Le handicap chez les personnes âgées

Voir également les articles distincts Prévention des chutes chez les personnes âgées et Prescrire pour le patient âgé.

La population britannique vieillit. L'incapacité à un âge avancé est fréquente et réduit la qualité de vie. Les handicaps physiques et mentaux prédisposent à l'hospitalisation, au placement en institution et à la mort prématurée. Contribuer à lutter contre le handicap chez les personnes âgées peut améliorer la qualité de vie.

Quelques définitions

L'Organisation mondiale de la santé a défini le handicap comme suit¹ :

"Le handicap est un terme générique qui recouvre les déficiences, les limitations d'activité et les restrictions de participation. Une déficience est un problème de fonction ou de structure corporelle ; une limitation d'activité est une difficulté rencontrée par un individu dans l'exécution d'une tâche ou d'une action ; tandis qu'une restriction de participation est un problème rencontré par un individu dans son implication dans les situations de la vie. Le handicap est donc un phénomène complexe, reflétant une interaction entre les caractéristiques du corps d'une personne et les caractéristiques de la société dans laquelle elle vit".

Les activités de la vie quotidienne (AVQ) comprennent les soins personnels tels que manger, se laver, s'habiller et utiliser les toilettes.

Les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ) comprennent les tâches ménagères, les courses, la gestion des médicaments, la montée des escaliers, les transports publics, les finances et la marche. Elles peuvent être affectées par des troubles cognitifs.

La fragilité chez les personnes âgées est décrite comme un état d'altération globale des réserves physiologiques impliquant plusieurs systèmes organiques. La fragilité se manifeste par une vulnérabilité accrue, une capacité réduite à résister aux facteurs de stress intrinsèques et environnementaux et une capacité limitée à maintenir l'homéostasie physiologique et psychosociale. La fragilité concerne 20 à 30 % de la population âgée de plus de 75 ans et augmente avec l'âge. Elle est associée à des effets négatifs à long terme sur la santé, tels qu'un risque accru de syndromes gériatriques, de dépendance, d'invalidité, d'hospitalisation, de placement en institution et de mortalité² .

Épidémiologie

En 2018, l'Office des statistiques nationales (ONS) a estimé que le Royaume-Uni comptera un nombre croissant de personnes âgées ; la proportion de personnes âgées de 85 ans et plus devrait presque doubler au cours des 25 prochaines années.³ . L'ONS publie normalement une projection actualisée tous les deux ans. Cependant, il ne l'a pas fait en 2020 car il souhaitait intégrer les chiffres du recensement de 2021. Il est évident que l'impact de la pandémie de COVID-19 aura un effet sur la projection.

Une analyse de l'Age UK a révélé que les restrictions imposées à l'activité physique par la pandémie de COVID-19 ont entraîné une aggravation du handicap chez les personnes interrogées. Elle a révélé que 1,2 million de personnes âgées de plus de 60 ans au Royaume-Uni, qui avaient des difficultés à monter et descendre les escaliers avant les restrictions, ont déclaré que cette activité était devenue encore plus difficile pour elles depuis lors, tandis que 1,45 million de personnes âgées de plus de 60 ans ont actuellement des difficultés à marcher sur de courtes distances à l'extérieur, alors qu'auparavant cela ne leur posait aucun problème. 3,8 millions (23 %) de personnes âgées ont vu leur capacité à effectuer des activités quotidiennes se détériorer depuis que des restrictions ont été imposées.⁴ .

Il sera important de gérer efficacement la santé des personnes âgées.

Causes du handicap (étiologie)

Selon une étude canadienne, cinq types de maladies chroniques contribuent largement à l'incapacité des personnes âgées de plus de 65 ans⁵ :

• Problèmes de pieds

• Arthrite

• Troubles cognitifs

• Problèmes cardiaques

• Vision

Parmi les autres problèmes courants ou importants, on peut citer

• Déficience auditive.

• Maladies respiratoires et cardiovasculaires chroniques telles que la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), l'insuffisance cardiaque chronique, les maladies coronariennes et les maladies cérébrovasculaires.

• Chutes et fracture de la hanche⁶ .

Chez les personnes âgées fragiles, un déclin marqué des fonctions physiques et mentales peut résulter d'agressions apparemment mineures. C'est ce que l'on a appelé l'effet "domino", une petite atteinte initiale entraînant une cascade d'événements indésirables⁷ .

Facteurs de risque d'invalidité

La fragilité des personnes âgées peut être due à une combinaison de facteurs prédisposants (développement dans la petite enfance et mode de vie), suivis de facteurs contributifs tels que l'inactivité physique, les maladies chroniques et l'anorexie/malnutrition à l'âge adulte.⁷ .

Une étude réalisée au Brésil a montré que les principaux facteurs de risque d'incapacité fonctionnelle chez les personnes âgées au sein de la communauté étaient le manque de scolarisation, la location d'un logement, les maladies chroniques, l'arthrite, le diabète, les troubles visuels, l'obésité, une mauvaise perception de sa propre santé, les troubles cognitifs, la dépression, une démarche lente, un mode de vie sédentaire, la fatigue dans l'accomplissement des activités quotidiennes et une diversité limitée dans les relations sociales.⁸ . Ces facteurs peuvent être influencés par l'accès aux soins de santé et leur coût dans les différents pays.

Le processus normal de vieillissement

L'âge est associé à un déclin de 1 à 2 % de la capacité fonctionnelle par an. Le comportement sédentaire accélère la perte de performance⁹ . Les changements physiologiques associés à l'âge sont les suivants :

• Modifications de la composition corporelle - réduction de la masse musculaire et de la masse maigre, connue sous le nom de sarcopénie.¹⁰ . La graisse corporelle peut augmenter.

• Diminution de la masse et de la solidité osseuses avec augmentation du risque de fracture ; modifications arthrosiques des articulations.

• Réduction du volume sanguin, réduction de la tolérance à la tachycardie ; réduction de la capacité à contrôler la pression artérielle en cas de changement de posture.

• Réduction de la capacité ventilatoire.

• Réduction de la fonction rénale ; altération des mécanismes de la soif, ce qui accroît la sensibilité à la déshydratation.

• Sensibilité réduite à la vitamine D et réduction subséquente de l'absorption du calcium.

• Réduction de la motilité du gros intestin ; réduction de la masse hépatique et du flux sanguin (ce qui peut affecter le métabolisme hépatique des médicaments).

• Modifications du système nerveux, y compris réduction de la fonction corticale et réduction de la fonction des nerfs périphériques moteurs et sensoriels ; modifications de la fonction autonome, y compris le contrôle du rythme cardiaque et la régulation de la température (échec des mécanismes normaux de réponse au chaud et au froid).

• Réduction de l'élasticité du cristallin ; déficience auditive à tonalité élevée.

Comorbidités

Les personnes âgées de 70 ans et plus souffrent souvent d'une ou de plusieurs maladies chroniques. Les comorbidités peuvent contribuer à l'incapacité - par exemple :

• L'AVC peut entraîner des faiblesses, des problèmes de coordination, des difficultés locomotrices et des problèmes de communication et de continence.

• La maladie coronarienne peut entraîner une insuffisance cardiaque, une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde.

• Diabète - les complications qui peuvent contribuer au handicap de diverses manières (par exemple, la contribution de la neuropathie diabétique à la mobilité réduite) peuvent être sous-estimées.

• La maladie d'Alzheimer est la maladie neurodégénérative la plus répandue. À l'âge de 85 ans, 30 % de la population est atteinte de la maladie d'Alzheimer.

• Les problèmes urinaires peuvent être invalidants, en particulier s'ils entraînent une incontinence.

• La dépression est souvent la conséquence d'un handicap, mais elle peut aussi l'aggraver. 10 à 15 % des personnes âgées de plus de 65 ans vivant à domicile sont dépressives.

• La perte de vision est associée à un risque accru de chute.

• Les déficiences auditives et visuelles augmentent le risque d'isolement social et de dépression qui en découle.

• Les chutes sont associées à des blessures, des douleurs et une perte de fonction. La prévalence de l'ostéoporose dans la population âgée signifie que les chutes sont plus susceptibles d'entraîner des fractures.

L'évaluation

La British Geriatric Society (BGS) a fourni une boîte à outils utile pour évaluer les personnes âgées dans le cadre des soins primaires. Cette évaluation est appelée évaluation gériatrique globale (CGA). Elle comprend l'évaluation de¹¹ :

• Évaluation physique.

• Évaluation fonctionnelle, sociale et environnementale.

• Composantes psychologiques.

• Revue des médicaments.

Une évaluation par un gériatre spécialisé et/ou une équipe multidisciplinaire spécialisée dans les soins aux personnes âgées peut s'avérer utile.

Un déclin marqué des fonctions peut être dû à des perturbations physiologiques relativement mineures, ce qui peut conduire à étiqueter à tort une personne âgée fragile comme étant "incapable de faire face". Il faut garder à l'esprit qu'une évaluation gériatrique complète et précoce et un traitement approprié peuvent permettre à ces patients de retrouver les fonctions perdues.

Les outils validés pour l'évaluation du handicap ou des besoins des personnes âgées sont les suivants :

• Indice de Barthel¹² .

• Échelle étendue des activités de la vie quotidienne de Nottingham¹³ .

• Le test de démarrage chronométré (TUGT)¹⁴ .
  

Traitement et gestion du handicap

Points généraux^{7 11}

Aspects importants de la gestion

• Traitement des conditions médicales instables et de tout problème traitable contribuant à l'invalidité.

• Révision du traitement médicamenteux (y compris la polypharmacie).

• Mobilisation précoce.

• Soutien nutritionnel.

• Réhabilitation complète.

Qui doit être impliqué dans la gestion ?

• Une approche multidisciplinaire peut être utile. Elle s'est avérée avantageuse pour développer une approche proactive des évaluations et réduire le nombre d'admissions hospitalières non planifiées.¹¹ . Les hôpitaux de jour gériatriques se sont révélés bénéfiques pour la prise en charge des personnes âgées souffrant d'un déclin fonctionnel, bien qu'une étude Cochrane ait montré qu'ils ne présentaient pas d'avantages clairs par rapport à d'autres formes de services médicaux complets pour les personnes âgées.¹⁵ .

• Les programmes d'évitement de l'hospitalisation "hôpital à domicile" avec possibilité de transfert à l'hôpital peuvent constituer une alternative efficace aux soins hospitaliers pour un groupe sélectionné de patients âgés devant être hospitalisés. Cependant, une étude Cochrane a montré que les preuves sont limitées ¹⁶ .

• La "gestion des cas" par des infirmières de proximité est un développement dans les soins aux patients âgés et aux personnes souffrant de maladies de longue durée. L'examen de cette stratégie a permis de conclure que cette disposition n'en est qu'à ses débuts et qu'elle doit établir des liens efficaces avec une série de services locaux.¹⁷ . La viabilité financière de ce service n'est pas évidente¹⁸ .

Aspects de la gestion

Traiter les causes contributives
Ne partez pas du principe que l'incapacité liée à l'âge ne peut être traitée. Recherchez et traitez les problèmes contributifs (dans la mesure du possible), tels que

• Maladie cardiaque, respiratoire ou métabolique non contrôlée - par exemple, insuffisance cardiaque, hypothyroïdie.

• Causes réversibles de la perte d'audition - par exemple, le cérumen.

• Maladie neurologique potentiellement traitable - par exemple, tumeurs.

Traitement médicamenteux

• Les médicaments peuvent contribuer à la fois au problème du handicap et à sa solution.

• La polypharmacie et la sensibilité accrue aux effets secondaires des médicaments sont quelques-uns des problèmes liés à la prise de médicaments par les personnes âgées. L'article Prescrire pour le patient âgé aborde ce sujet en détail.

• La carence en vitamine D doit être reconnue et traitée chez les personnes âgées. Le ministère de la santé a recommandé aux personnes âgées de plus de 65 ans de prendre des suppléments de vitamine D.

Traitement chirurgical

• L'âge seul n'est pas une contre-indication à la chirurgie.

• Des opérations telles que le remplacement des articulations, la chirurgie de la cataracte et la chirurgie de l'hypertrophie prostatique sont fréquemment pratiquées sur les personnes âgées afin de réduire l'invalidité.

Fourniture d'aides et d'appareils

• L'ergothérapie et la fourniture d'aides peuvent améliorer la qualité de vie. Les aménagements du domicile, tels que les barres de maintien, les monte-escaliers et l'élimination des dangers tels que les tapis mal fixés ou les chaussures inadaptées, peuvent être utiles.

• Les aides doivent être utilisées pour tirer le meilleur parti des déficiences visuelles ou auditives.

• Les lunettes, les aides à la basse vision telles que les loupes, les documents en gros caractères, les horloges et montres parlantes, les téléphones à gros chiffres, les livres audio et les mesures de sécurité, telles que les cadrans à points surélevés sur les équipements de cuisine, peuvent être utiles.

• Les aides auditives peuvent grandement améliorer la qualité de vie.

• Des dispositifs de sécurité adaptés peuvent être nécessaires (par exemple, une lumière clignotante sur le téléphone ou un détecteur de fumée).

Gestion de la douleur
Un article traitant de la douleur chronique chez les personnes âgées suggère que la douleur persistante chez les patients âgés n'est pas simplement une version chronologiquement plus âgée d'une douleur plus jeune.¹⁹ . Il suggère que des interventions telles qu'un "programme de réduction du stress basé sur la pleine conscience" peuvent être utiles. Cette hypothèse est étayée par des études d'imagerie cérébrale, qui démontrent que la régulation de la douleur par des thérapies cognitives et médicamenteuses peut modifier le fonctionnement de certaines régions du cerveau²⁰ .

Des exercices appropriés peuvent faire partie de la gestion de la douleur dans certaines conditions - par exemple, l'arthrose.²¹ .

Interventions sociales et environnementales
Elles peuvent réduire l'impact du handicap - par exemple :

• Soutien financier - par exemple, accès aux prestations et aux subventions.

• Soutien social - par exemple, centres de jour, activités sociales et rencontres avec des amis.

• Aide au logement - un logement approprié peut favoriser l'indépendance et accroître les capacités fonctionnelles.

Prévention des handicaps

Il existe des preuves solides des avantages pour les personnes âgées de l'augmentation de l'activité physique, de l'amélioration du régime alimentaire et de la nutrition, ainsi que des programmes de vaccination et de gestion de la grippe.

Exercice

L'exercice physique présente certains avantages pour les personnes âgées fragiles²² . L'exercice adapté est bénéfique pour la force, la mobilité et l'équilibre et peut réduire le risque de chutes. Cela s'applique même aux personnes âgées fragiles. Indirectement, l'activité physique peut également accroître le bien-être, l'activité sociale et la santé mentale.

Preuves du rôle de l'exercice dans la prévention du handicap
En termes de prévention du handicap, certains essais portant sur des interventions d'exercice physique ont fait état de résultats positifs en matière de handicap. Toutefois, les différences entre les essais peuvent rendre difficile l'examen des preuves ou la formulation de recommandations précises^{23 24} .

Une étude sur l'incapacité due à une fracture de la hanche suggère que l'activité physique peut protéger contre le risque de fracture de la hanche chez les personnes âgées vivant dans la communauté.⁶ . Cela peut être dû à l'augmentation des niveaux de vitamine D ou à l'amélioration de la qualité des os.

Un éditorial propose un "dépistage assertif", en utilisant une seule question pour identifier les personnes d'âge moyen et les personnes âgées qui sont sédentaires. Ces personnes pourraient être invitées à participer à des interventions sur leur mode de vie, notamment en se voyant prescrire de l'exercice. Il est suggéré qu'une seule question sur une chute survenue au cours de l'année précédente permet d'identifier les personnes qui en bénéficieront le plus.²⁵ .

Combien d'exercice ?
Les lignes directrices du Chief Medical Officers du Royaume-Uni conseillent²⁶ :

• Les personnes âgées devraient pratiquer des activités conçues pour améliorer ou maintenir la force musculaire, l'équilibre et la souplesse au moins deux jours par semaine.

• Chaque semaine, les personnes âgées devraient s'efforcer d'accumuler au moins 150 minutes d'activité aérobique d'intensité modérée, en augmentant progressivement par rapport à leur niveau actuel. Les personnes qui sont déjà régulièrement actives peuvent obtenir ces avantages en pratiquant 75 minutes d'activité d'intensité vigoureuse, ou en combinant une activité modérée et une activité vigoureuse, afin d'obtenir des avantages plus importants. Les activités de port de poids contribuent à la santé des os.

Nutrition²⁷

• Les personnes âgées ont relativement plus de graisse corporelle et moins de masse corporelle maigre, ce qui se traduit par des taux métaboliques plus faibles. Par conséquent, les besoins en calories sont réduits, et le régime alimentaire doit donc contenir proportionnellement plus de protéines, de graisses essentielles et de micronutriments.

• Éviter l'obésité est également bénéfique.

• Ils visent à satisfaire les besoins nutritionnels minimaux, à fournir des fibres alimentaires en quantité suffisante et à réduire les risques de maladies spécifiques telles que les maladies cardiovasculaires, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète et l'ostéoporose.

• La santé bucco-dentaire et la fourniture de soins dentaires sont importantes.

• Nutrition à l'hôpital - Age UK a fait campagne pour une plus grande sensibilisation au problème de la malnutrition chez les patients âgés hospitalisés. Il préconise que les organisations de tous les secteurs et de tous les milieux veillent à mettre en place des processus solides de sensibilisation aux risques, de prévention, de reconnaissance, de mesure, de suivi et de traitement de la malnutrition. Cela doit inclure la fourniture d'une aide et d'un soutien à l'alimentation et à la boisson pour les personnes qui en ont besoin.

• L'acide folique ± vitamine B12 a été suggéré comme pouvant avoir un effet bénéfique sur la fonction cognitive des personnes âgées. Cependant, une étude Cochrane a conclu qu'il n'y avait pas de preuves cohérentes dans un sens ou dans l'autre, et que des recherches supplémentaires étaient nécessaires²⁸ .

Dépistage et recherche de cas¹¹

Les bilans de santé sont-ils utiles ?
Il existe peu de preuves de l'utilité des bilans de santé aléatoires chez les personnes âgées. Cependant, il est prouvé qu'un CGA tel que décrit ci-dessus est efficace pour réduire la mortalité et améliorer l'indépendance des personnes âgées admises en urgence à l'hôpital par rapport à celles qui reçoivent des soins médicaux habituels. En outre, dans le cadre communautaire, les données suggèrent que des interventions complexes chez les personnes fragiles peuvent réduire l'admission à l'hôpital et le risque de réadmission chez les personnes récemment sorties de l'hôpital.

Le BGS préconise la réalisation d'une AGC :

• Lorsqu'une personne âgée se présente chez son médecin généraliste avec un ou plusieurs syndromes de fragilité évidents (chutes, confusion, mobilité réduite et incontinence croissante).

• Lorsqu'un médecin généraliste ou une équipe communautaire est informé d'un incident impliquant une fragilité chez un individu - par exemple, si une ambulance est appelée à la suite d'une chute.

• Après la sortie de l'hôpital, en cas de syndrome de fragilité (chute, mobilité réduite, délire).

• Dans les maisons de soins, la plupart des résidents sont fragiles.

• Pour tout patient présentant un risque modéré, tel qu'identifié par les systèmes de stratification du risque de fragilité (dont certains sont intégrés dans les logiciels cliniques des médecins généralistes).

La BGS reconnaît que cela représente une charge de travail considérable, d'autant plus qu'une proportion importante de la population cible aura besoin de visites à domicile, mais elle suggère qu'un tel service pourrait être fourni par des équipes multidisciplinaires (y compris les services sociaux) et intégré dans les plans de mise en service.

Prévention des chutes et de l'ostéoporose

Voir les articles distincts Prévention des chutes chez les personnes âgées et Évaluation du risque d'ostéoporose et prévention primaire.