Traitement de l'hypertension

Voir les articles séparés sur l 'hypertension et l'hypertension pendant la grossesse. Cet article s'appuie principalement sur les lignes directrices actuelles du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) au Royaume-Uni, à savoir la ligne directrice clinique, le parcours de l'hypertension et la norme de qualité pour l'hypertension chez les adultes.^{1 2 3}

L'hypertension dans le contexte de la multimorbidité

La multimorbidité est de plus en plus la norme. Une étude menée au Royaume-Uni a révélé que deux tiers des personnes souffrant d'hypertension présentent une comorbidité. Les personnes souffrant de multimorbidité ont tendance à être exclues des essais, ce qui rend difficile la détermination d'une prise en charge optimale. La prise en charge doit être adaptée à l'individu et le NICE a élaboré des lignes directrices pour faciliter l'évaluation et la prise en charge des personnes souffrant de multimorbidité.⁴

• Diabète de type 1: la révision du mode de vie est particulièrement importante chez les personnes atteintes de diabète de type 1. Un inhibiteur de l'ECA ou un ARA est l'option recommandée en première intention. Les bêtabloquants sélectifs peuvent être envisagés. Les thiazides à faible dose peuvent être associés aux bêta-bloquants. Si des inhibiteurs calciques sont envisagés, des préparations à action prolongée sont recommandées.

• Fibrillation auriculaire: si un contrôle de la fréquence est nécessaire, ajouter un bêta-bloquant (mais pas le sotalol) ou un CCB limitant la fréquence comme le diltiazem. Si vous êtes sous amlodipine, passez à un CCB limitant la vitesse comme le diltiazem.

• Maladie rénale chronique: le traitement dépend de l'existence ou non d'un diabète et du rapport albumine/créatinine (ACR).

Voir également les articles sur la maladie rénale chronique, la prise en charge du diabète de type 1, le traitement et la prise en charge du diabète de type 2 et la fibrillation auriculaire.

Avantages du traitement de l'hypertension

La recherche continue de démontrer les avantages significatifs de la réduction de l'hypertension artérielle. Une revue systématique et une méta-analyse réalisées en 2018 ont montré que l'abaissement de la tension artérielle en prévention primaire est associé à une réduction du risque de décès et de maladie cardiovasculaire si la tension systolique de base est égale ou supérieure à 140 mm Hg. À des niveaux de pression artérielle inférieurs, le traitement n'est associé à aucun avantage en prévention primaire, mais pourrait offrir une protection supplémentaire aux patients atteints d'une maladie coronarienne.⁵

L'autosurveillance peut permettre un meilleur contrôle de la tension artérielle.⁶

Identifier les personnes à adresser à un spécialiste pour un examen le jour même¹

• Si une personne souffre d'hypertension sévère (tension artérielle clinique de 180/120 mm Hg ou plus), mais qu'aucun symptôme ou signe n'indique qu'elle doive être prise en charge le jour même, il convient de procéder dès que possible à des examens visant à déceler des lésions des organes cibles :

  • Si des lésions des organes cibles sont identifiées, il faut envisager de commencer immédiatement un traitement antihypertenseur, sans attendre les résultats de la MAPA ou de la MAPB.

  • Si aucune lésion d'un organe cible n'est identifiée, répéter la mesure clinique de la pression artérielle dans les sept jours.

• Orienter les personnes vers une évaluation spécialisée, effectuée le même jour, si elles ont une tension artérielle clinique de 180/120 mm Hg et plus avec :

  • Signes d'hémorragie rétinienne ou d'œdème papillaire (hypertension accélérée) ; ou

  • Symptômes mettant en jeu le pronostic vital, tels qu'une nouvelle confusion, des douleurs thoraciques, des signes d'insuffisance cardiaque ou des lésions rénales aiguës.

• Orienter les personnes vers une évaluation spécialisée, effectuée le jour même, en cas de suspicion de phéochromocytome - par exemple, hypotension labile ou posturale, maux de tête, palpitations, pâleur, douleurs abdominales ou diaphorèse (transpiration excessive et anormale).

Interventions sur le mode de vie^{1 7}

• Discuter des mesures relatives au mode de vie avec les patients qui font l'objet d'une évaluation ou d'un traitement de l'hypertension. Informez-les de toute initiative locale et complétez les conseils par des brochures ou des informations audiovisuelles. Continuez à donner périodiquement des conseils sur le mode de vie.

• Poser des questions sur le régime alimentaire et l'exercice physique (une alimentation saine et un exercice physique régulier peuvent réduire la tension artérielle). Proposez des conseils pour encourager les changements de mode de vie.

• Posez des questions sur la consommation d'alcool et encouragez-les à réduire leur consommation s'ils boivent excessivement (cela peut réduire la tension artérielle et a des effets bénéfiques plus généraux sur la santé).

• Décourager la consommation excessive de café et d'autres produits riches en caféine.

• Encouragez les gens à maintenir un faible apport alimentaire en sodium, car cela peut réduire la tension artérielle. Les substituts de sel contenant du chlorure de potassium ne doivent pas être utilisés par les personnes âgées, les diabétiques, les femmes enceintes, les personnes souffrant de maladies rénales et les personnes prenant certains médicaments antihypertenseurs, tels que les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II.

• Ne pas proposer de suppléments de calcium, de magnésium ou de potassium pour réduire la tension artérielle.

• Offrir des conseils et de l'aide aux fumeurs pour qu'ils arrêtent de fumer.

Voir également les articles distincts sur les conseils en matière d'alimentation saine et le plaisir de manger, le sevrage tabagique, l'alcoolisme et l'abus d'alcool - reconnaissance et évaluation, l'obésité chez les adultes et l'entraînement physique.

Commencer un traitement contre l'hypertension^{1 8}

Faire preuve de discernement clinique pour les personnes de tout âge présentant une fragilité ou une multimorbidité.

• En cas d'hypertension persistante de stade 2, proposer un traitement médicamenteux antihypertenseur en plus de conseils sur le mode de vie.

• Discuter de l'instauration d'un traitement antihypertenseur, en plus de conseils sur le mode de vie, pour les personnes âgées de moins de 80 ans souffrant d'une hypertension persistante de stade 1 et présentant un ou plusieurs des éléments suivants :

  • Dommages aux organes cibles.

  • Maladie cardiovasculaire établie.

  • Maladie rénale.

  • Le diabète.

  • Un risque de maladie cardiovasculaire estimé à 10 ans de 10 % ou plus.

• Envisager un traitement antihypertenseur en plus des conseils sur le mode de vie pour les adultes âgés de moins de 60 ans souffrant d'hypertension de stade 1 et dont le risque à 10 ans est estimé à moins de 10 %. Le risque cardiovasculaire à 10 ans peut sous-estimer la probabilité de développer une maladie cardiovasculaire au cours de la vie.

• Envisager un traitement antihypertenseur en plus des conseils sur le mode de vie pour les personnes âgées de plus de 80 ans souffrant d'hypertension de stade 1 si leur tension artérielle clinique est supérieure à 150/90 mm Hg.

• Si vous souffrez d'hypertension, envisagez de demander à un spécialiste d'évaluer les causes secondaires de l'hypertension et de procéder à une évaluation plus détaillée de l'équilibre à long terme entre les avantages et les risques du traitement.

Suivi du traitement et des objectifs de pression artérielle¹

Voir également les articles sur les maladies rénales chroniques, le diabète de type 1 et l'hypertension pendant la grossesse.

• Utiliser les mesures de la pression artérielle en clinique pour surveiller la réponse aux changements de mode de vie ou au traitement médicamenteux chez les personnes souffrant d'hypertension.

• Mesurer la pression artérielle en position debout et assise chez les personnes souffrant d'hypertension et :

  • Diabète de type 2 ; ou

  • présentant des symptômes d'hypotension orthostatique ; ou

  • Personnes âgées de 80 ans et plus. Chez les personnes présentant une chute posturale importante ou des symptômes d'hypotension posturale, traiter la pression artérielle en fonction de la pression artérielle en position debout.

• Conseillez aux personnes souffrant d'hypertension qui choisissent de surveiller elles-mêmes leur tension artérielle d'utiliser le HBPM.

• Envisager la MAPA ou la MAPB, en plus des mesures cliniques de la pression artérielle, pour les personnes souffrant d'hypertension identifiée comme ayant un effet "blouse blanche" ou une hypertension masquée (dans laquelle les résultats de la pression artérielle clinique et non clinique sont contradictoires). Les mesures correspondantes pour la MAPA et la MAPB sont inférieures de 5 mm;Hg aux mesures cliniques.

• Pour les personnes qui choisissent d'utiliser la méthode HBPM, fournir :

  • Formation et conseils sur l'utilisation des tensiomètres à domicile.

  • des informations sur ce qu'il faut faire si la pression artérielle n'est pas atteinte. Sachez que les mesures correspondantes de la HBPM sont inférieures de 5 mm Hg à celles de la clinique.

• Pour les adultes souffrant d'hypertension et âgés de moins de 80 ans, réduire la tension artérielle clinique à moins de 140/90 mm Hg et s'assurer qu'elle est maintenue en dessous de ce niveau.

• Pour les adultes hypertendus âgés de 80 ans et plus, réduire la tension artérielle clinique en dessous de 150/90 mm Hg et s'assurer qu'elle est maintenue en dessous de ce niveau.

• Lors de l'utilisation de la MAPA ou de la MAPB pour surveiller la réponse au traitement chez les adultes souffrant d'hypertension, il convient d'utiliser la pression artérielle moyenne prise pendant les heures d'éveil habituelles de la personne. Réduire la pression artérielle et veiller à ce qu'elle soit maintenue :

  • Inférieur à 135/85 mm Hg pour les adultes âgés de moins de 80 ans.

  • Inférieur à 145/85 mm Hg pour les adultes âgés de 80 ans et plus. Faire preuve de discernement clinique pour les personnes fragiles ou multimorbides.

• Utiliser les mêmes objectifs de pression artérielle pour les personnes atteintes ou non d'une maladie cardiovasculaire.

• Procéder à un examen annuel des soins dispensés aux adultes souffrant d'hypertension afin de contrôler la tension artérielle, d'apporter un soutien aux patients et de discuter de leur mode de vie, de leurs symptômes et de leurs médicaments.

Examen du traitement lorsque le diabète de type 2 est diagnostiqué

Pour un adulte diabétique de type 2 sous traitement antihypertenseur au moment du diagnostic du diabète, revoir le contrôle de la pression artérielle et les médicaments utilisés. Ne procéder à des changements qu'en cas de mauvais contrôle ou si le traitement médicamenteux actuel n'est pas approprié en raison de complications microvasculaires ou de problèmes métaboliques.

Choisir un traitement antihypertenseur¹

• Les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ne doivent pas être utilisés chez les femmes enceintes ou allaitantes ou chez les femmes qui envisagent une grossesse, sauf en cas de nécessité absolue, auquel cas les risques et les avantages potentiels doivent être discutés.

• Proposer aux personnes souffrant d'hypertension systolique isolée (pression artérielle systolique égale ou supérieure à 160 mm Hg) le même traitement qu'aux personnes souffrant à la fois d'une pression artérielle systolique et diastolique élevée.

• Lors du choix d'un traitement antihypertenseur pour les adultes d'origine africaine noire ou afro-caribéenne, il convient d'envisager un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) plutôt qu'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA).

Traitement de l'étape 1

• Proposer un inhibiteur de l'ECA ou un ARA aux adultes qui commencent un traitement antihypertenseur d'étape 1 et qui :

  • Avoir un diabète de type 2 et être de tout âge ou de toute origine familiale ou être âgé de moins de 55 ans mais ne pas être d'origine africaine noire ou afro-caribéenne.

• Si un inhibiteur de l'ECA n'est pas toléré, proposer un ARA. Ne pas associer un inhibiteur de l'ECA à un ARA.

• Proposer un inhibiteur calcique aux adultes qui commencent un traitement antihypertenseur de niveau 1 et qui :

  • sont âgés de 55 ans ou plus et ne souffrent pas de diabète de type 2 ; ou

  • sont d'origine africaine noire ou afro-caribéenne et ne souffrent pas de diabète de type 2 (quel que soit leur âge).

• Si un CCB n'est pas toléré, proposer un diurétique de type thiazidique pour traiter l'hypertension.

• En cas de signes d'insuffisance cardiaque, proposer un diurétique de type thiazidique.

• En cas d'instauration ou de modification d'un traitement diurétique pour l'hypertension, proposer un diurétique de type thiazidique, tel que l'indapamide, de préférence à un diurétique thiazidique conventionnel tel que le bendrofluméthiazide ou l'hydrochlorothiazide.

• Les adultes hypertendus déjà traités par le bendrofluméthiazide ou l'hydrochlorothiazide et dont la pression artérielle est stable et bien contrôlée doivent poursuivre leur traitement actuel.

Traitement de l'étape 2

• Si l'hypertension n'est pas maîtrisée par un traitement d'étape 1 à base d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un ARA, proposer l'un des médicaments suivants en plus du traitement d'étape 1 : CCB ou diurétique de type thiazidique.

• Si l'hypertension n'est pas contrôlée par le traitement de l'étape 1 avec un ACO, proposer le choix de l'un des médicaments suivants en plus du traitement de l'étape 1 : un inhibiteur de l'ECA ou un ARA ou un diurétique de type thiazidique.

• Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez les adultes d'origine africaine noire ou afro-caribéenne qui ne souffrent pas de diabète de type 2 et qui suivent le traitement de l'étape 1, envisager un ARA, de préférence à un inhibiteur de l'ECA, en plus du traitement de l'étape 1.

Traitement de l'étape 3

Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez les adultes suivant le traitement de l'étape 2, proposer une combinaison de médicaments :

• Un inhibiteur de l'ECA ou un ARA ; et

• Un BCC ; et

• Diurétique de type thiazidique.

Traitement de l'étape 4

• Si l'hypertension n'est pas contrôlée chez des adultes prenant les doses optimales tolérées d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un ARA plus un CCB et un diurétique de type thiazidique, il faut considérer qu'ils souffrent d'une hypertension résistante.

• Avant d'envisager un traitement supplémentaire pour une personne souffrant d'hypertension résistante :

  • Confirmer les mesures élevées de la tension artérielle en clinique à l'aide d'enregistrements de la tension artérielle en ambulatoire ou à domicile.

  • Évaluer l'hypotension orthostatique.

  • Discuter de l'adhésion.

• En cas d'hypertension résistante confirmée, il convient d'envisager l'ajout d'un quatrième médicament antihypertenseur dans le cadre du traitement d'étape 4 ou de demander l'avis d'un spécialiste.

• Envisager un traitement diurétique supplémentaire par spironolactone à faible dose pour les adultes souffrant d'hypertension résistante qui commencent le traitement de l'étape 4 et dont le taux de potassium sanguin est inférieur ou égal à 4,5 mmol/L. Il convient d'être particulièrement prudent si le débit de filtration glomérulaire estimé est réduit, car ils présentent un risque accru d'hyperkaliémie.

• Lors de l'utilisation d'un traitement diurétique supplémentaire pour l'étape 4 du traitement de l'hypertension résistante, surveiller le sodium et le potassium sanguins ainsi que la fonction rénale dans le mois qui suit le début du traitement et répéter l'opération si nécessaire par la suite.

• Envisager un alpha-bloquant ou un bêta-bloquant pour les adultes souffrant d'hypertension résistante qui commencent le traitement de l'étape 4 et dont le taux de potassium sanguin est supérieur à 4,5 mmol/L.

• Si la pression artérielle reste incontrôlée chez des personnes souffrant d'hypertension résistante et prenant les doses optimales tolérées de quatre médicaments, il convient de demander l'avis d'un spécialiste.