Insertion de stimulateurs cardiaques temporaires

Qu'est-ce qu'un stimulateur cardiaque temporaire ?

La stimulation cardiaque temporaire fournit une stimulation électrique à un cœur compromis par des perturbations du système de conduction, entraînant une instabilité hémodynamique.

Un stimulateur cardiaque temporaire pour traiter une bradydysrythmie est utilisé lorsque la condition est temporaire et qu'un stimulateur cardiaque permanent n'est soit pas nécessaire, soit pas immédiatement disponible.

Pacing transveineux temporaire

• La stimulation transveineuse temporaire implique deux composants - l'obtention d'un accès veineux central et le placement intracardiaque du fil de stimulation.

• La voie d'accès préférée pour la stimulation transveineuse temporaire est une approche percutanée de la veine sous-clavière, de la veine céphalique ou, rarement, de la veine axillaire, de la veine jugulaire interne ou de la veine fémorale.¹

• Bien que les veines du côté droit ou gauche puissent être utilisées, le côté droit est traditionnellement préféré car il est techniquement plus facile, et le côté gauche est généralement réservé aux systèmes permanents.²

• L'utilisation d'antibiotiques devrait être envisagée pour toutes les insertions de fils.³ La fluoroscopie est la technique d'imagerie préférée, mais elle n'est souvent pas disponible, donc l'échographie est une alternative acceptable.²

Complications de la stimulation temporaire¹

Un article de 2022 a suggéré que les complications étaient plus susceptibles d'être liées à la durée du séjour à l'hôpital (comme les infections urinaires et la pneumonie) plutôt qu'aux complications associées à l'insertion de dispositifs.⁴

• Une revue américaine a suggéré un taux de complications maximal de 12,6 % avec une variation considérable entre les études. Les taux de complications se sont certainement améliorés au fil du temps grâce aux progrès technologiques et à l'expérience croissante des opérateurs. Les complications les plus fréquentes sont l'échec de l'accès veineux, l'échec de la mise en place correcte de l'électrode, l'infection, le thromboembolie, la ponction des artères, des poumons ou du myocarde, et les arythmies menaçant le pronostic vital.

• Une série japonaise de 2021 a trouvé un taux d'événements indésirables de 35%.⁵

• Dans une étude, 2 à 18 % des patients ont développé une septicémie après l'insertion d'un stimulateur cardiaque temporaire. Les lignes directrices consensuelles recommandent d'éviter l'insertion d'un stimulateur cardiaque temporaire s'il y a une forte probabilité qu'une stimulation permanente soit finalement nécessaire.⁶

• Les stimulateurs cardiaques temporaires doivent être vérifiés par un personnel compétent au moins une fois par jour pour les seuils de stimulation, les signes d'infections autour des sites d'accès veineux, l'intégrité des connexions et l'état de la batterie du générateur externe.

• Le rythme sous-jacent doit également être évalué et enregistré lors de ces contrôles.

Indications pour la stimulation cardiaque transveineuse temporaire

Toutes les indications pour la stimulation permanente sont également adaptées à la stimulation temporaire. Elles incluent :⁷

• Urgence ou aiguë :
  

  • Infarctus du myocarde aigu avec :
    

    • Asystolie.

    • Bradycardie symptomatique (bradycardie sinusale avec hypotension et bloc auriculo-ventriculaire (AV) de type I du second degré avec hypotension ne répondant pas à l'atropine).

    • Bloc de branche bilatéral (BBB).

    • Bloc bifasciculaire d'âge nouveau ou indéterminé avec bloc AV du premier degré.

    • Bloc AV de troisième degré.

  • Bradycardie non associé à un infarctus du myocarde aigu :
    

    • Asystolie.

    • Bloc AV de deuxième ou troisième degré avec compromis hémodynamique ou syncope au repos.

    • Tachyarythmies ventriculaires secondaire à la bradycardie.

• Optionnel :
  

  • Soutien pour les procédures pouvant favoriser la bradycardie.

  • Anesthésie générale avec :
    

    • Bloc AV de deuxième ou troisième degré.

    • Bloc AV intermittent.

    • Bloc AV du premier degré avec bloc bifasciculaire.⁸

    • Bloc AV du premier degré et bloc de branche gauche (BBG).

  • Chirurgie cardiaque :
    

    • Chirurgie aortique.

    • Chirurgie tricuspide.

    • Fermeture de la communication interventriculaire.

    • Ostium primum repair.

  • Rarement envisagé pour une angioplastie coronarienne (généralement de l'artère coronaire droite) mais peut être nécessaire en cas de bradycardie induite par l'angioplastie.⁹

• Suppression par surstimulation des tachyarythmies.

Insertion de fil de stimulation

Les fils de stimulation temporaires ne doivent être insérés que par des praticiens expérimentés. Il existe des preuves que les praticiens spécialisés ont un taux de complications beaucoup plus faible que les stagiaires et les généralistes.¹⁰

• Préparation :
  

  • Assurez-vous qu'un défibrillateur et d'autres équipements de réanimation soient immédiatement accessibles.

  • La procédure nécessite une technique aseptique stricte, en utilisant un masque, une blouse et des gants.

  • La surveillance ECG est nécessaire, mais les électrodes ECG doivent être retirées de la poitrine.

• Cannuler la veine appropriée, en utilisant la technique de Seldinger avec guide et dilatateurs pour placer une gaine de la taille correcte permettant le passage du fil de stimulation. Les veines fémorales ou sous-clavières sont souvent utilisées, mais la veine médiane cubitale a également été suggérée comme une voie alternative sûre.¹¹

• Façonnez la pointe de l'électrode pour obtenir une courbure de 20-30° afin de la positionner correctement dans le cœur.

• Avancez l'électrode sous guidage échographique ou fluoroscopique jusqu'à ce qu'elle soit positionnée verticalement dans l'oreillette droite, avec sa pointe dirigée vers la paroi libre du côté droit.

• Tournez le fil entre l'index et le pouce de manière à ce qu'il pointe vers le côté gauche du patient; avancez le fil régulièrement à travers la valve tricuspide et le long du plancher du ventricule droit jusqu'à l'apex.

• Problèmes courants :
  

  • Le fil ne traverse pas la valve tricuspide : continuez à avancer le fil dans l'oreillette droite jusqu'à ce qu'il s'accroche à la paroi et forme une grande boucle. S'il passe dans la veine cave inférieure ou la veine cave supérieure, tirez en arrière et poussez à nouveau jusqu'à ce qu'il s'accroche. Avec une grande boucle en place, faites tourner le fil jusqu'à ce que sa pointe bascule dans le ventricule.

  • Un fil semble être en position correcte mais ne capture pas le ventricule à une sortie acceptable : la fluoroscopie montre que la pointe de l'électrode est dirigée vers le haut vers l'épaule gauche et orientée vers l'arrière plutôt que vers l'avant.

  • Impossible d'obtenir un rythme satisfaisant ; retirer le fil dans l'oreillette droite et répéter la tentative de franchir la valve tricuspide.

  • Difficulté à positionner le fil à l'apex du ventricule droit : passez la pointe du fil dans le tractus de sortie du ventricule droit et retirez doucement tout en tournant entre l'index et le pouce. Lorsque la pointe est inclinée vers le bas, avancez vers l'apex.

Réglage du stimulateur cardiaque¹²¹³

• Réglez à 70/min ou 10/min au-dessus du rythme ventriculaire du patient.

• Réglez une impulsion de 3 V (ou suivez les instructions du fabricant); à cette tension, le ventricule doit être capturé de sorte que chaque pic de stimulation soit suivi d'un complexe QRS. Déterminez le seuil de tension en réduisant progressivement la tension jusqu'à ce que la capture soit perdue (généralement 0,7-1,0 V) et réglez généralement le stimulateur cardiaque pour délivrer une impulsion d'au moins deux fois le seuil.

• Vérifiez la détection en réglant la fréquence du stimulateur cardiaque à 10-20/min .

• Normalement, réglez la sensibilité au maximum.

• Problèmes courants :
  

  • Aucun pic observé et aucune sortie : généralement dû à une défaillance de la batterie ou du générateur ou à une connexion lâche. Sinon, la détection excessive est corrigée en réduisant la sensibilité ou en passant à une stimulation à fréquence fixe.

  • Pointes visibles mais pas de capture : souvent une connexion lâche mais peut être due à un bloc de sortie causant un seuil élevé. Vérifiez la position du fil de stimulation et envisagez de le repositionner.

Terminer

• Avec le fil de stimulation correctement positionné et la stimulation établie, retirez délicatement la gaine d'introduction.

• Suturer le fil à la peau près du point d'insertion et couvrir avec un pansement.

• Organiser une radiographie thoracique pour confirmer la position satisfaisante du fil et exclure un pneumothorax.

Stimulateurs cardiaques externes¹⁴

Un stimulateur cardiaque externe est un dispositif médical avec des électrodes qui régule la contractilité myocardique pour maintenir une fréquence cardiaque et un débit cardiaque adéquats. Ce traitement d'urgence est vital, mais il ne peut pas être utilisé pendant une période prolongée. Une méthode permanente devrait remplacer ce pont temporaire dès que possible pour maintenir la stabilité hémodynamique.

Les électrodes de stimulation sont placées sur la poitrine du patient soit en position antérolatérale, soit en position antéropostérieure. De nombreux autres placements d'électrodes de stimulateur sont tout aussi efficaces. La fréquence doit être réglée entre 60 et 90 battements par minute avec la sortie électrique, (ou 'le courant'), réglée à son niveau le plus bas. La fréquence doit augmenter lentement jusqu'à ce qu'un pic de stimulateur soit visible sur le moniteur. La fréquence doit être augmentée progressivement jusqu'à ce qu'un complexe QRS suive chaque pic, ce qui indique une capture électrique. Sentir un pouls confirmera qu'il y a une sortie ou cela peut également être confirmé en utilisant l'échographie pour observer la contraction ventriculaire. Cette méthode de stimulation cardiaque est inconfortable, donc un patient conscient appréciera une certaine sédation.