Évaluation du risque d'ostéoporose et prévention primaire

L'ostéoporose se caractérise par une faible densité minérale osseuse (DMO) et une détérioration de la structure osseuse, ce qui accroît la vulnérabilité aux fractures de la hanche, de la colonne vertébrale et du poignet.¹

L'ostéoporose est à l'origine d'un grand nombre de cas de morbidité et de mortalité et représente une lourde charge pour les services de santé. On estime à 2 millions le nombre de femmes atteintes d'ostéoporose en Angleterre et au Pays de Galles et à 180 000 le nombre de fractures qui en découlent chaque année.² 1 femme sur 3 et 1 homme sur 5 subiront une fracture de fragilité au cours de leur vie. Le coût annuel pour le NHS est estimé à 1,73 milliard de livres sterling.³ Le vieillissement de la population au Royaume-Uni devrait entraîner un doublement du nombre de fractures au cours des 50 prochaines années, à moins que la prévention et la prise en charge ne soient améliorées, car on estime que 50 % des personnes âgées de plus de 80 ans souffrent d'ostéoporose.²

Les soins primaires sont idéalement situés pour essayer d'identifier les patients à risque accru avant que les symptômes ne se développent, tandis que les chirurgiens orthopédistes et les soins primaires doivent être vigilants et évaluer tous les patients soupçonnés d'avoir subi une fracture de fragilisation. Plusieurs facteurs de risque coexistent souvent et augmentent considérablement le risque.

Les cliniciens qui tentent d'améliorer le dépistage précoce de l'ostéoporose et de prévenir les fractures de fragilité sont confrontés à des directives contradictoires. Au Royaume-Uni, les principales recommandations proviennent du National Institute for Health and Care Excellence (NICE), du National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) et du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Malheureusement, les conseils diffèrent d'un organisme à l'autre.

Facteurs de risque²

Les facteurs de risque cliniques utilisés pour évaluer le risque de fracture sont les suivants :

• L'augmentation de l'âge (le risque augmente en partie indépendamment de la réduction de la DMO).

• Sexe féminin.

• Low body mass and anorexia nervosa. (Low body mass is defined as <19 kg/m² by NOGG and as <18.5 kg/m² by NICE.)

• Antécédents parentaux de fracture de la hanche.

• Antécédents de fracture de fragilité (en particulier fracture de la hanche, du poignet et de la colonne vertébrale).

• Corticothérapie (traitement en cours à n'importe quelle dose par voie orale pendant trois mois ou plus).

• Syndrome de Cushing.

• Consommation d'alcool de trois unités ou plus par jour.

• Fumer.

• Chutes et conditions augmentant le risque de chutes, telles que

  • Déficience visuelle.

  • Manque de coordination ou de force neuromusculaire.

  • Troubles cognitifs.

  • Médicaments sédatifs et alcool.

• Les causes secondaires de l'ostéoporose, telles que

  • Polyarthrite rhumatoïde et autres arthropathies inflammatoires.

  • Une immobilisation prolongée ou un mode de vie très sédentaire.

  • Hypogonadisme primaire (hommes et femmes).

  • Traitement par inhibiteurs de l'aromatase ou thérapie de privation androgénique.

  • Hyperparathyroïdie primaire.

  • Hyperthyroïdie.

  • Post-transplantation.

  • Maladie rénale chronique.

  • Maladie gastro-intestinale telle que la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse et la maladie cœliaque.

  • Untreated premature menopause (<45 years) or prolonged secondary amenorrhoea.

  • Diabète sucré de type 1.

  • Maladie hépatique chronique.

  • Maladie pulmonaire obstructive chronique.

Outre les inhibiteurs de l'aromatase et la thérapie de privation d'androgènes, d'autres agents pharmaceutiques peuvent augmenter le risque de fractures de fragilité :

• Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).

• Anticonvulsivants inducteurs d'enzymes.

• Acétate de médroxyprogestérone en dépôt à long terme.

• Antidépresseurs à long terme.

• Thiazolidinediones (traitement antidiabétique).

Qui évaluer : recherche de cas

Les lignes directrices diffèrent quant aux personnes qui devraient faire l'objet d'une évaluation du risque de fracture.

Les lignes directrices du NICE conseillent d'effectuer une évaluation du risque de fracture :⁴

• Toutes les femmes âgées de 65 ans et plus.

• Tous les hommes âgés de 75 ans et plus.

• Les femmes âgées de moins de 65 ans et les hommes âgés de moins de 75 ans en présence de facteurs de risque, essentiellement ceux énumérés ci-dessus. A titre d'exemple :

  • Antécédent de fracture de fragilité.

  • Utilisation actuelle ou fréquente de glucocorticoïdes oraux ou systémiques.

  • Historique des chutes.

  • Antécédents familiaux de fracture de la hanche.

  • Causes de l'ostéoporose secondaire.

  • Indice de masse corporelle faible (>18,5 ^kg/m2).

  • Fumer.

  • Consommation d'alcool supérieure à 14 unités par semaine.

Les lignes directrices de la NOGG conseillent d'effectuer une évaluation du risque de fracture :³

• Les femmes ménopausées présentant des facteurs de risque tels qu'énumérés dans la section "Facteurs de risque" ci-dessus (où l'évaluation influencera la prise en charge). Les femmes ayant déjà subi une fracture de fragilisation doivent être prises en considération pour un traitement direct sans nécessairement faire l'objet d'une évaluation du risque. La NOGG reconnaît toutefois qu'une évaluation du risque et/ou une mesure de la DMO peuvent être appropriées, en particulier chez les femmes plus jeunes.

• Hommes âgés de 50 ans ou plus et présentant les facteurs de risque susmentionnés (l'évaluation influant sur la prise en charge).

La recherche active de cas dépendra des préoccupations cliniques et des lignes directrices utilisées. Envisager de réaliser des évaluations complètes et/ou de mesurer la DMO par absorptiométrie biénergétique à rayons X (DEXA) chez les personnes considérées comme potentiellement à risque.

Les stratégies possibles pour la recherche de cas dans les cabinets de médecine générale pourraient être les suivantes :

• Les recherches suivantes dans la base de données des pratiques :

  • Les femmes de plus de 65 ans.

  • Les hommes de plus de 50 ans.

  • Les personnes sous glucocorticoïdes à long terme.

  • Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde.

• Évaluation des risques pour toutes les personnes ayant reçu une lettre de sortie de l'hôpital à la suite d'une fracture.

• Évaluation des risques lors des bilans de médication pour les personnes sous stéroïdes.

• Envisager d'évaluer le risque de fracture lors des examens annuels des maladies chroniques pertinentes (par exemple, polyarthrite rhumatoïde, diabète, maladie coronarienne, maladie pulmonaire obstructive chronique, maladie rénale chronique, maladie cœliaque, etc.)

• Envisager d'évaluer le risque de fracture lors des bilans de santé du NHS.

Comment évaluer le risque de fracture

Le risque de fracture sur 10 ans peut être obtenu via :

• Évaluation des risques FRAX®.⁵ Une mise à jour est prévue.⁶

• Le calculateur QFracture® (une alternative basée sur la population britannique).⁷

Le NOGG conseille l'utilisation de FRAX®, le SIGN préconise l'utilisation de QFracture®, et le NICE conseille d'utiliser soit FRAX®, soit QFracture®. Toutefois, si la DMO a été mesurée, il convient d'utiliser FRAX®, car QFracture® n'intègre pas cette mesure, étant donné qu'il a été conçu comme un outil permettant de décider qui doit subir un test de DMO.

Autres recommandations de la NOGG³

Une fois que le risque de fracture de fragilité a été calculé à l'aide du calculateur FRAX®, une invite apparaît, donnant la possibilité de consulter les conseils du NOGG. Le score est alors reporté sur un graphique tenant compte des détails et des facteurs de risque du patient. Les patients sont classés dans l'une des trois catégories de couleur, avec les conseils correspondants :

• Vert : risque faible. Pas besoin de traitement ni de mesure de la DMO. Conseils sur le mode de vie et réconfort.

• Ambre : risque intermédiaire. Prévoir un examen DEXA pour déterminer la DMO. Recalculez ensuite le score FRAX® pour déterminer avec plus de précision la nécessité d'un traitement.

• Rouge : risque élevé. Traiter. Mesurer la DMO pour orienter le choix du traitement et disposer d'une base de référence pour le suivi futur.

Les femmes qui ont subi une fracture de fragilité n'ont pas besoin d'une évaluation plus poussée du risque ; elles doivent être directement prises en compte pour le traitement. Dans certains cas, cependant, la mesure de la DMO peut s'avérer utile.

Autres recommandations du NICE⁴

• Ne pas évaluer systématiquement le risque de fracture chez les personnes âgées de moins de 50 ans, sauf si elles présentent des facteurs de risque majeurs (par exemple, utilisation récente ou fréquente de glucocorticoïdes oraux ou systémiques, ménopause précoce non traitée ou antécédent de fracture de fragilité), car il est peu probable qu'elles soient exposées à un risque élevé.

• Ne pas mesurer systématiquement la DMO pour évaluer le risque de fracture sans effectuer au préalable une évaluation à l'aide de FRAX® (sans valeur de DMO) ou de QFracture®.

• Les indications pour la mesure de la DMO à l'aide d'un scanner DEXA sont les suivantes :

  • Après l'évaluation du risque avec FRAX® (sans valeur de DMO) ou QFracture®. Envisager de mesurer la DMO par DEXA chez les personnes dont le risque de fracture se situe dans la région d'un seuil d'intervention pour un traitement proposé, et recalculer le risque absolu à l'aide de FRAX® avec la valeur de la DMO. (Ceci est lié à la ligne directrice NOGG, car en suivant l'algorithme FRAX®, vous arriverez à un tableau créé par la NOGG qui vous dira si vous devez ou non organiser un examen DEXA).

  • Envisager de mesurer la DMO par DEXA avant de commencer des traitements qui peuvent avoir un effet négatif rapide sur la densité osseuse (par exemple, les traitements hormonaux bloquants pour le cancer du sein ou de la prostate).

  • Mesurer la DMO pour évaluer le risque de fracture chez les personnes âgées de moins de 40 ans qui présentent un facteur de risque majeur, comme des antécédents de fracture de fragilité multiple, de fracture ostéoporotique majeure ou l'utilisation actuelle ou récente de glucocorticoïdes oraux ou systémiques à forte dose (plus de 7,5 mg de prednisolone ou l'équivalent par jour pendant trois mois ou plus).

• Surveillance : n'envisager de recalculer le risque de fracture qu'après au moins deux ans ou en cas de modification des facteurs de risque de la personne.

• Avertissements concernant les outils d'évaluation des risques :

  • Interprétez avec prudence le risque absolu estimé de fracture chez les personnes âgées de plus de 80 ans, car le risque de fracture à 10 ans prédit peut sous-estimer leur risque de fracture à court terme.

  • Tenez compte du fait que les outils d'évaluation du risque peuvent sous-estimer le risque de fracture dans certaines circonstances - par exemple, si une personne : a des antécédents de fractures multiples, a déjà subi une ou plusieurs fractures vertébrales, a une forte consommation d'alcool, prend des glucocorticoïdes oraux ou systémiques à forte dose (plus de 7,5 mg de prednisolone ou l'équivalent par jour pendant trois mois ou plus) ou a d'autres causes d'ostéoporose secondaire.

  • Tenez compte du fait que le risque de fracture peut être affecté par des facteurs qui ne sont pas inclus dans l'outil de mesure du risque - par exemple, le fait de vivre dans une maison de soins ou de prendre des médicaments susceptibles d'altérer le métabolisme osseux (tels que les anticonvulsivants, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les thiazolidinediones, les IPP et les médicaments antirétroviraux).

Autres recommandations du SIGN⁸

Le SIGN recommande que le traitement ne soit PAS initié sur la seule base d'une analyse du risque de fracture sans mesure préalable de la DMO. Même les femmes ménopausées ayant des antécédents de fracture de fragilité devraient subir un examen DEXA, à moins que cela ne soit jugé peu pratique ou inapproprié.

Les lignes directrices du SIGN proposent qu'un risque de fracture à 10 ans de 10 % soit considéré comme le niveau à partir duquel la DEXA devient appropriée. Si l'ostéoporose est confirmée par la DEXA, un traitement doit être proposé.

Les lignes directrices du SIGN soulignent le risque accru lié à la thérapie aux glucocorticoïdes. Les personnes sous traitement à long terme (plus de trois mois) de prednisolone ≥7,5 mg par jour ou équivalent peuvent être considérées pour un traitement par bisphosphonates et sont exclues des autres algorithmes et seuils de traitement.

Interventions

Les patients présentant un risque accru de fracture doivent se voir proposer un agent de préservation osseuse, en fonction du seuil convenu. Voir l'article séparé sur l 'ostéoporose pour les traitements.

Prévention primaire

Le régime alimentaire et l'exercice physique ont une influence considérable sur l'évolution de l'ostéoporose :²

• La personne doit être encouragée à prendre suffisamment de calcium tout au long de sa vie. Lorsque l'apport n'est pas optimal, il convient de fournir une supplémentation en calcium et en vitamine D (par exemple, chez les patients ayant un faible IMC et les patients vivant dans des maisons de retraite ou des centres d'hébergement).⁹

• Bien que le rôle de la supplémentation en vitamine D soit controversé,¹⁰ elle est encore universellement recommandée.¹¹

• Les aliments riches en calcium comprennent le lait et les produits laitiers (qui peuvent être allégés) et les légumes tels que le brocoli et le chou.

• L'apport en calcium alimentaire peut être estimé à l'aide de plusieurs calculateurs en ligne.¹²

• Le régime alimentaire sain, avec "5 fruits et légumes par jour" (vitamine C), des repas de poisson au moins une fois par semaine (vitamines D et K), est un bon début.

• Encourager la réduction de la consommation de sel et de phosphates et la modération de la consommation d'alcool ; donner des conseils anti-tabac le cas échéant.

• Encourager l'exercice, à la fois l'exercice traditionnel de mise en charge et l'exercice qui implique des forces de traction agissant sur les enthèses (insertions des tendons) des os longs.

La prévention primaire des fractures de fragilité en cas d'ostéoporose avérée est traitée dans l'article consacré à l'ostéoporose.