Bloqueurs du canal calcique

Que sont les inhibiteurs calciques ?¹

Les inhibiteurs calciques ont été mis au point dans les années 1970 et sont aujourd'hui largement utilisés.

Mode d'action

Les CCB inhibent tous le mouvement vers l'intérieur des ions calcium à travers les canaux lents des membranes actives, en particulier dans les :

• Cellules du myocarde (effet inotrope négatif/dépression myocardique).

• Cellules du système His-Purkinje du cœur (trouble de la conduction auriculo-ventriculaire).

• Cellules du muscle lisse vasculaire (dilatation des artères coronaires et périphériques).

• Cellules du myomètre (réduisent l'activité contractile de l'utérus)

Il existe des différences importantes entre le chlorhydrate de vérapamil, le chlorhydrate de diltiazem et les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques (amlodipine, félodipine, lacidipine, chlorhydrate de lercanidipine, chlorhydrate de nicardipine, nifédipine et nimodipine). Les inhibiteurs calciques (à l'exception de l'amlodipine) doivent être évités en cas d'insuffisance cardiaque, car ils peuvent déprimer davantage la fonction cardiaque et exacerber les symptômes. Il existe trois sous-classes d'inhibiteurs calciques :

CCB à base de dihydropyridine

• Nifédipine - relaxe les muscles lisses vasculaires et dilate les artères coronaires et périphériques. Elle a plus d'influence sur les vaisseaux et moins sur le myocarde que le vérapamil et, contrairement à ce dernier, n'a pas d'activité anti-arythmique. Elle précipite rarement l'insuffisance cardiaque car tout effet inotrope négatif est compensé par une réduction du travail du ventricule gauche. La nifédipine peut être utilisée pour le syndrome de Raynaud, l'angine de poitrine, l'hypertension, le report de l'accouchement prématuré, le hoquet en soins palliatifs et la fissure anale chronique (pommade topique). Les préparations à action prolongée ne doivent être utilisées que pour l'hypertension et l'angine (rarement).

• Nicardipine - a des effets similaires à ceux de la nifédipine et peut produire une réduction moindre de la contractilité du myocarde. La nifédipine, le chlorhydrate de nicardipine, l'amlodipine et la félodipine sont utilisés pour l'angine ou l'hypertension. Ils sont tous utiles dans les formes d'angine associées à un vasospasme coronarien.

• La nicardipine intraveineuse est autorisée pour le traitement de l'hypertension aiguë menaçant le pronostic vital (par exemple, hypertension maligne ou encéphalopathie hypertensive), de la dissection aortique (lorsqu'un bêta-bloquant à courte durée d'action n'est pas approprié, ou en association avec un bêta-bloquant lorsque le bêta-bloquant seul n'est pas efficace), de la pré-éclampsie sévère, lorsque d'autres antihypertenseurs intraveineux ne sont pas recommandés ou sont contre-indiqués, et en cas d'hypertension postopératoire.

• L'amlodipine et la félodipine sont également similaires à la nifédipine et n'affectent pas la contractilité du myocarde (avec un risque d'insuffisance cardiaque). Ils ont une durée d'action plus longue que la nifédipine, ce qui les rend utiles dans l'hypertension et l'angine de poitrine. Ils sont tous utiles dans l'angor associé à un vasospasme coronarien. Les effets secondaires sont liés à la vasodilatation et peuvent s'atténuer après quelques jours (céphalées, bouffées vasomotrices).

• La lacidipine, la lercanidipine et l'isradipine ont un effet similaire à celui de la nifédipine, mais ne sont indiquées que pour l'hypertension.

• Nimodipine - est similaire à la nifédipine mais a un effet sélectif accru sur les artères cérébrales. Elle est donc utile en cas de spasme de l'artère cérébrale et n'est utilisée qu'à cette fin après une hémorragie sous-arachnoïdienne (pour prévenir le déficit ischémique).

Les effets secondaires de tous les CCB dihydropyridiniques sont liés à la vasodilatation et peuvent s'atténuer après quelques jours (céphalées, bouffées vasomotrices). Le gonflement de la cheville, qui ne répond que partiellement aux diurétiques, est également fréquent.

CCB à base de phénylalkylamine

Ils sont utilisés dans l'angine de poitrine et ont pour effet de réduire la demande en oxygène du myocarde et d'inverser le vasospasme coronarien avec une vasodilatation périphérique minime. Voici quelques exemples :

• Le vérapamil est un inotrope très négatif. Cependant, il altère également la conduction auriculo-ventriculaire, ralentissant ainsi la fréquence cardiaque et abaissant la pression artérielle. Il s'agit d'un CCB "limitant la fréquence". Le vérapamil est utilisé pour l'angine de poitrine, l'hypertension et les arythmies. Il est fortement inotrope négatif et réduit le débit cardiaque, ralentit la fréquence cardiaque et peut altérer la conduction auriculo-ventriculaire. Il peut précipiter l'insuffisance cardiaque, exacerber les troubles de la conduction et provoquer une hypotension à fortes doses et ne doit pas être utilisé avec des bêta-bloquants. Le vérapamil peut également être envisagé pour la prophylaxie des céphalées en grappe (utilisation non autorisée).

Benzothiazépine CCBs

Ils sont intermédiaires entre les deux précédents et ont des effets à la fois cardio-dépressifs et vasodilatateurs. En voici quelques exemples :

• Diltiazem - efficace dans la plupart des formes d'angine de poitrine. La formulation à action prolongée est également utilisée pour l'hypertension. Il peut être utilisé chez les patients pour lesquels les bêta-bloquants sont contre-indiqués ou inefficaces. Son effet inotrope négatif est moindre que celui du vérapamil et une dépression myocardique significative se produit rarement. Cependant, en raison du risque de bradycardie, il doit être utilisé avec prudence en association avec les bêta-bloquants.

Efficacité

Angine de poitrine

• Les CCB, ainsi que les bêta-bloquants, constituent le traitement de première intention de l'angor stable.²

• Consensus sur l'efficacité des CCB pour réduire les symptômes de l'angine de poitrine stable.³

• Pas de différences significatives, par rapport aux bêta-bloquants, dans la fréquence de l'angine, la durée de l'exercice, la mortalité et la qualité de vie.³

• L'amlodipine réduit plus efficacement que l'aténolol l'angor induit par l'exercice, et l'association est encore plus efficace.³

Hypertension

• L'abaissement de la tension artérielle permet de prévenir les accidents vasculaires cérébraux et les maladies coronariennes.⁴ Les inhibiteurs calciques constituent un choix thérapeutique clé dans les principales lignes directrices pour le traitement de l'hypertension.

Maladie de Raynaud

• La nifédipine est le pilier du traitement médical.

• Il a été démontré que la nifédipine réduit la fréquence et la gravité des crises dans la maladie de Raynaud primaire, mais elle est associée aux effets indésirables attendus (voir "Effets indésirables courants", ci-dessous).⁵

• Les données probantes concernant l'amlodipine et le diltiazem ne sont pas solides.

Arythmies supraventriculaires

• Le vérapamil et le diltiazem administrés par voie intraveineuse se sont révélés tout aussi efficaces pour réduire la fréquence cardiaque après 10 ou 30 minutes que le placebo dans le cas du flutter auriculaire et de la fibrillation auriculaire, mais l'utilisation du vérapamil pourrait être limitée par l'hypotension.^{6 7}

La tocolyse

• La plupart des expériences d'utilisation des CCB pour prévenir l'accouchement prématuré ont été faites avec la nifédipine.⁸

• Par rapport aux bêtamimétiques, les CCB sont plus efficaces pour retarder l'accouchement, avec moins d'effets secondaires pour les femmes et certains avantages à court terme pour le bébé.⁹ Les CCB pourraient présenter des avantages par rapport aux antagonistes des récepteurs de l'ocytocine et au sulfate de magnésium, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.

• Aucun CCB n'est autorisé pour la tocolyse.

Céphalée en grappe

• Le vérapamil est utilisé (indication sans licence) pour aider à réduire la sévérité des attaques en grappe et il semble que les groupes de patients et les cliniciens s'accordent à dire qu'il est utile. Il a été signalé qu'il provoquait une bradycardie et un bloc auriculo-ventriculaire, de sorte que des recherches supplémentaires sont nécessaires.¹⁰

Effets indésirables courants des inhibiteurs calciques

Ceux-ci peuvent être prédits à partir du type de CCB et du mode d'action, comme cela a déjà été illustré. Voici quelques exemples :

Effets sur le myocarde

• Hypotension.

• Insuffisance cardiaque.

Effets de conduction

• Bloc cardiaque.

• Arythmies.

Muscle lisse vasculaire

• Flushing.

• Oedème.

• Maux de tête.

• Éruptions cutanées.

Autres effets

• Constipation.

• Éruptions cutanées.

• Gynécomastie.

• Photosensibilité.

Mises en garde et contre-indications

Là encore, ces effets peuvent être prédits à partir du type de CCB et de son mode d'action. Les monographies individuelles des médicaments doivent être examinées. En voici quelques exemples :

• Cardiovasculaire : choc, angine instable, sténose aortique importante, bradycardie, insuffisance cardiaque, etc.

• Éviter le jus de pamplemousse avec la félodipine, la lacidipine, la lercanidipine, la nicardipine, la nifédipine, la nimodipine et le vérapamil. Cela peut affecter le métabolisme.

• Le retrait soudain des CCB peut exacerber l'angine de poitrine.

Il est préférable d'examiner ces questions dans le cadre de chaque médicament.

Contrôle et suivi

Cela dépend en grande partie de l'affection traitée. La surveillance de la tension artérielle et de l'électrocardiographie peut être justifiée, mais la décision doit être prise au cas par cas.