹⁴

Le NICE recommande d'orienter les patients dans les cas suivants

• Rétention aiguë d'urine (hospitaliser immédiatement).

• Lésion rénale aiguë (hospitaliser immédiatement).

• Hématurie visible (en fonction de l'âge et des autres symptômes) - orientation urgente vers un centre anticancéreux.

• Suspicion de cancer de la prostate basée sur la découverte d'une prostate nodulaire ou ferme, ou d'un taux de PSA élevé, ou les deux - orientation urgente vers un centre anticancéreux.

• Rétention urinaire chronique avec débordement ou incontinence nocturne - orientation urgente vers les services de cancérologie.

• Infections urinaires récurrentes.

• Hématurie microscopique.

• Absence de réponse au traitement en soins primaires avec une mauvaise qualité de vie évaluée par l'I-PSS.

Diagnostic différentiel

• Tumeurs de la vessie.

• Calculs vésicaux.

• Traumatisme vésical.

• Douleur pelvienne chronique.

• Prostatite chronique.

• Instabilité du détrusor.

• Cystite interstitielle.

• Vessie neurogène.

• Cancer de la prostate.

• Cystite radique.

• Rétrécissements de l'urètre.

• Infection des voies urinaires (IVU).

• LUTS due à une insuffisance cardiaque ou à un diabète. ¹⁵

Prise en charge de l'hypertrophie bénigne de la prostate^{2 14}

Voir également l'article séparé sur les symptômes des voies urinaires inférieures chez les hommes.

• Si les symptômes sont minimes, l'attente vigilante est l'option la plus judicieuse, à condition d'exclure toute malignité.¹⁶ Une étude a montré que l'attente vigilante était plus facilement utilisée par les spécialistes que par les médecins de premier recours.¹⁷ Les trois éléments clés qui semblent contribuer à l'efficacité de cette approche sont la réassurance, l'éducation et la surveillance.

• Plusieurs médicaments se sont révélés utiles pour contrôler la maladie.

• Un essai de traitement médical peut encore être suivi d'une intervention chirurgicale, si nécessaire.

• Quel que soit le mode de prise en charge choisi après discussion avec le patient, il convient d'assurer un suivi périodique pour évaluer l'évolution, car l'histoire naturelle est marquée par une tendance à l'aggravation des symptômes.

• Les complications, telles que discutées à la fin, peuvent nécessiter une consultation, même en cas d'urgence.

• Certaines données soutiennent l'utilisation de conseils sur le mode de vie en même temps que d'autres modalités de traitement. L'HBP a été associée à des facteurs tels que l'obésité et il est donc probablement judicieux de conseiller aux patients de suivre un régime alimentaire sain et de s'impliquer dans des programmes d'exercice physique si possible.¹⁸

Médicaments ⁷

• Les antagonistes alpha-adrénergiques, ou alpha-bloquants, réduisent le tonus du muscle du col de la vessie. Ils doivent être proposés aux hommes présentant des symptômes mictionnels modérés à sévères (correspondant à un I-PSS de 8 ou plus). Il existe des récepteurs alpha-1 qui se subdivisent en types 1a, 1b et 1c. L'alpha-1a est prédominant dans la prostate, le col de la vessie et l'urètre et le médicament le plus sélectif disponible est la tamsulosine.¹⁶ Les prescripteurs de tamsulosine doivent être conscients de l'existence du syndrome de l'iris flottant per-opératoire, une condition qui provoque l'affaissement de l'iris pendant l'opération de la cataracte. Ce syndrome n'affecte généralement pas le résultat à long terme, mais il peut provoquer des douleurs et prolonger la période de rétablissement. S'ils en sont conscients, les ophtalmologues peuvent utiliser des techniques pour minimiser ce risque. Il est donc important que les ophtalmologues examinent les listes de médicaments que prennent les patients.¹⁹

• Les alpha-bloquants moins sélectifs comprennent la doxazosine, la térazosine, la prazosine, l'alfuzosine et l'indoramine. Les effets moins spécifiques peuvent parfois être bénéfiques. Par exemple, si le patient souffre d'HBP et d'hypertension, un seul médicament peut être bénéfique pour les deux.

• Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (5-ARI) bloquent la synthèse de la dihydrotestostérone à partir de la testostérone et peuvent réduire les symptômes - par exemple, le finastéride et le dutastéride. Bien qu'ils soient efficaces, il peut s'écouler plusieurs mois avant qu'ils n'apportent un bénéfice. Contrairement aux alpha-bloquants, il a été démontré qu'ils réduisent le risque à long terme (>1 an) de rétention aiguë ou de nécessité d'une intervention chirurgicale.

• Pour les patients dont l'UBT modérée à sévère est gênante et ne répond pas à la monothérapie, un alpha-bloquant associé à un 5-ARI peut être envisagé. Le traitement doit être poursuivi pendant au moins un an.

• Il existe un certain nombre de compléments alimentaires utilisés dans le traitement de l'HBP. Ils ne sont pas disponibles sur le PC10 mais peuvent être achetés par le patient. Il a été difficile d'établir une base de données probantes sur l'efficacité de ces produits en raison des différences de techniques méthodologiques. Une revue de la littérature a rapporté quelques preuves de l'efficacité du bêta-sitostérol, du Pygeum africanum et du Cernilton®, mais pas de celle de plusieurs autres composés.²⁰

• Le tadalafil quotidien s'est avéré bénéfique.²¹ Son utilisation a toujours été limitée par le coût, mais il est autorisé pour cette indication.²²

Certaines mises en garde s'imposent :

• Éviter les alpha-bloquants chez les personnes souffrant d'hypotension orthostatique ou de syncope mictionnelle.

• Les 5-ARI peuvent avoir un effet négatif sur la performance sexuelle et il est nécessaire de poser des questions directes sur les antécédents sexuels. Les problèmes incluent une baisse de la libido, des troubles de l'éjaculation et des troubles de l'érection, qui peuvent persister après l'arrêt du traitement. En général, les effets indésirables sont moindres qu'avec les alpha-bloquants.

• Les 5-ARI sont tératogènes, peuvent être absorbés par la peau et sont excrétés par le sperme. Les femmes en âge de procréer ne doivent pas les toucher et des préservatifs doivent être portés lors de rapports sexuels avec des femmes en âge de procréer.

• La prudence est de mise lors de la prescription de 5-ARI à des hommes souffrant d'insuffisance hépatique.

• Des études suggèrent que les alpha-bloquants continuent à exercer leur efficacité pendant au moins quatre ans.

• En raison de leur lenteur d'action, les 5-ARI doivent être poursuivis à plus long terme.

Chirurgie

La chirurgie est généralement réservée aux personnes dont la prostate est volumineuse ou qui n'ont pas répondu à un essai adéquat de traitement médical.^{2 23}

• La chirurgie est nécessaire en cas de rétention urinaire aiguë, d'essais mictionnels infructueux, d'hématurie macroscopique récurrente, d'infection urinaire, d'insuffisance rénale due à une obstruction ou d'échec du traitement médical.

• La résection transurétrale de la prostate (TURP) est la technique standard. Une gaine de travail est placée dans l'urètre, à travers laquelle est placé un dispositif manuel muni d'une boucle métallique. Une diathermie coupante est passée dans l'anse afin de raser le tissu prostatique. Lorsqu'elle est réussie, cette opération est excellente et ne nécessite pas de pénétrer dans l'abdomen, mais elle peut présenter des complications. Les saignements peuvent être difficiles à contrôler. Le liquide d'irrigation peut être absorbé dans la circulation par les veines coupées. Un cathéter à demeure est nécessaire jusqu'à ce que le saignement ait cessé. Un rétrécissement de l'urètre peut se produire. Il peut y avoir une éjaculation rétrograde après l'opération ou des lésions des nerfs peuvent provoquer des troubles de l'érection.

• Le système UroLift est une procédure peu invasive qui doit être considérée comme une alternative à la TURP et à l'énucléation de la prostate au laser holmium (HoLEP). Il peut être pratiqué dans la journée ou en ambulatoire chez les personnes âgées de 50 ans et plus dont le volume de la prostate est compris entre 30 et 80 ml. Des données probantes plaident en faveur de l'adoption du système UroLift pour le traitement des symptômes de l'hypertrophie bénigne de la prostate au niveau des voies urinaires inférieures.²⁴ Le système UroLift soulage les symptômes des voies urinaires inférieures, évite les risques pour la fonction sexuelle et améliore la qualité de vie.

• La HoLEP est tout aussi efficace, mais l'UroLift est plus rentable.

• Rezum® - Le système d'information sur la gestion des déchets²⁵ a été approuvé par le NICE comme option pour le traitement des symptômes des voies urinaires inférieures secondaires à l'HBP. La technologie Rezum® utilise la vapeur d'eau pour détruire l'excès de tissu prostatique, dans le but de soulager les symptômes. La procédure peut être réalisée dans la journée et est moins coûteuse que la TURP. L'incidence des troubles sexuels après le traitement par Rezum® était faible, quelques personnes ayant signalé une diminution de la fonction éjaculatoire mais peu de changements dans la fonction érectile.

• Taille estimée de la prostate inférieure à 30 g : l'incision transurétrale de la prostate (TUIP) ou l'ablation transurétrale à l'aiguille (TUNA) peuvent être proposées comme alternative à la TURP pour les patients qui souhaitent éviter une chirurgie plus invasive ou qui ne sont pas aptes à la subir. Ces deux traitements présentent toutefois un taux de récidive plus élevé que la TURP. Si la taille de la prostate est supérieure à 80 g, les options sont limitées à la TURP, la TUVP ou la HoLEP.

• Il convient de noter que les options chirurgicales ne sont probablement pas des procédures définitives.

• Des techniques plus récentes telles que l'embolisation de l'artère prostatique se sont révélées sûres et efficaces et sont de plus en plus utilisées.²⁶

Complications de l'hypertrophie bénigne de la prostate

L'obstruction de l'orifice de sortie de la vessie peut entraîner :

• Rétention urinaire: elle peut être précipitée par les médicaments anticholinergiques, y compris les antidépresseurs tricycliques, les opiacés et les diurétiques.

• Infections urinaires récurrentes, en particulier en cas de vidange incomplète.

• Altération de la fonction rénale : l'évolution vers une maladie rénale chronique est beaucoup plus rare aujourd'hui.

• Calculs vésicaux (pouvant se présenter sous la forme d'un syndrome urinaire permanent ou d'infections récurrentes).

• Hématurie - peut être microscopique ou macroscopique.

L'HBP n'est pas considérée comme un précurseur du cancer de la prostate. Il est probable que, bien que l'HBP n'augmente pas la probabilité de survenue d'un cancer de la prostate, elle peut augmenter les chances de diagnostiquer un cancer fortuit.²⁷