Tachycardies ventriculaires

Qu'est-ce que la tachycardie ventriculaire ?

La tachycardie ventriculaire (TV) est une tachycardie complexe large provenant d'un foyer ectopique ventriculaire. Elle est définie comme une succession d'au moins trois extrasystoles ventriculaires à un rythme supérieur à 120 battements par minute (bpm). Le rythme idioventriculaire accéléré désigne les rythmes ventriculaires dont la fréquence est comprise entre 60 et 100 bpm :¹

• Le rythme est généralement supérieur à 120 bpm avec des complexes QRS larges.

• La TV peut être monomorphe (rythme typiquement régulier provenant d'un seul foyer avec des complexes QRS identiques ou similaires) ou polymorphe (rythme irrégulier, avec des variations de complexes QRS d'un battement à l'autre).

• La TV monomorphe est la forme la plus courante de TV soutenue.

• La tachycardie ventriculaire non soutenue est définie comme une série de tachycardies d'une durée inférieure à 30 secondes ; une durée plus longue est décrite comme une tachycardie ventriculaire soutenue.

• La TV soutenue est associée à :

  • Phase tardive de l'infarctus du myocarde (souvent accompagné d'un anévrisme du ventricule gauche).

  • Cardiomyopathie (y compris hypertrophique et alcoolique).

  • Dysplasie du ventricule droit.

  • Myocardite.

  • Médicaments - par exemple, anti-arythmiques de classe 1 (flécaïnide et disopyramide).

Types de tachycardies ventriculaires

Tachycardie fasciculaire

• Peu fréquente et généralement pas associée à une maladie cardiaque structurelle sous-jacente.

• Elle provient de la branche gauche du faisceau.

• Elle produit des complexes QRS d'une durée relativement courte (0,11-0,14 seconde) et est donc souvent diagnostiquée à tort comme une tachycardie supraventriculaire (TSV).

• Les complexes QRS présentent un schéma de bloc de branche droit.

Tachycardie de la voie de sortie du ventricule droit

• Prend naissance dans la voie d'écoulement du ventricule droit.

• L'ECG montre typiquement une déviation de l'axe droit, avec un bloc de branche gauche.

• La tachycardie peut être provoquée par la libération de catécholamines, des changements soudains de la fréquence cardiaque et l'exercice physique.

• Elle répond généralement à des médicaments tels que les alpha-bloquants ou les antagonistes du calcium.

Tachycardie à torsades de pointes

Voir l'article séparé sur les torsades de pointes.

Tachycardie ventriculaire polymorphe

• Elle présente les mêmes caractéristiques ECG que les torsades de pointes, mais en rythme sinusal, l'intervalle QT est normal.

• Le tracé ECG est également similaire à celui d'une fibrillation auriculaire (FA) avec pré-excitation.

• Elle est beaucoup moins fréquente que les torsades de pointes.

• S'il est maintenu, il conduit souvent à un choc cardiogénique.

• Elle peut survenir lors d'un infarctus aigu du myocarde et peut se détériorer en fibrillation ventriculaire (FV).

Quelle est la fréquence des tachycardies ventriculaires ? (Epidémiologie)

• La TV est une dysrythmie assez fréquemment observée, mais son incidence réelle est difficile à quantifier en raison du chevauchement avec la FV. Les rythmes choquables (TV et FV sans pouls) sont observés dans environ la moitié des arrêts cardiaques observés dans des lieux publics où un défibrillateur était disponible.² La maladie coronarienne est la cause habituelle, fréquente dans la plupart des pays développés.

• Les taux d'incidence de la TV atteignent leur maximum au milieu de la vie, après les maladies cardiaques structurelles.

Facteurs de risque

• La TV est souvent un symptôme de maladie coronarienne ou de maladie cardiaque structurelle.

• La TV peut être déclenchée par des carences en électrolytes - par exemple, hypokaliémie, hypocalcémie, hypomagnésémie.

• L'utilisation d'agents sympathomimétiques (par exemple, la caféine ou la cocaïne) peut stimuler la TV dans les cœurs vulnérables.
  

Présentation

• La plupart des patients présentent des symptômes de maladie coronarienne ou de troubles hémodynamiques résultant d'une mauvaise perfusion.

• Les symptômes peuvent inclure des douleurs thoraciques, des palpitations, une dyspnée, des vertiges, une syncope et d'autres symptômes d'insuffisance cardiaque.

• Les signes reflètent le degré d'instabilité hémodynamique, notamment la détresse respiratoire, les crépitations pulmonaires fines basales, l'élévation de la JVP, l'hypotension, l'anxiété, l'agitation, la léthargie et le coma.

Diagnostic différentiel

• Autres tachyarythmies, y compris les tachycardies à complexe étroit, mais plus particulièrement les autres causes de tachycardie à complexe large :
  

  • Les critères ECG qui confirment la supériorité de la TV sur la TSV sont la dissociation auriculo-ventriculaire (AV), les battements de fusion au début de l'arythmie, la durée du QRS supérieure à 140 ms et le schéma RS dans V1. Les patients souffrant d'une maladie structurelle ou coronarienne sous-jacente sont plus susceptibles de présenter une TV qu'une TSV.

  • Les critères ECG qui confirment la supériorité de la TSV sur la TV comprennent un bloc de branche droit, un bloc de branche variable, un schéma R ou qR dans V1, ou une onde P ectopique précédant la dysrythmie.

• Insuffisance cardiaque due à d'autres causes.

• Infarctus du myocarde.

• Fibrillation ventriculaire.

Enquêtes

• ECG :³

  • Les complexes de morphologie atypique sont souvent difficiles à interpréter. Ces tachycardies pourraient être des tachycardies supraventriculaires paroxystiques (PSVT) avec conduction aberrante. Si le patient est instable ou si la différenciation entre TV et TSV est incertaine, traiter le rythme comme une TV. Certains traitements de la TVP (par exemple, le vérapamil) peuvent être mortels lorsqu'ils sont utilisés dans le cadre d'une TV.

  • Il n'existe pas de critères ECG absolus permettant d'établir la présence d'une TV. Cependant, plusieurs facteurs suggèrent la présence d'une TV, notamment les suivants :

    • Fréquence supérieure à 100 bpm (habituellement 150-200).

    • Complexes QRS larges (>120 ms).

    • Présence d'une dissociation AV.

    • Les rythmes de fusion.

    TACHYCARDIE VENTRICULAIRE

    

  • Une conduction ventriculo-atriale rétrograde peut se produire, ce qui peut générer un complexe ECG similaire au PSVT avec une conduction aberrante.

• Les électrolytes, y compris les taux de calcium, de magnésium et de phosphate sériques. La calcémie ionisée est préférable à la calcémie totale. L'hypokaliémie, l'hypomagnésémie et l'hypocalcémie peuvent prédisposer les patients à une TV classique ou à des torsades de pointes.

• Les niveaux de médicaments thérapeutiques - par exemple, la digoxine.

• Évaluer l'ischémie myocardique : taux de troponine I sérique ou autres marqueurs cardiaques.

• CXR : s'il existe une possibilité d'insuffisance cardiaque congestive ou d'autres pathologies cardio-pulmonaires en tant que facteurs contributifs.

Maladies associées

• L'arythmie peut survenir avec ou sans ischémie myocardique ou infarctus.

• Rythme idioventriculaire accéléré (parfois appelé tachycardie ventriculaire lente) :

  • Présente un rythme de 60 à 100 bpm.

  • Se produit généralement avec une maladie cardiaque sous-jacente (coronarienne ou structurelle).

  • Elle est transitoire et n'est que rarement associée à un compromis hémodynamique ou à un collapsus.

  • Un traitement n'est généralement pas nécessaire, sauf en cas d'altération hémodynamique.
    

Traitement des tachycardies ventriculaires

Il convient d'appliquer l'ABC de la réanimation et de fournir des soins de base et des soins avancés si nécessaire, un transfert urgent à l'hôpital, un accès veineux, de l'oxygène et une surveillance de la bande rythmique de l'électrocardiogramme. Voir l'algorithme de réanimation avancée.⁴

TV sans pouls

Est traité comme pour une FV conformément à l'algorithme d'assistance respiratoire avancée.⁴

TV instable (débit cardiaque réduit)

Voir l'algorithme de la tachycardie (avec pouls) chez l'adulte.⁴

• La FV ou la TV sans pouls est traitée par défibrillation non synchronisée, tandis que les autres TV peuvent être traitées par cardioversion synchronisée.

• La plupart des patients réagissent à de faibles niveaux d'énergie (par exemple, en commençant par 50 J biphasique ou 100 J monophasique).

• La défibrillation synchronisée en cas de TV instable peut entraîner une détérioration R-on-T en FV.

• La défibrillation est suivie d'un traitement des voies respiratoires si nécessaire, d'un apport supplémentaire d'oxygène, d'un accès vasculaire et d'une thérapie anti-arythmique.

• Réanimation cardiaque avancée : l'amiodarone est souvent utilisée en cas de TV instable sur le plan hémodynamique. La réalimentation en magnésium et/ou autres électrolytes peut être un complément précieux aux thérapies anti-arythmiques.

VT stable

• Les patients atteints de TV stable ne présentent pas de symptômes de décompensation hémodynamique.

• Contrairement à d'autres dysrythmies, la TV tend à se détériorer en états instables et en dysrythmies plus malignes.

• Par conséquent, les TV stables doivent être traitées avec de la lidocaïne ou une cardioversion opportune si la lidocaïne est inefficace.

• Les données relatives à l'ablation par radiofréquence par cathéter épicardique percutané (non thoracoscopique) de la TV sont limitées, mais elles ont montré que la procédure est efficace chez des patients soigneusement sélectionnés et qu'elle ne soulève pas de problèmes de sécurité majeurs.⁵

TV réfractaire

• Après la dose initiale d'amiodarone de 300 mg IV, elle peut être suivie d'une perfusion de 900 mg sur 24 heures.⁴

Défibrillateurs cardiaques implantables (DCI)

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'envisager la pose d'un DAI pour les patients appartenant aux catégories suivantes :⁶

• Les personnes ayant déjà souffert d'une arythmie ventriculaire grave, c'est-à-dire les personnes qui ont souffert d'une arythmie ventriculaire grave sans qu'il y ait de cause traitable :

  • avoir survécu à un arrêt cardiaque causé par une tachycardie ventriculaire (TV) ou une fibrillation ventriculaire ; ou

  • présenter une TV spontanée soutenue entraînant une syncope ou un compromis hémodynamique significatif ; ou

  • Présenter une TV soutenue sans syncope ni arrêt cardiaque, ainsi qu'une réduction associée de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) de 35 % ou moins, mais leurs symptômes ne sont pas plus graves que la classe III de la classification fonctionnelle de l'insuffisance cardiaque de la New York Heart Association (NYHA).

• Les personnes qui :

  • présenter une affection cardiaque familiale présentant un risque élevé de mort subite, telle que le syndrome du QT long, la cardiomyopathie hypertrophique, le syndrome de Brugada ou la dysplasie ventriculaire droite arythmogène ; ou

  • Avoir subi une réparation chirurgicale d'une cardiopathie congénitale.

Les DAI, la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) avec défibrillateur (TRC-D) ou la TRC avec stimulation (TRC-P) peuvent être envisagés pour les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque et présentant un dysfonctionnement du ventricule gauche avec une FEVG inférieure ou égale à 35 %.

Complications des tachycardies ventriculaires

• Insuffisance cardiaque congestive et choc cardiogénique.

• La TV peut se transformer en FV.

Pronostic

• Si elle est traitée rapidement, la TV a généralement une issue favorable à court terme.

• Le pronostic à long terme dépend de la maladie cardiaque sous-jacente.