Ascite

Qu'est-ce que l'ascite ?

L'ascite est l'accumulation excessive de liquide dans la cavité abdominale. Pour que le liquide d'ascite soit détectable à l'examen clinique, il faut qu'il y ait au moins 1 500 ml (un peu moins chez une personne petite et mince, mais beaucoup plus chez une personne obèse). L'échographie permet de détecter des volumes beaucoup plus faibles (≤500 ml).

L'ascite non infectée et non associée à un syndrome hépato-rénal peut être classée comme suit :¹

• Le grade 1 correspond à une ascite légère et n'est détectable qu'à l'échographie.

• Le grade 2 correspond à une ascite modérée provoquant une distension symétrique modérée de l'abdomen.

• Le grade 3 correspond à une ascite importante provoquant une distension abdominale marquée.

Les ascites réfractaires peuvent être divisées en deux groupes :

• L'ascite résistante aux diurétiques est réfractaire à la restriction alimentaire de sodium et au traitement diurétique intensif pendant au moins une semaine.

• L'ascite réfractaire aux diurétiques est réfractaire au traitement en raison de l'apparition de complications induites par les diurétiques qui empêchent l'utilisation d'une dose efficace de diurétique.

Causes de l'ascite¹

• Cirrhose :

  • L'ascite est la manifestation la plus fréquente chez les patients cirrhotiques et est associée à un taux de survie réduit.²

  • Environ 55% des patients présentant une ascite ont une cirrhose sous-jacente liée à l'alcool.

  • La rétention d'eau (principalement l'ascite, mais aussi l'œdème périphérique et l'épanchement pleural) est la complication la plus fréquente de l'insuffisance hépatique terminale. Elle nuit considérablement à la qualité de vie des patients atteints de cirrhose et est associée à un mauvais pronostic - les taux de survie à un an et à cinq ans étant respectivement de 85 % et 56 %.³

  • Il faut se méfier des patients qui présentent une cirrhose stable depuis très longtemps et qui développent ensuite une ascite - un carcinome hépatocellulaire doit être exclu.

• Les tumeurs malignes représentent environ 30 % des cas. Les causes habituelles sont les suivantes

  • Malignités du tractus gastro-intestinal (carcinome de l'estomac, du côlon, du pancréas ; carcinome hépatocellulaire primaire et cancer du foie métastatique).

  • Carcinome de l'ovaire : Le syndrome de Meigs est une complication rare du cancer de l'ovaire qui se traduit par une ascite disproportionnée par rapport à la taille de la tumeur et par des épanchements pleuraux, souvent unilatéraux.

  • Le lymphome hodgkinien et le lymphome non hodgkinien.

  • Carcinome métastatique dans la cavité abdominale.

• Insuffisance cardiaque.

• Syndrome néphrotique.

• Entéropathie de perte de protéines.

• La tuberculose.

• Pancréatite.

• Autres causes rares, dont l'hypothyroïdie.

• Iatrogène - par exemple, hyperstimulation ovarienne consécutive à des procédures de FIV.

Symptômes de l'ascite (présentation)

• Distension abdominale.

• Prise de poids due à la rétention d'eau.

• Inconfort : l'ascite tendue est très inconfortable, mais avant ce stade, il y a simplement une distension abdominale accompagnée d'un inconfort très léger. L'ascite liée à une tumeur maligne est souvent douloureuse.

• Nausées et perte d'appétit : l'ascite tendue exerce une pression sur l'estomac et l'intestin.

• Dyspnée croissante : due à un retour veineux limité des membres inférieurs (pression sur la veine cave inférieure) et à une mauvaise expansion des poumons (pression sur le diaphragme).

• Il peut y avoir d'autres symptômes liés à la cause de l'ascite.

• Tenir compte des facteurs de risque des maladies du foie :

  • Consommation d'alcool.

  • Antécédents de jaunisse.

  • Antécédents d'hépatite B ou d'hépatite C chronique (ou facteurs de risque de ces maladies).

  • L'obésité, l'hypercholestérolémie et le diabète de type 2 sont des causes de stéatohépatite non alcoolique, qui peut évoluer vers la cirrhose.⁴
    

Examen

Effectuer un examen abdominal complet.

Insuffisance hépatique - ascites

Par James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0via Wikimedia Commons

• Observez le patient, qu'il soit couché ou debout. La forme de l'abdomen suggère souvent la présence de liquide d'ascite. En position couchée, les flancs sont pleins, mais en position debout, le liquide d'ascite s'accumule dans la partie inférieure de l'abdomen.

• La pression intra-abdominale élevée peut faire sortir une hernie ombilicale ou même une hernie inguinale.

• Il peut y avoir des stigmates d'autres maladies. Recherchez les signes d'une maladie du foie et d'une cirrhose, notamment

  • Jaunisse

  • Perte de masse musculaire

  • Gynécomastie

  • Naevus arachnéens

  • Érythème palmaire

• Rarement, un nodule ferme dans l'ombilic (connu sous le nom de nodule de Sœur Mary Joseph) est trouvé et suggère une carcinomatose péritonéale provenant de primitifs gastriques, pancréatiques ou hépatiques. Un ganglion supraclaviculaire gauche, ou ganglion de Virchow, suggère la présence d'une tumeur maligne dans la partie supérieure de l'abdomen.

Examen de l'ascite

• La matité changeante est utilisée pour détecter l'ascite. Une étude a montré que l'absence d' émoussement du flanc était le facteur prédictif le plus précis de la présence d'ascite - la probabilité d'ascite en l'absence d'émoussement du flanc était inférieure à 10 % :

  • Percutez à partir du niveau de l'ombilic et répétez l'opération en vous déplaçant latéralement vers un côté.

  • Lorsque le son devient sourd, gardez vos doigts pour marquer l'endroit et demandez au patient de se déplacer vers le côté opposé.

  • Attendez brièvement que le liquide descende et percutez à nouveau. Si elle est maintenant résonnante, c'est un signe positif. Percussion vers le bas jusqu'à ce que le liquide soit à nouveau terne.

  • Répétez l'opération de l'autre côté.

  • Des faux positifs se produisent, probablement en raison de la dilatation de l'intestin grêle qui réagit à la gravité.

  • Pour obtenir un résultat, il faut qu'il y ait au moins 1 500 ml de liquide. Une échographie permet de détecter beaucoup moins de liquide avec une plus grande certitude.

• Une ascite importante peut être détectée par un "thrill fluidique". Ce test nécessite deux examinateurs. Une personne place le côté de la paume d'une main fermement sur le centre de l'abdomen, les doigts pointant vers l'aine. La seconde personne place la paume d'une main sur un flanc et donne une pichenette sur l'autre flanc. Dans le cas d'une ascite importante, la paume de la main posée sur le flanc opposé permet de sentir un frémissement liquide palpable.

Contrôle

Une évaluation simple de l'évolution de l'ascite peut être effectuée par :

• Mesures en série de la sangle abdominale - s'assurer que le mètre ruban est placé dans la même position à chaque fois.

• Mesure en série du poids - les changements rapides indiquent un gain ou une perte de liquide qui sont beaucoup plus rapides que le gain ou la perte de graisse ou de masse corporelle maigre.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'ascite se pose avec d'autres causes de masse abdominale, en particulier les gros kystes, bien que parfois une simple obésité puisse ressembler à une ascite. La caractéristique essentielle est la fluidité et le déplacement en fonction de la position.

Enquêtes¹

La cause de l'ascite est souvent apparente après une anamnèse et un examen adéquats. Les objectifs de l'examen de l'ascite sont les suivants

• Confirmation de la présence d'ascite.

• Trouver la cause de l'ascite.

• Évaluer toute complication due à l'ascite.

Analyses sanguines

• FBC.

• Tests de la fonction rénale.

• LFT.

• Écran de coagulation.

• TFT.

Si la cirrhose est confirmée, d'autres tests seront nécessaires pour en élucider la cause - par exemple, des tests d'anticorps pour l'hépatite B ou l'hépatite C.

Études d'imagerie

• L'échographie abdominale est un moyen très sensible d'évaluer l'ascite et peut également mettre en évidence la pathologie causale, comme un carcinome de l'ovaire ou une maladie métastatique du foie.

• La CXR peut montrer un épanchement pleural, des signes de métastases pulmonaires ou une insuffisance cardiaque.

• Si l'échographie n'a pas permis de mettre en évidence une cause, il est possible de recourir à la tomodensitométrie.

Procédures invasives

Une paracentèse diagnostique est recommandée chez tous les patients présentant une ascite d'apparition récente. Voir l'article consacré à l'ascite.

Traitement et prise en charge de l'ascite¹

• Traitement de toute cause sous-jacente.

• Les patients atteints de cirrhose et d'ascite doivent suivre un régime modérément restreint en sel, avec un apport quotidien en sel ne dépassant pas 5-6,5 g (87 mmol-113 mmol de sodium). En réalité, cela signifie un régime sans sel ajouté, en évitant les repas précuits.

Médicaments

La première ligne de traitement de l'ascite est la restriction sodique et le traitement diurétique, bien que ce dernier ne constitue qu'un traitement symptomatique :

• Diurétiques :

  • La spironolactone est le meilleur choix initial dans la cirrhose : elle augmente l'excrétion du sodium et la réabsorption du potassium dans les tubules distaux. La dose de 100 mg/jour peut être augmentée progressivement jusqu'à 400 mg si nécessaire. Les taux de potassium sérique doivent être surveillés, car l'hyperkaliémie limite souvent l'utilisation de la spironolactone.

  • Les diurétiques de l'anse peuvent être utilisés en complément de la spironolactone, généralement seulement lorsque les doses maximales de cette dernière ont été atteintes. Commencer prudemment avec, par exemple, 40 mg/jour de furosémide, bien que l'on puisse utiliser jusqu'à 160 mg/jour. Des doses élevées entraînent des troubles électrolytiques graves, en particulier une hyponatrémie.

  • L'amiloride peut être utilisé chez les patients intolérants à la spironolactone, mais il n'est pas aussi efficace.

• Midodrine :

  • L'hypertension portale et la vasodilatation splanchnique sont des facteurs majeurs dans le développement de l'ascite. Des vasopresseurs tels que la midodrine, un agoniste α-adrénergique, ont été utilisés chez des patients non azotémiques atteints d'ascite. Il en résulte une augmentation significative de la pression artérielle moyenne et de l'excrétion urinaire de sodium, ainsi qu'une diminution significative de la rénine et de l'aldostérone plasmatiques.

  • De petits essais contrôlés randomisés montrent une amélioration du contrôle de l'ascite et une réduction de la circonférence et du poids corporel. Les lignes directrices de la British Society of Gastroenterology (BSG) suggèrent que ce médicament devrait être envisagé au cas par cas pour les patients souffrant d'ascite réfractaire. Il s'agit d'une utilisation hors autorisation de mise sur le marché qui sera probablement mieux prescrite dans le secteur des soins secondaires.

Paracentèse thérapeutique

• Les patients présentant une ascite importante ou réfractaire bénéficient généralement d'une paracentèse thérapeutique.

• Il doit s'agir d'une procédure stérile.

• La paracentèse de >5 litres d'ascite non compliquée doit être suivie d'une expansion du volume à l'aide d'une solution d'albumine humaine. Les expanseurs plasmatiques artificiels peuvent être moins coûteux, mais leur efficacité doit être mieux démontrée.

Chirurgie

Un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) peut être utilisé chez les patients présentant une ascite réfractaire nécessitant des paracentèses fréquentes (>3/mois). Il s'agit d'une procédure d'anesthésie locale (avec sédation) qui a généralement remplacé les dérivations portocaves créées chirurgicalement. Les shunts se bloquent dans environ un quart des cas. L'efficacité du TIPS a été améliorée par l'inclusion d'endoprothèses couvertes qui améliorent la perméabilité des shunts à long terme.⁵

Les résultats des essais sont souvent contradictoires quant à l'amélioration de la survie par rapport à la paracentèse thérapeutique répétée. L'étude Cochrane la plus récente sur ce sujet a conclu que le TIPS améliorait de manière significative la survie des patients cirrhotiques souffrant d'ascite réfractaire et n'ayant pas subi de transplantation hépatique, et diminuait le risque d'ascite récurrente et de syndrome hépatorénal. Il existe cependant un risque accru d'encéphalopathie hépatique par rapport à la paracentèse.⁶

Le score MELD (Model for End Stage Liver Disease) peut être calculé, ce qui permet de déterminer si le rapport risque/bénéfice du TIPS est favorable.⁷ Le calcul est assez complexe et une calculatrice en ligne est disponible pour vous aider.⁸

Soins palliatifs¹

La seule option curative pour les ascites non traitables est la transplantation de foie. Si le patient n'est pas apte à recevoir une greffe de foie, l'accent est alors mis sur le contrôle des symptômes. Le traitement palliatif le plus courant est le drainage ascitique répété à l'hôpital. Les traitements alternatifs de l'ascite non traitable, tels que les drains abdominaux à long terme, doivent faire l'objet de recherches plus approfondies.

Complications de l'ascite

• Hyponatrémie sous diurétiques.¹

• Péritonite bactérienne spontanée (PBS) - voir également l'article distinct sur les septicémies et abcès intra-abdominaux:

  • Cette maladie survient chez 10 à 30 % des patients atteints d'ascite et a un taux de mortalité de 20 %.

  • Elle est souvent asymptomatique, mais la plupart des malades présentent un ou plusieurs symptômes tels que fièvre, douleurs abdominales légères, vomissements ou confusion.

  • Suspecter une SBP lorsque les patients présentent une encéphalopathie hépatique, une insuffisance rénale ou une leucocytose périphérique sans facteur déclenchant évident.

  • Une paracentèse diagnostique est obligatoire chez tous les patients atteints de cirrhose, nécessitant une admission à l'hôpital pour s'assurer qu'elle sera détectée.

  • Les organismes sont généralement des Escherichia coli, des streptocoques et des entérocoques.

  • Une antibiothérapie empirique doit être mise en place si le liquide ascitique contient >250 ^cellules/mm3. Les céphalosporines de troisième génération sont devenues le traitement standard du SBP.⁹ Cependant, il n'y a pas de preuves claires en faveur d'un antibiotique en particulier, et des recherches supplémentaires sont nécessaires.¹⁰

  • Des antibiotiques prophylactiques pour le SBP devraient être administrés à certaines populations de patients.

  • Tous les patients atteints de SBP doivent être orientés vers une transplantation hépatique.

• Syndrome hépatorénal.¹¹

*** Pronostic ***

• Les patients atteints de cirrhose qui développent une ascite ont un taux de mortalité à un an de 15 % et un taux de survie à cinq ans de 44 %.¹²

• Pour la plupart des patients atteints de cirrhose, la paracentèse thérapeutique et le TIPS sans transplantation peuvent améliorer la qualité de vie, mais on ne pense pas qu'ils améliorent significativement la survie à long terme.

• L'ascite d'une tumeur maligne tend à suggérer une maladie répandue et un mauvais pronostic.