Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Synonymes : Inhibiteurs de l'ECA, IECA, ECA

Que sont les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ?¹

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) inhibent la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II en inhibant l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC). Ils ont de nombreuses utilisations et sont généralement bien tolérés.

L'angiotensine II a plusieurs fonctions, notamment

• Favoriser la vasoconstriction - par la stimulation du système nerveux sympathique et la libération d'aldostérone et de vasopressine.

• Modifications rénales - dont certaines sont dues à l'action de l'aldostérone (avec rétention de sel et d'eau) et d'autres peuvent être causées directement - par exemple, vasoconstriction rénale.

• Remodelage cardiaque et vasculaire - par l'action des facteurs de croissance et l'augmentation de la postcharge.

Cela conduit à l'hypertension et à ses complications, telles que l'hypertrophie du ventricule gauche. Les inhibiteurs de l'ECA induisent une vasodilatation qui améliore le débit cardiaque (en réduisant la postcharge) et favorise l'excrétion rénale du sel et de l'eau. La plupart des inhibiteurs de l'ECA sont des promédicaments qui sont métabolisés dans le foie en métabolites actifs. Tous sont excrétés par les reins et doivent être titrés avec précaution en cas d'insuffisance rénale.

Indications¹

Hypertension

Un inhibiteur de l'ECA peut être le médicament initial le plus approprié pour traiter l'hypertension chez les jeunes patients blancs.

Les patients d'origine africaine ou afro-caribéenne, ceux âgés de plus de 55 ans et ceux atteints d'aldostéronisme primaire répondent moins bien.

Les inhibiteurs de l'ECA sont particulièrement indiqués dans le traitement de l'hypertension chez les patients atteints de diabète de type 1 avec néphropathie.

Ils peuvent être utilisés en deuxième intention chez d'autres patients si la tension artérielle n'est pas suffisamment contrôlée par un thiazide ou un inhibiteur calcique (ou si ces médicaments ne sont pas tolérés ou sont contre-indiqués). Voir l'article séparé Prise en charge de l'hypertension.

Ils peuvent réduire la pression artérielle très rapidement chez certains patients, en particulier chez ceux qui reçoivent un traitement diurétique.

Insuffisance cardiaque

Les inhibiteurs de l'ECA sont utilisés dans toutes les formes d'insuffisance cardiaque, généralement en association avec un bêta-bloquant.

Les suppléments de potassium et les diurétiques d'épargne potassique doivent être interrompus avant l'introduction d'un inhibiteur de l'ECA en raison du risque d'hyperkaliémie. Cependant, une faible dose de spironolactone peut être bénéfique en cas d'insuffisance cardiaque sévère et peut être utilisée avec un inhibiteur de l'ECA à condition que le taux de potassium sérique soit surveillé attentivement.

Une hypotension profonde à la première dose peut survenir lorsque les inhibiteurs de l'ECA sont introduits chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque qui prennent déjà une dose élevée de diurétique de l'anse (par exemple, furosémide 80 mg par jour ou plus). Le retrait temporaire du diurétique de l'anse réduit le risque, mais peut provoquer un œdème pulmonaire de rebond sévère. Par conséquent, pour les patients recevant de fortes doses de diurétiques de l'anse, l'inhibiteur de l'ECA peut devoir être initié sous la supervision d'un spécialiste.

Un inhibiteur de l'ECA peut être initié dans la communauté chez les patients qui reçoivent une faible dose de diurétique ou qui ne sont pas autrement exposés à un risque d'hypotension grave ; néanmoins, des précautions sont nécessaires et une très faible dose de l'inhibiteur de l'ECA est administrée initialement.

Voir l'article séparé sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque.

Après un infarctus du myocarde (IM)

Les inhibiteurs de l'ECA sont utilisés dans la prise en charge précoce et à long terme des patients ayant subi un infarctus du myocarde. Les IEC peuvent également jouer un rôle dans la prévention d'autres événements cardiovasculaires. Les inhibiteurs de l'ECA réduisent les événements ischémiques, la mortalité et les hospitalisations (insuffisance cardiaque ou nouvel infarctus) dans ce groupe de patients.

Néphropathie diabétique

En plus d'abaisser la tension artérielle, les IEC réduisent le taux d'excrétion de l'albumine chez les patients normotendus atteints de diabète (types 1 et 2). Ils réduisent la mortalité (toutes causes confondues).²

Voir également l'article sur la néphropathie diabétique.

Contre-indications¹

• Angio-œdème.

• Antécédents d'œdème de Quincke associés à un traitement antérieur par inhibiteur de l'ECA.

• Sténose hémodynamique importante de l'artère rénale (peut entraîner une insuffisance rénale progressive).

• Les inhibiteurs de l'ECA doivent être évités pendant la grossesse, à moins qu'ils ne soient indispensables. Ils peuvent avoir des effets néfastes sur le contrôle de la pression artérielle du fœtus et du nouveau-né et sur la fonction rénale. Des malformations du crâne et un oligohydramnios ont également été rapportés.

• Allaitement : les informations sur l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA pendant l'allaitement sont limitées.

• L'association d'un inhibiteur de l'ECA avec l'aliskiren est contre-indiquée chez les patients atteints de diabète sucré.

• L'association d'un IEC et de l'aliskiren (un inhibiteur de la rénine, qui convertit l'angiotensinogène en angiotensine I) est contre-indiquée chez les patients dont le DFGe est inférieur à 60 ml/minute/1,73^m2.

Précautions¹

• Insuffisance rénale : l'hyperkaliémie et les autres effets secondaires des inhibiteurs de l'ECA sont plus fréquents chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale.

• Sténose aortique.

• Hyperkaliémie.

• Il faut se méfier d'une chute très rapide de la tension artérielle chez les patients en manque de volume, en cas d'hyponatrémie, de régime hyposodé, de dialyse ou d'insuffisance cardiaque.

Interactions importantes¹

Évitez les éléments suivants si possible, ou contrôlez-les fréquemment :

• Un traitement concomitant avec des AINS augmente le risque d'atteinte rénale.

• Les diurétiques d'épargne potassique (ou les substituts de sel contenant du potassium) augmentent le risque d'hyperkaliémie.

• L'héparine, la ciclosporine et l'époétine augmentent également le risque d'hyperkaliémie.

• Lithium - augmentation des taux sériques de lithium.

Les inhibiteurs de l'ECA peuvent provoquer une chute très rapide de la pression artérielle chez les patients en manque de volume. Par conséquent, le traitement doit être initié avec des doses très faibles. Si la dose de diurétique est supérieure à 80 mg de furosémide ou équivalent, l'inhibiteur de l'ECA doit être initié sous surveillance étroite et, chez certains patients, il peut être nécessaire de réduire la dose de diurétique ou d'arrêter le diurétique au moins 24 heures à l'avance (cela peut ne pas être possible en raison du risque d'œdème pulmonaire). Si le traitement diurétique à forte dose ne peut être arrêté, une surveillance étroite est recommandée après l'administration de la première dose d'inhibiteur de l'ECA, pendant au moins 2 heures ou jusqu'à ce que la pression artérielle se soit stabilisée (mais voir les indications pour l'initiation sous la surveillance d'un spécialiste ci-dessous).

L'association de deux médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine (inhibiteurs de l'ECA, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et aliskiren) n'est pas recommandée en raison d'un risque accru d'hyperkaliémie, d'hypotension et d'insuffisance rénale, par rapport à l'utilisation d'un seul médicament. Les patients atteints de néphropathie diabétique sont particulièrement susceptibles de développer une hyperkaliémie et ne doivent pas recevoir un inhibiteur de l'ECA en même temps qu'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II.

Problèmes courants

(Pour une liste complète des effets secondaires, voir les différents médicaments).

• Altération de la fonction rénale - en particulier chez les patients dont la fonction rénale est déjà faible ou qui présentent une sténose de l'artère rénale - assurer une surveillance régulière (voir "Surveillance", ci-dessous).

• Hyperkaliémie (arrêter ou réduire les suppléments de potassium et les diurétiques d'épargne potassique avant de commencer à prendre des inhibiteurs de l'ECA).

• Hypotension à la première prise - minimiser ce risque en arrêtant ou en réduisant les diurétiques de l'anse 24 heures avant le début du traitement et en administrant une petite dose d'essai, et/ou en prenant le comprimé immédiatement au coucher. Envisager l'instauration du traitement sous surveillance spécialisée.

• Toux sèche persistante (jusqu'à 10 %) - envisager de passer aux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.

Initiation¹

Toujours vérifier l'ECBU et la créatinine avant de commencer. Évaluer le patient en fonction des problèmes probables et déterminer s'il est préférable de commencer l'administration des inhibiteurs de l'ECA à l'hôpital - par exemple, chez les patients présentant un risque élevé d'hypotension à la première dose, d'hyperkaliémie ou d'insuffisance rénale :

Commencez par la dose la plus faible au coucher et augmentez lentement. Vérifiez toujours les dosages appropriés, en vous référant par exemple au BNF.

Les inhibiteurs de l'ECA doivent être initiés sous la supervision d'un spécialiste et avec un suivi clinique attentif chez les personnes souffrant de.. :

• Traitement diurétique multiple ou à forte dose (par exemple, plus de 80 mg de furosémide par jour ou l'équivalent).

• Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ou aliskiren concomitants.

• Hypovolémie.

• Hyponatrémie (concentration de sodium plasmatique inférieure à 130 mmol/L).

• Hypotension (pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg).

• Insuffisance cardiaque instable ou grave.

• Impédance d'entrée ou de sortie du ventricule gauche significative sur le plan hémodynamique (par exemple, sténose de la valve aortique ou mitrale) recevant un traitement vasodilatateur à forte dose.

• Maladie rénovasculaire connue.

Contrôle

Surveiller la fonction rénale, le potassium et la tension artérielle avant le début du traitement et régulièrement au cours de celui-ci.

La fonction rénale et les électrolytes doivent être contrôlés avant de commencer à prendre des inhibiteurs de l'ECA (ou d'augmenter la dose) et surveillés pendant le traitement (plus fréquemment si les caractéristiques mentionnées ci-dessous sont présentes).

L'hyperkaliémie et les autres effets secondaires des inhibiteurs de l'ECA sont plus fréquents chez les personnes souffrant d'insuffisance rénale et il peut être nécessaire de réduire la dose. Un spécialiste doit être consulté si la fonction rénale est considérablement réduite à la suite d'un traitement par un inhibiteur de l'ECA.

Raisons courantes d'arrêter les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

• Aggravation de la fonction rénale.

• Toux sèche persistante : passage aux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.

• Hypotension.

• Hyperkaliémie.