Mise en place de stimulateurs cardiaques temporaires

Qu'est-ce qu'un stimulateur cardiaque temporaire ?

La stimulation cardiaque temporaire fournit une stimulation électrique à un cœur compromis par des troubles du système de conduction, ce qui entraîne une instabilité hémodynamique.

Un stimulateur cardiaque temporaire pour traiter une bradydysrythmie est utilisé lorsque l'affection est temporaire et qu'un stimulateur cardiaque permanent n'est pas nécessaire ou n'est pas immédiatement disponible.

Stimulation transveineuse temporaire

• La stimulation transveineuse temporaire comporte deux volets : l'obtention d'un accès veineux central et la mise en place intracardiaque du fil de stimulation.

• La voie d'accès préférée pour la stimulation transveineuse temporaire est une approche percutanée de la veine sous-clavière, de la veine céphalique ou, rarement, de la veine axillaire, de la veine jugulaire interne ou de la veine fémorale.¹

• Bien que des veines droites ou gauches puissent être utilisées, le côté droit est traditionnellement préféré car il est techniquement plus facile, et le côté gauche est généralement réservé aux systèmes permanents.²

• L'utilisation d'antibiotiques doit être envisagée pour toutes les insertions de fils.³ La fluoroscopie est la technique d'imagerie préférée, mais elle n'est souvent pas disponible, de sorte que l'échographie est une alternative acceptable.²

Complications de la stimulation temporaire¹

Un document de 2022 suggère que les complications sont plus susceptibles d'être liées à la durée du séjour à l'hôpital (comme l'infection des voies urinaires et la pneumonie) qu'aux complications associées à l'insertion du dispositif.⁴

• Une revue américaine a suggéré un taux de complications maximal de 12,6 %, avec des variations considérables entre les études. Les taux de complications se sont certainement améliorés au fil du temps grâce aux progrès technologiques et à l'expérience croissante de l'opérateur. Les complications les plus fréquentes sont l'impossibilité de sécuriser l'accès veineux, l'impossibilité de placer correctement la sonde, l'infection, la thromboembolie, la perforation des artères, des poumons ou du myocarde, et les arythmies mettant en danger la vie du patient.

• Une série japonaise de 2021 a révélé un taux d'effets indésirables de 35 %.⁵

• Dans une étude, 2 à 18 % des patients ont développé une septicémie après l'insertion temporaire d'un stimulateur cardiaque. Les lignes directrices consensuelles recommandent d'éviter l'insertion temporaire d'un stimulateur cardiaque s'il existe une forte probabilité qu'une stimulation permanente soit nécessaire à terme.⁶

• Les stimulateurs cardiaques temporaires doivent être contrôlés par un personnel compétent au moins une fois par jour pour vérifier les seuils de stimulation, les signes d'infection autour des sites d'accès veineux, l'intégrité des connexions et l'état de la batterie du générateur externe.

• Le rythme sous-jacent doit également être évalué et enregistré lors de ces contrôles.

Indications pour la stimulation cardiaque transveineuse temporaire

Toutes les indications de stimulation permanente conviennent également à la stimulation temporaire. Il s'agit notamment de⁷

• Urgence ou aiguë :
  

  • Infarctus aigu du myocarde avec :
    

    • Asystolie.

    • Bradycardie symptomatique (bradycardie sinusale avec hypotension et bloc auriculo-ventriculaire (AV) du second degré de type I avec hypotension ne répondant pas à l'atropine).

    • Bloc de branche bilatéral (BBB).

    • Bloc bifasciculaire nouveau ou d'âge indéterminé avec bloc AV du premier degré.

    • Bloc AV du troisième degré.

  • Bradycardie non associée à un infarctus aigu du myocarde :
    

    • Asystolie.

    • Bloc AV du deuxième ou du troisième degré avec compromis hémodynamique ou syncope au repos.

    • Tachyarythmies ventriculaires secondaires à une bradycardie.

• Cours facultatif :
  

  • Prise en charge des procédures susceptibles de favoriser la bradycardie.

  • Anesthésie générale avec :
    

    • Bloc AV du deuxième ou du troisième degré.

    • Bloc AV intermittent.

    • Bloc AV du premier degré avec bloc bifasciculaire.⁸

    • Bloc AV du premier degré et bloc de branche gauche (BBG).

  • Chirurgie cardiaque :
    

    • Chirurgie aortique.

    • Chirurgie tricuspide.

    • Fermeture de la communication interventriculaire.

    • Réparation de l'ostium primum.

  • Rarement envisagé en cas d'angioplastie coronaire (généralement de l'artère coronaire droite), mais peut être nécessaire en cas de bradycardie induite par l'angioplastie.⁹

• Suppression des tachyarythmies par surmultiplication.

Mise en place du fil de stimulation

Les fils de stimulation temporaires ne doivent être posés que par des praticiens expérimentés. Il est prouvé que les praticiens spécialisés ont un taux de complications beaucoup plus faible que les stagiaires et les généralistes.¹⁰

• Préparation :
  

  • Veiller à ce qu'un défibrillateur et d'autres équipements de réanimation soient immédiatement accessibles.

  • La procédure nécessite une technique aseptique stricte, avec utilisation d'un masque, d'une blouse et de gants.

  • Une surveillance ECG est nécessaire, mais les dérivations ECG ne doivent pas être placées sur le thorax.

• Canaliser la veine appropriée, en utilisant la technique de Seldinger du fil-guide et des dilatateurs pour placer une gaine de la taille appropriée pour permettre le passage du fil de stimulation. Les veines fémorales ou sous-clavières sont souvent utilisées, mais la veine cubitale médiane a également été suggérée comme une voie alternative sûre.¹¹

• Mouler la pointe de l'électrode pour obtenir une courbe de 20 à 30° afin de la positionner correctement dans le cœur.

• Avancer l'électrode sous guidage échographique ou fluoroscopique jusqu'à ce qu'elle se trouve verticalement dans l'oreillette droite, sa pointe pointant vers la paroi libre du côté droit.

• Faire pivoter la broche entre l'index et le pouce de façon à ce qu'elle soit orientée vers le côté gauche du patient ; faire avancer la broche régulièrement à travers la valve tricuspide et le long du plancher du ventricule droit jusqu'à l'apex.

• Problèmes courants :
  

  • Le fil ne traverse pas la valve tricuspide : continuer à avancer le fil dans l'oreillette droite jusqu'à ce qu'il s'accroche à la paroi et forme une grande boucle. S'il passe dans la veine cave inférieure ou la veine cave supérieure, tirez vers l'arrière et poussez à nouveau vers l'avant jusqu'à ce qu'il s'accroche. Une fois la grande boucle en place, faites pivoter le fil jusqu'à ce que son extrémité passe dans le ventricule.

  • Un fil semble être correctement positionné mais ne capture pas le ventricule à un débit acceptable : la fluoroscopie montre que l'extrémité de l'électrode est dirigée vers le haut en direction de l'épaule gauche et vers l'arrière plutôt que vers l'avant.

  • Impossible d'obtenir une stimulation satisfaisante ; retirer le fil dans l'oreillette droite et répéter la tentative de franchissement de la valve tricuspide.

  • Difficulté à positionner la broche à l'apex du ventricule droit : faites passer l'extrémité de la broche dans la voie d'écoulement du ventricule droit et retirez-la doucement en la faisant tourner entre l'index et le pouce. Lorsque la pointe est inclinée vers le bas, avancer vers l'apex.

Réglage du stimulateur cardiaque¹²¹³

• Régler à 70/min ou 10/min au-dessus de la fréquence ventriculaire du patient.

• Régler une impulsion de 3 V (ou suivre les instructions du fabricant) ; à cette tension, le ventricule doit être capturé de sorte que chaque pic de stimulation soit suivi d'un complexe QRS. Déterminer le seuil de tension en diminuant progressivement la tension jusqu'à ce que la capture soit perdue (généralement 0,7-1,0 V) et régler habituellement le stimulateur pour délivrer une impulsion d'au moins deux fois le seuil.

• Check sensing by setting the pacemaker rate at 10-20/min <spontaneous ventricular rate and check ECG and pulse generator for pacing inhibition.

• Normalement, la sensibilité est réglée au maximum.

• Problèmes courants :
  

  • Aucun pic n'est observé et aucun signal n'est émis : cela est généralement dû à une défaillance de la batterie ou du générateur, ou à une mauvaise connexion. Sinon, le surdosage se soigne en réduisant la sensibilité ou en passant à un rythme fixe.

  • Pointes observées mais pas de capture : il s'agit souvent d'une connexion lâche, mais cela peut être dû à un blocage de sortie provoquant un seuil élevé. Vérifiez la position du fil de stimulation et envisagez de le repositionner.

Finition

• Une fois le fil de stimulation correctement positionné et la stimulation établie, retirer la gaine d'introduction avec précaution.

• Suturez le fil à la peau à proximité du point d'insertion et recouvrez-le d'un pansement.

• Prévoir une RXC pour confirmer la position satisfaisante du fil et exclure un pneumothorax.

Stimulateurs cardiaques externes¹⁴

Un stimulateur cardiaque externe est un dispositif médical doté d'électrodes qui régule la contractilité du myocarde afin de maintenir une fréquence et un débit cardiaques adéquats. Ce traitement d'urgence permet de sauver des vies, mais il n'est pas possible de s'y fier pendant une période prolongée. Une méthode permanente doit remplacer ce pont temporaire dès que possible pour maintenir la stabilité hémodynamique.

Les électrodes de stimulation sont placées sur la poitrine du patient en position antéro-latérale ou antéro-postérieure. De nombreux autres placements de coussinets de stimulation sont tout aussi efficaces. La fréquence doit être réglée entre 60 et 90 battements par minute avec la sortie électrique (ou "le courant") réglée à son niveau le plus bas. La fréquence doit augmenter lentement jusqu'à ce qu'un pic de stimulation soit visible sur le moniteur. La fréquence doit être progressivement augmentée jusqu'à ce qu'un complexe QRS suive chaque pic, ce qui indique une capture électrique. La détection d'un pouls confirmera la présence d'une sortie ou peut également être confirmée par l'utilisation d'ultrasons pour observer la contraction ventriculaire. Cette méthode de stimulation cardiaque est inconfortable, c'est pourquoi un patient conscient appréciera une sédation.