Hypertension

L'hypertension est un facteur de risque majeur pour les accidents vasculaires cérébraux et les maladies cardiaques et constitue donc l'une des principales causes évitables de morbidité et de mortalité prématurées dans les pays développés et en développement.

Quelle est la fréquence de l'hypertension ?

Au Royaume-Uni, l'hypertension est le troisième facteur de risque de décès prématuré et d'invalidité, après le tabagisme et l'alimentation.¹ En 2010, 1,4 milliard de personnes dans le monde souffraient d'hypertension, ce qui contribue à 18 millions de décès cardiovasculaires par an.²

Plus d'un quart des adultes au Royaume-Uni souffrent d'hypertension. La prévalence augmente avec le vieillissement de la population.³ L'enquête de santé britannique de 2018 pour l'Angleterre fait état d'une prévalence de 30 % chez les hommes et de 26 % chez les femmes. La proportion d'adultes souffrant d'hypertension non traitée a diminué entre 2003 et 2018, tant chez les hommes (de 20 % à 13 %) que chez les femmes (de 16 % à 10 %).⁴

La pression artérielle moyenne de la population en Angleterre a baissé au cours de la dernière décennie de près de 3 mm Hg systolique. La proportion d'adultes souffrant d'hypertension artérielle non traitée a diminué entre 2003 et 2015 pour les deux sexes (de 20 % à 15 % chez les hommes et de 16 % à 10 % chez les femmes). Cependant, d'autres pays progressent beaucoup plus rapidement. Au Canada, 65 % des adultes souffrant d'hypertension artérielle sont identifiés et traités conformément aux objectifs recommandés, contre seulement 35 % en Angleterre.¹

Causes de l'hypertension⁵

L'hypertension primaire (présente chez environ 90 % des personnes) n'a pas de cause identifiable.

L'hypertension secondaire (environ 10 % des personnes) a une cause sous-jacente connue, par exemple un trouble rénal, endocrinien ou vasculaire, ou l'utilisation de certains médicaments.

• Les troubles rénaux sont la cause la plus fréquente d'hypertension secondaire. Elles comprennent la pyélonéphrite chronique, la néphropathie diabétique, la glomérulonéphrite, la polykystose rénale, l'uropathie obstructive et le carcinome rénal.

• Troubles vasculaires, y compris coarctation de l'aorte, sténose de l'artère rénale.

• Troubles endocriniens, y compris hyperaldostéronisme primaire, phaeochromocytome, syndrome de Cushing, acromégalie, hypothyroïdie, hyperthyroïdie.

• Pré-éclampsie et hypertension pendant la grossesse.

• L'abus d'alcool peut être la cause secondaire individuelle la plus fréquente d'hypertension. Il tend à provoquer une hypertension variable qui résiste aux médicaments couramment utilisés et disparaît en cas d'abstinence totale.

• Les médicaments, y compris la ciclosporine, la cocaïne et d'autres substances d'abus, le contraceptif oral combiné, les corticostéroïdes, l'érythropoïétine, le léflunomide (présent dans certains médicaments à base de plantes), les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la venlafaxine, les décongestionnants contenant de l'éphédrine et les remèdes à base de plantes contenant de la réglisse ou du ginseng.

• Autres affections, notamment troubles du tissu conjonctif(sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, polyartérite noueuse), fibrose rétropéritonéale, apnée obstructive du sommeil.

Facteurs de risque⁶

Les facteurs de risque modifiables sont les suivants

• Excès de poids.

• Consommation excessive de sel alimentaire.

• Le manque d'activité physique.

• Consommation excessive d'alcool.

• Le stress.

Les facteurs de risque non modifiables sont les suivants

• L'âge avancé.

• Antécédents familiaux.

• Ethnicité.

• Le sexe (la tension artérielle a tendance à être plus élevée chez les hommes que chez les femmes jusqu'à l'âge de 65 ans, alors que c'est l'inverse au-delà de 65 ans).
  

Définition de l'hypertension^{5 7}

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande les définitions suivantes :

• Hypertension de stade 1 - tension artérielle clinique comprise entre 140/90 mm Hg et 159/99 mm Hg et tension artérielle ABPM moyenne de jour ou HBPM moyenne comprise entre 135/85 mm Hg et 149/94 mm Hg.

• Hypertension de stade 2 - tension artérielle clinique de 160/100 mm Hg ou plus mais inférieure à 180/120 mm Hg et tension artérielle ABPM moyenne de jour ou HBPM moyenne de 150/95 mm Hg ou plus.

• Stade 3 ou hypertension sévère - tension systolique clinique égale ou supérieure à 180 mm Hg ou tension diastolique clinique égale ou supérieure à 120 mm Hg.

• Hypertension masquée - la tension en chirurgie/clinique est inférieure à 140/90 mm Hg, mais la moyenne des mesures ABPM ou HBPM est plus élevée.

• Effet blouse blanche - un écart de plus de 20/10 mm Hg entre les mesures de la pression artérielle à la clinique et les mesures moyennes de la pression artérielle à la MAPA pendant la journée ou à la MAPA pendant la nuit au moment du diagnostic.

Dépistage de l'hypertension⁷

L'hypertension est souvent asymptomatique, c'est pourquoi le dépistage est vital - avant que des dommages ne soient causés. Tous les adultes devraient faire mesurer leur tension au moins tous les cinq ans jusqu'à l'âge de 80 ans, et au moins une fois par an ensuite.

Mesure de la pression artérielle

• Utilisez un appareil correctement calibré et entretenu (manuel ou automatique), avec un brassard de taille appropriée au niveau du cœur.

• Lors de la mesure de la tension artérielle en clinique ou à domicile, il convient d'offrir un environnement détendu et tempéré, la personne devant être calme et assise, le bras tendu et soutenu. Utilisez un brassard de taille appropriée au bras de la personne.

• Étant donné que les appareils automatisés peuvent ne pas mesurer la tension artérielle avec précision en cas d'irrégularité du pouls, palpez le pouls radial ou brachial avant de mesurer la tension artérielle. Si le pouls est irrégulier, mesurez la tension artérielle manuellement.

• Gonflez le brassard tout en palpant l'artère brachiale, jusqu'à ce que le pouls disparaisse. Cela permet d'estimer la pression systolique. Gonflez le brassard jusqu'à 30 mm Hg au-dessus de la pression systolique, puis placez un stéthoscope sur l'artère brachiale. Dégonflez le brassard à raison de 2 mm Hg par seconde.

• Pression systolique : apparition de tapotements répétitifs soutenus (Korotkov I).

• Pression diastolique : généralement la disparition des sons (Korotkov V). Cependant, chez certaines personnes (par exemple, les femmes enceintes), les bruits sont présents jusqu'au point zéro. Dans ce cas, il convient d'utiliser l'étouffement des sons (Korotkov IV).

• Enregistrer à 2 mm Hg près.

• Chez les personnes présentant des symptômes d'hypotension orthostatique (chutes ou vertiges orthostatiques) :

  • Mesurez la tension artérielle en position couchée ou assise.

  • Mesurer à nouveau la pression artérielle en laissant la personne debout pendant au moins une minute avant la mesure.
    Si la pression artérielle systolique chute de 20 mm Hg ou plus lorsque la personne est debout, il convient de revoir la médication, de mesurer à nouveau la pression artérielle lorsque la personne est debout et d'envisager de l'orienter vers un spécialiste si les symptômes d'hypotension orthostatique persistent.

Diagnostiquer l'hypertension⁷

Lorsque vous envisagez un diagnostic d'hypertension, mesurez la pression artérielle dans les deux bras :

• Si la différence de lecture entre les bras est supérieure à 15 mm Hg, répétez les mesures.

• Si la différence de lecture entre les bras reste supérieure à 15 mm Hg lors de la deuxième mesure, mesurez les pressions sanguines ultérieures dans le bras ayant la lecture la plus élevée.

Si la tension artérielle mesurée à la clinique est égale ou supérieure à 140/90 mm Hg, prendre une deuxième mesure au cours de la consultation. Si la deuxième mesure est substantiellement différente de la première, prenez une troisième mesure. Enregistrez la plus basse des deux dernières mesures comme étant la tension artérielle de la clinique.

Si la pression artérielle clinique est comprise entre 140/90 mm Hg et 180/120 mm Hg, proposer un contrôle ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) pour confirmer le diagnostic d'hypertension. Si la MAPA n'est pas adaptée ou si la personne ne la tolère pas, proposer une mesure de la pression artérielle à domicile (MAPA) pour confirmer le diagnostic d'hypertension.

Dans l'attente de la confirmation d'un diagnostic d'hypertension, effectuer :

• Recherche de lésions des organes cibles et évaluation du risque cardiovasculaire à l'aide d'un outil d'évaluation du risque cardiovasculaire.

Lorsque vous utilisez la MAPA pour confirmer un diagnostic d'hypertension, assurez-vous qu'au moins deux mesures par heure sont prises pendant les heures d'éveil habituelles de la personne. Utilisez la valeur moyenne d'au moins 14 mesures prises pendant les heures d'éveil habituelles de la personne pour confirmer le diagnostic d'hypertension.

Lors de l'utilisation de la méthode HBPM pour confirmer un diagnostic d'hypertension, il convient de s'assurer que

• Pour chaque enregistrement de la pression artérielle, deux mesures consécutives sont prises, à au moins une minute d'intervalle et en position assise.

• La tension artérielle est prise deux fois par jour, idéalement le matin et le soir.

• L'enregistrement de la pression artérielle se poursuit pendant au moins quatre jours, idéalement pendant sept jours.

Ne tenez pas compte des mesures prises le premier jour et utilisez la valeur moyenne de toutes les mesures restantes pour confirmer le diagnostic d'hypertension.

Confirmer le diagnostic d'hypertension chez les personnes atteintes:

• Une tension artérielle clinique de 140/90 mm Hg ou plus ; et

• Une moyenne diurne ABPM ou une moyenne HBPM de 135/85 mm Hg ou plus.

Si l'hypertension n'est pas diagnostiquée mais qu'il existe des signes de lésions des organes cibles, il faut envisager de rechercher d'autres causes de ces lésions (par exemple, une maladie rénale chronique ou une insuffisance cardiaque chronique).

Si l'hypertension n'est pas diagnostiquée, mesurer la pression artérielle en clinique au moins tous les cinq ans par la suite, et envisager de la mesurer plus fréquemment si la pression artérielle en clinique de la personne est proche de 140/90 mm Hg.

Mesurer la pression artérielle au moins une fois par an chez un adulte atteint de diabète de type 2 sans hypertension ou maladie rénale précédemment diagnostiquée. Proposer et renforcer les conseils de prévention en matière de mode de vie.

Évaluation du risque cardiovasculaire et des lésions des organes cibles⁷

Utiliser une estimation formelle du risque cardiovasculaire pour discuter du pronostic et des options de soins de santé avec les personnes souffrant d'hypertension, à la fois pour une pression artérielle élevée et pour d'autres facteurs de risque modifiables. Utiliser les mesures cliniques de la pression artérielle pour calculer le risque cardiovasculaire.

Pour toutes les personnes souffrant d'hypertension :

• Recherche de protéinurie par estimation du rapport albumine/créatinine et d'hématurie à l'aide d'une bande réactive.

• Prélèvement d'un échantillon de sang pour mesurer l'hémoglobine glyquée (HbA1C), les électrolytes, la créatinine, le débit de filtration glomérulaire estimé, le cholestérol total et le cholestérol HDL.

• Examiner le fond de l'œil pour détecter la présence d'une rétinopathie hypertensive.

• Prévoir un ECG à 12 dérivations.

Envisager la nécessité d'examens spécialisés chez les personnes présentant des signes et des symptômes suggérant une cause secondaire d'hypertension :

• Échographie rénale.

• Métanéphrines urinaires sur 24 heures.

• Cortisol libre urinaire et/ou test de suppression à la dexaméthasone.

• Niveaux de rénine/aldostérone.

• Calcium plasmatique.

• Imagerie par résonance magnétique des artères rénales.

• Echocardiographie.

Autres considérations

• Crise d'hypertension - il en existe deux types :
  

  • Hypertension accélérée (ou maligne): il s'agit d'un syndrome caractérisé par une hypertension sévère (par exemple, systolique >200 mm Hg, diastolique >130 mm Hg) accompagnée d'une atteinte des organes terminaux - par exemple, encéphalopathie, dissection, œdème pulmonaire, néphropathie, éclampsie, œdème papillaire et/ou anémie hémolytique angiopathique. L'hypertension accélérée nécessite une évaluation urgente (le jour même) et un traitement immédiat pour réduire la tension dans les minutes ou les heures qui suivent.⁷ On parle également d'urgence hypertensive.

  • Urgence hypertensive: une pression artérielle systolique (PAS) ≥180 mm Hg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥120 mm Hg sans lésion imminente d'un organe terminal. Le traitement doit permettre de réduire la tension artérielle en quelques jours. Répéter la mesure de la tension artérielle dans les 7 jours.

• Suspicion de phéochromocytome: envisager ce diagnostic en cas d'hypotension labile ou posturale, de céphalées, de palpitations, de pâleur et de transpiration abondante - référer pour une évaluation urgente (le jour même).⁸

• Pression systolique ou diastolique: pendant de nombreuses années, la pression diastolique a été considérée comme plus importante que la pression systolique. Elles sont toutes deux des déterminants importants du risque cardiovasculaire.

• Hypertension chez les personnes âgées : bien que l'augmentation de la pression systolique liée à l'âge puisse être considérée comme faisant partie du processus "normal" de vieillissement, l'hypertension systolique isolée (HSI) chez les personnes âgées ne doit pas être ignorée car elle est associée à une morbidité et une mortalité significatives.^{8 9} Des incertitudes subsistent quant au traitement de l'hypertension chez les personnes âgées ; toutefois, les lignes directrices du NICE au Royaume-Uni recommandent le même traitement chez les personnes âgées de plus de 80 ans que chez les personnes âgées de 55 à 80 ans, en tenant compte de la comorbidité.^{7 10}

Symptômes de l'hypertension

L'hypertension est généralement asymptomatique, sauf en cas d'hypertension accélérée.

Tous les patients doivent faire l'objet d'une anamnèse et d'un examen physique complets. Rechercher une cause (rénale, endocrinienne, etc., comme ci-dessus), en particulier chez les jeunes, les hypertendus sévères et les hypertendus résistants.⁸

• Faire un relevé complet des médicaments pris (anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), contraceptifs oraux, stéroïdes, réglisse, sympathomimétiques, c'est-à-dire les remèdes contre le rhume).

• Demandez-leur s'ils sont conscients de l'hypertension. Une sensation épisodique "d'être sur le point de mourir", des maux de tête, des sueurs paroxystiques ou des palpitations suggèrent un phéochromocytome.

• Tenir compte des causes rénales : antécédents actuels, passés ou familiaux de maladie rénale ; reins palpables, bruit abdominal ou lombaire (maladie rénovasculaire) ou pouls fémoral retardé ou faible (coarctation).

• Vérifiez si le patient a l'air cushingoïde ou s'il pourrait souffrir du syndrome de Conn (tétanie, faiblesse musculaire, polyurie, hypokaliémie).

• Recherchez les signes d'une maladie thyroïdienne.

• Tenir compte des facteurs contributifs : obésité, excès d'alcool, consommation de sel.¹¹ et le manque d'exercice, le stress environnemental et les facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, diabète, cholestérol et antécédents familiaux) prêts pour votre plan de gestion.

Évaluer le degré d'atteinte des organes terminaux ou les complications de l'hypertension - par exemple, antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire (AIT), démence, hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)/tension ventriculaire gauche (VG) connue, maladie coronarienne, artériopathie périphérique ou insuffisance rénale. Effectuer une ophtalmoscopie pour évaluer la rétinopathie ; idéalement, dilater les pupilles pour ce faire.

Indications pour l'orientation vers un spécialiste⁷

• Orienter les personnes vers une évaluation spécialisée, effectuée le même jour, si elles ont une tension artérielle clinique de 180/120 mm Hg et plus avec :
  

  • Signes d'hémorragie rétinienne ou d'œdème papillaire (hypertension accélérée) ; ou

  • Symptômes mettant en jeu le pronostic vital, tels qu'une confusion nouvelle, des douleurs thoraciques, des signes d'insuffisance cardiaque ou des lésions rénales aiguës.

• Orienter les personnes vers une évaluation spécialisée, effectuée le jour même, en cas de suspicion de phéochromocytome - par exemple, hypotension labile ou posturale, maux de tête, palpitations, pâleur, douleurs abdominales ou diaphorèse (transpiration excessive et anormale).

• Hypertension secondaire possible : K+ bas, Na+ élevé (syndrome de Conn possible) ; créatinine élevée, protéinurie ou hématurie ; hypertension d'apparition soudaine ou d'aggravation rapide ou résistante (c'est-à-dire nécessitant >4 agents thérapeutiques) ; jeune âge (envisager une évaluation par un spécialiste pour les personnes âgées de moins de 40 ans).⁷

• Problèmes thérapeutiques : variabilité inhabituelle de la tension artérielle, intolérance à plusieurs médicaments ou contre-indications, non-observance persistante ou refus du traitement.

• Hypertension artérielle pendant la grossesse.¹²

Traitement et gestion de l'hypertension

Pour une discussion complète sur l'évaluation du risque de maladie cardiovasculaire, les seuils de traitement et leur modification en fonction des lésions des organes cibles et des maladies concomitantes, voir l'article séparé sur le traitement de l'hypertension. Voir également les articles séparés Hypertension pendant la grossesse et Hypertension pendant l'enfance.