Biopsie pleurale

De nombreuses maladies peuvent provoquer une accumulation de liquide dans l'espace pleural. L'épanchement ple ural est un problème diagnostique majeur, car la cavité pleurale est une cavité interne sans accès direct.¹

Qu'est-ce que la biopsie pleurale ?

La biopsie pleurale est pratiquée lorsque l'aspiration du liquide pleural (thoracocentèse) et d'autres examens n'ont pas révélé la cause d'un épanchement pleural. Les biopsies prélevées sur une zone aléatoire de la plèvre ont un rendement diagnostique relativement faible.

Il existe trois types de biopsie pleurale :

• Biopsie à l'aiguille (méthode la plus courante) : utilisation d'un anesthésique local et d'une échographie ou d'une tomodensitométrie pour guider l'aiguille de biopsie.

• Biopsie par thoracoscopie : sous anesthésie générale ou locale, un endoscope est utilisé pour visualiser la plèvre et effectuer une biopsie.

• Biopsie ouverte : sous anesthésie générale.

Le rendement a été augmenté en prélevant plusieurs échantillons de la plèvre et/ou en utilisant la biopsie à l'aiguille coupante guidée par scanner pour détecter des zones anormales spécifiques, en particulier en cas de tumeur maligne.^{2 3}

Biopsie pleurale fermée à l'aveugle

La biopsie pleurale fermée à l'aveugle n'est plus recommandée car le rendement est bien meilleur avec la biopsie pleurale guidée par l'image ou la thoracoscopie.⁴

Indications

Épanchement pleural exsudatif au diagnostic incertain après thoracocentèse et analyse du liquide pleural.

• Suspicion de tumeur maligne de la plèvre, y compris cancer du poumon métastatique, mésothéliome, leucémie, lymphome. (En cas de suspicion de mésothéliome, il peut être préférable de procéder à une biopsie ouverte ou par thoracoscopie).

• Soupçon d'épanchement pleural tuberculeux - la biopsie pleurale est la seule méthode fiable pour diagnostiquer cette affection en raison du faible rendement de la coloration/culture du liquide pleural.⁵

• Sarcoïdose - en présence de caractéristiques cliniques pertinentes et d'une biochimie associée, la présence de granulomes non caséeux avec une culture négative du tissu pleural peut suggérer/confirmer ce diagnostic.

• Lupus érythémateux systémique (LES) - l'utilisation de la coloration immunofluorescente permet de diagnostiquer un lupus de novo ou induit par des médicaments.

Il n'est pas nécessaire de prélever plus d'un échantillon en cas de suspicion de tuberculose. Lorsque plusieurs échantillons sont prélevés, l'aiguille est placée à 3, 6, 7 et 9 heures.³ Ces prélèvements multiples sont désormais déconseillés.⁴

Contre-indications

• Tapotement sec lors de l'insertion de l'aiguille/épanchement pleural de faible volume.

• Empyème sous-jacent.

• Coagulopathie importante/anticoagulation non corrigée (les patients anticoagulés doivent arrêter la warfarine et recevoir de l'héparine, interrompue quelques heures avant la biopsie).

• Sujet très anxieux et peu coopératif.

Soins post-procédure

• Administrez une analgésie simple en cas de douleur et examinez la poitrine pour vous assurer qu'il n'y a pas de signe de pneumothorax.

• La CXR après l'intervention peut être utilisée s'il y a des raisons de suspecter un pneumothorax ou une autre complication. Certains recommandent l'utilisation systématique de la CXR après l'intervention.

• Conseiller au patient de consulter un médecin en cas de douleur intense, de dyspnée ou de saignement.

Analyse de la biopsie

Demandez une histologie, des cultures de bacilles acido-alcoolo-résistants (AFB) et de champignons et envisagez d'envoyer un échantillon pour une immunofluorescence en cas de suspicion de LED. La microscopie électronique peut être utilisée en cas de diagnostic possible de mésothéliome.

Complications possibles

• L'hémorragie avec hémothorax est très rare, mais une mauvaise technique peut compliquer la lésion du faisceau neurovasculaire. Les patients souffrant de thrombocytopénie ou d'insuffisance rénale sont particulièrement exposés au risque d'hémorragie.

• Un empyème dû à une infection ultérieure est possible mais rare.

• Un pneumothorax peut se produire si l'aiguille est insérée trop profondément et perfore le poumon. Il est plus probable qu'il se produise en présence d'un petit épanchement. En général, il se résorbe de lui-même sans qu'il soit nécessaire d'utiliser un drain thoracique. Toutefois, ces cas doivent faire l'objet d'une surveillance attentive. De l'air peut pénétrer dans la cavité pleurale lors de l'introduction/du retrait d'une aiguille, mais ce phénomène est rarement significatif. Typiquement, on peut le remarquer si l'aiguille est retirée pendant l'inspiration et que le patient ressent une douleur soudaine. De petites quantités d'air pénètrent souvent au cours de la procédure, ce qui provoque un bruit de "glouglou" ou de "succion". Ce bruit n'est généralement pas problématique et se résorbe spontanément.

• L'ensemencement tumoral peut se produire mais n'affecte généralement pas le résultat (car toute tumeur pulmonaire est déjà métastatique si elle touche la plèvre). Toutefois, ce phénomène est relativement fréquent dans le cas du mésothéliome et peut constituer une complication pénible et douloureuse. Là encore, si l'on soupçonne un mésothéliome, il peut être préférable de procéder à une biopsie ouverte ou par thoracoscopie.

• L'extravasation de liquide pleural peut se produire à travers l'incision et provoquer le mouillage du pansement ou l'écoulement du liquide. Les patients doivent savoir que cela peut se produire et qu'ils devront peut-être changer leur pansement s'il est mouillé. Parfois, le liquide peut traverser les plans tissulaires et provoquer un gonflement de la peau au niveau de la poitrine, de la paroi abdominale et des organes génitaux (en particulier en cas d'épanchement très important sous l'effet de la pression). L'aspiration du liquide d'épanchement après la biopsie peut être utile pour de tels épanchements importants, afin de prévenir ou d'améliorer cette complication.