Maladie de La Peyronie

Synonymes : fibrose pénienne, induration plastique du pénis

Qu'est-ce que la maladie de La Peyronie ?

C'est un trouble du tissu conjonctif pénien, porté pour la première fois à l'attention médicale générale par François Gigot de la Peyronie en 1743, bien qu'il ait été décrit dans la littérature médicale dès le 13ème siècle.¹ Fibrous plaque formation occurs in the corpus cavernosum's tunica albuginea. There is inflammatory thickening with fibrin deposition, increased collagen production, decreased quantity of elastic fibres and subsequent fibrosis ± calcification. This leads to penile angulation or an hourglass-like deformity with distal flaccidity. It usually affects only the erect penis. Sexual intercourse can become painfully difficult or impossible. It is thought to occur (but nobody really knows) as a result of one-off or repeated penile vascular trauma causing leakage and immunological reaction in the relatively avascular tunica albuginea. Genetic susceptibility is thought to play a role.² Studies suggest a link with low testosterone levels.³ A congenital form has also been described.

Il est difficile d'obtenir des chiffres exacts sur la prévalence et l'incidence car, par embarras, de nombreux hommes peuvent ne pas chercher d'aide. Divers chiffres sont mentionnés dans la littérature, y compris une prévalence de 3 à 9 % dans des études qui ont maintenant près de 20 ans,⁴ , and a more recent figure from a 2016 review which suggests that in America the prevalence of definitive and probable cases are 0.7% and 11-13% respectively. ⁵

Une étude a rapporté un sous-ensemble de patients se présentant à l'adolescence. Ceux-ci avaient tendance à avoir un plus grand nombre de plaques et une incidence accrue de niveaux élevés d'HbA1c.⁶

Purportedly, Maladie de Dupuytren, diabète sucré, hypertension, lipid abnormalities, ischaemic cardiopathy, erectile dysfunction, smoking and excessive consumption of alcohol. However, the pathophysiology remains unclear. ⁷

Lorsque la maladie de La Peyronie (PD) se manifeste pour la première fois, le plus souvent dans la cinquantaine¹ , it tends to be with penile pain during erections, penile angulation (this can be seen in some cases in a flaccid penis), palpable fibrous plaque at the site of angulation and erectile dysfunction. This inflammatory phase settles in 18-24 months, to be followed by a fibrotic phase characterised by plaque formation, angulation and calcification. One study, using a validated mental health questionnaire, has shown that 48% of men with PD have mild or moderate depression.¹

Maladie de La Peyronie : pénis courbé vers le haut

© Peyronie (Travail personnel), via Wikimedia Commons

Physical examination should include measuring the penis dorsally from base to the tip of the glans. Plaque size and angulation should be measured while the penis is erect. Angulation can be measured by means of a photograph taken at home, a vacuum pump or by intra-cavernosal injection of a vasoactive agent. Changes in girth are often self-reported by the patient. The hands should be examined for evidence of Dupuytren's contracture.In recent years it has been more common for patients to send us photos via text message or email. However, advice should be sought from your medical defence union before asking for photographs of genitals to be sent - the use of photos is probably best left to the specialist. ⁸

Il existe des outils d'évaluation validés pour mesurer la dysfonction érectile, tels que l'Indice International de la Fonction Érectile (IIEF).

• Les directives actuelles ne recommandent pas l'utilisation de l'échographie dans la pratique clinique de routine, car elle s'est avérée inexacte et dépendante de l'opérateur. Cependant, un spécialiste peut utiliser l'échographie après une injection intracaverneuse pour déterminer le type et le degré de déformation.¹

• L'échographie duplex est occasionnellement utilisée pour détecter des anomalies vasculaires associées.⁹

• Étant donné l'association avec les maladies cardiovasculaires, il serait judicieux de vérifier les facteurs de risque tels que le diabète, l'hypercholestérolémie et l'hypertension, si cela n'a pas été fait récemment.

Les études sur l'histoire naturelle de la maladie suggèrent qu'il s'agit d'une condition auto-limitante qui passe par une phase active de cicatrisation suivie d'une phase quiescente mature. Cela rend l'interprétation des essais pharmaceutiques difficile à interpréter à moins qu'il n'y ait un groupe témoin et une double insu stricte. La plupart des pharmacothérapies réduisent la cicatrisation et sont donc plus efficaces pendant la phase active. Avant d'entreprendre des approches intra-lésionnelles ou chirurgicales, il convient donc de laisser passer plusieurs mois pour permettre la résolution. Le rôle de la thérapie conservatrice est controversé et des directives basées sur des preuves sont nécessaires. Bien qu'il n'existe pas d'approche standard en or, de nombreux professionnels du domaine estiment qu'une approche combinée, utilisant une thérapie orale, des traitements intralésionnels et des techniques chirurgicales peu invasives, est la meilleure approche pour les patients présentant des symptômes légers à modérés nécessitant un traitement.

Les difficultés psychosexuelles sont un sous-produit peu surprenant de la condition, et l'orientation vers un psychologue/conseiller/psychiatre compétent dans ce domaine peut réduire considérablement le fardeau de la maladie pour le patient.

Non-médicamenteux

• La traction pénienne externe est une nouvelle technique qui est actuellement en cours d'évaluation. Les données initiales semblent prometteuses en termes d'amélioration de la longueur du pénis et de réduction des déformations.¹⁰

• Les dispositifs à vide fonctionnent de manière similaire.

Médicaments

• Oral: divers médicaments ont été essayés, mais peu ont montré un effet constant dans les essais contrôlés par placebo, et les directives européennes actuelles ne recommandent plus l'utilisation de la vitamine E, du tamoxifène, de l'acétyl-L-carnitine ou de la pentoxifylline. Une revue de 2015 a activement déconseillé l'utilisation de la procarbazine, du tamoxifène et du para-aminobenzoate de potassium, bien que ce dernier soit la seule thérapie autorisée au Royaume-Uni et figure dans le BNF.

• Topique: il a été rapporté que le vérapamil a eu un certain succès dans l'amélioration de la courbure pénienne et de la taille de la plaque après une utilisation prolongée (neuf mois), mais il manque des preuves qu'il pénètre dans les couches plus profondes de la tunique albuginée.

• Intralesionnel: plusieurs agents ont été essayés, y compris le vérapamil, l'interféron et la collagénase clostridiale. Aucun n'a une base de preuves particulièrement solide, mais des études ont rapporté une certaine amélioration de paramètres tels que la douleur, la taille de la plaque et l'angle de déviation. Aux États-Unis, la FDA a approuvé la collagénase clostridiale comme traitement en 2013. On pense maintenant qu'il vaut mieux éviter les stéroïdes, car il existe des preuves qu'ils peuvent augmenter l'inflammation.

• Iontophorèse - administration électromotrice de médicaments (EMDA): divers chercheurs ont utilisé un courant électrique (jusqu'à 5 mA) pour délivrer des molécules de médicaments chargées à la zone affectée - généralement une combinaison de dexaméthasone, vérapamil et/ou orgoteine et lidocaïne. La base de preuves soutenant l'efficacité de cette méthode est équivoque. Il ne semble pas y avoir d'effets indésirables significatifs à part un érythème local léger.

Chirurgical

Une sélection minutieuse, l'éducation du patient et la discussion des attentes du patient aident à améliorer la satisfaction après la chirurgie. Les sujets à aborder doivent inclure les objectifs et les risques de la chirurgie, les risques de raccourcissement pénien, le risque de courbure récurrente, la possibilité que des nœuds et des points de suture soient palpables sous la peau et la possibilité qu'une circoncision doive être effectuée au moment de la chirurgie (pour prévenir le phimosis postopératoire). La chirurgie ne doit pas être tentée tant que la maladie n'a pas été stable pendant au moins trois mois (certaines autorités recommandent que cette période soit de 6 à 12 mois). Diverses techniques sont disponibles :

• Thérapie par ondes de choc extracorporelles: l'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) a produit des directives pour les professionnels et le public sur l'utilisation de cette technique dans ce contexte. Essentiellement, bien qu'il n'y ait pas de préoccupations significatives en matière de sécurité, le NICE n'est pas convaincu de la preuve d'efficacité de la procédure ; il conseille de l'utiliser dans des programmes soigneusement contrôlés et bien audités ou dans le cadre d'un essai de recherche, avec une explication détaillée donnée aux patients lors du processus de consentement. Les directives ont été publiées en 2003 mais restent d'actualité en 2022.¹¹

• 'Chirurgie 'à froid': cette chirurgie doit être réservée aux patients présentant une morbidité significative qui ne répondent pas à la thérapie médicale. Elle doit être différée jusqu'à 12-18 mois, après quoi les changements des plaques et de l'angulation sont peu probables. La chirurgie est le seul traitement basé sur des preuves qui a montré une quelconque efficacité dans la forme congénitale : elle peut être réalisée à tout moment à l'âge adulte. Les options incluent :

  • La procédure de repli de Nesbit : la tunique albuginée normale est retirée du côté de la tige pénienne opposé à la plaque pour redresser et raccourcir le pénis. La puissance devrait être normale et la courbure pénienne devrait être inférieure à 60°.

  • Procédure de plicature de la tunique : cela implique la plicature plutôt que l'excision de la tunique albuginée non affectée pour redresser le pénis. Cette technique entraîne également un raccourcissement du pénis.

  • Excision de plaque et greffe : cela est effectué pour préserver la longueur du pénis lorsque la courbure est supérieure à 60°.

  • Excision de plaque et insertion de prothèse pénienne : cela est utile lorsque la dysfonction érectile sévère est également un problème.

  • Une étude a décrit une nouvelle technique utilisant une nouvelle procédure chirurgicale d'allongement basée sur une incision ventro-dorsale de la tunique albuginée, l'implantation d'une prothèse pénienne et une double greffe de patch dorsal-ventral avec de la sous-muqueuse intestinale porcine.¹²

  • Laser au dioxyde de carbone : cela a été utilisé avec succès dans certains cas pour amincir la plaque.

La maladie de La Peyronie (PD) se résout rarement complètement. Des études suggèrent que sans traitement, 13 % des patients connaissent une diminution ou une résolution complète de la douleur avec le temps. La moitié des autres patients présente une maladie progressive ; l'autre moitié a une maladie statique. Les symptômes persistants peuvent varier d'une plaque indolore statique à des érections douloureuses avec une courbure suffisamment significative pour empêcher les rapports sexuels. En raison du manque de preuves de l'efficacité des traitements provenant d'essais à grande échelle, l'effet des différentes thérapies sur le pronostic est inconnu.