Infarctus aigu du myocarde

Qu'est-ce que l'infarctus aigu du myocarde ?

L'infarctus du myocarde (IM) est l'une des manifestations les plus graves de la maladie coronarienne.¹

Un infarctus aigu du myocarde est causé par la nécrose du tissu myocardique due à une ischémie, généralement due à l'obstruction d'une artère coronaire par un thrombus. La plupart des infarctus du myocarde sont antérieurs ou inférieurs, mais ils peuvent affecter la paroi postérieure du ventricule gauche et provoquer un infarctus du myocarde postérieur. Près de la moitié du myocarde potentiellement récupérable est perdu dans l'heure qui suit l'occlusion de l'artère coronaire, et les deux tiers sont perdus dans les trois heures.²

L'infarctus du myocarde est désormais considéré comme faisant partie d'un spectre appelé syndrome coronarien aigu (SCA). Il s'agit d'un spectre d'ischémie myocardique aiguë qui comprend également l'angor instable et l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI).³

Les nouveaux critères de diagnostic de l'infarctus du myocarde sont la détection d'une hausse et/ou d'une baisse des biomarqueurs cardiaques (de préférence la troponine) avec au moins une valeur supérieure au 99e percentile de la limite supérieure de référence, ainsi que la preuve d'une ischémie myocardique avec au moins l'un des éléments suivants :⁴

• Symptômes d'ischémie.

• Modifications de l'ECG indiquant une nouvelle ischémie (nouvelles modifications du segment ST-T ou nouveau bloc de branche gauche).

• Développement de modifications pathologiques de l'onde Q dans l'ECG.

• Preuve par imagerie d'une nouvelle perte de myocarde viable ou d'une nouvelle anomalie régionale du mouvement de la paroi.

• Identification d'un thrombus intracoronaire par angiographie ou autopsie.

Quelle est la fréquence de l'infarctus aigu du myocarde ? (Epidémiologie)⁵

La British Heart Foundation (BHF) estime qu'au Royaume-Uni :

• Les maladies coronariennes sont l'une des principales causes de décès (environ 68 000 par an) et la cause la plus fréquente de décès prématuré.

• Environ 2,3 millions de personnes vivent avec une maladie coronarienne (environ 1,5 million d'hommes et 830 000 femmes).

• Chaque année, environ 100 000 admissions à l'hôpital sont dues à des infarctus.

• Environ 1,4 million de personnes ont survécu à un infarctus (environ un million d'hommes et 380 000 femmes).

Facteurs de risque

• Les facteurs de risque d'athérosclérose non modifiables sont l'âge, le sexe masculin, les antécédents familiaux de maladies coronariennes prématurées et la ménopause précoce.

• Les facteurs de risque modifiables de l'athérosclérose sont le tabagisme, le diabète sucré (et l'intolérance au glucose), le syndrome métabolique, l'hypertension, l'hyperlipidémie, l'obésité et la sédentarité.⁶

• Certains groupes ethniques présentent un risque plus élevé de coronaropathie. Au Royaume-Uni, les taux de mortalité par coronaropathie les plus élevés sont enregistrés chez les personnes nées en Inde, au Pakistan et au Bangladesh.⁷ On estime que les Sud-Asiatiques présentent un risque de mortalité lié aux maladies coronariennes supérieur de 40 à 60 % à celui des autres populations.

Symptômes de l'infarctus aigu du myocarde (présentation)

• Douleur thoracique (la douleur thoracique centrale peut ne pas être le principal symptôme) :

  • Les trois quarts des patients présentent une douleur thoracique centrale ou épigastrique caractéristique irradiant vers les bras, les épaules, le cou ou la mâchoire.

  • La douleur est décrite comme une pression sous-sternale, une compression, une douleur douloureuse, une brûlure ou même une douleur aiguë.

  • L'irradiation du bras gauche ou du cou est fréquente.

  • La douleur thoracique peut être associée à des sueurs, des nausées, des vomissements, une dyspnée, une fatigue et/ou des palpitations.

• Essoufflement : il peut s'agir de l'équivalent angineux du patient ou d'un symptôme d'insuffisance cardiaque.

• Les présentations atypiques sont fréquentes et tendent à être observées chez les femmes, les hommes âgés, les diabétiques et les personnes appartenant à des minorités ethniques. Les symptômes atypiques comprennent une gêne abdominale ou une douleur à la mâchoire ; les patients âgés peuvent présenter un état mental altéré.

Signes

Les résultats de l'examen cardiovasculaire peuvent varier énormément :

• Fièvre légère, pâleur et fraîcheur, peau moite.

• Une hypotension ou une hypertension peut être observée en fonction de l'étendue de l'infarctus du myocarde.

• Une impulsion cardiaque dyskinétique (dans le cas d'un infarctus du myocarde de la paroi antérieure) peut être palpée occasionnellement.

• Troisième et quatrième bruits du cœur, souffle systolique en cas de régurgitation mitrale ou de communication interventriculaire, frottement péricardique.

• Il peut y avoir des signes d'insuffisance cardiaque congestive, notamment des râles pulmonaires, un œdème périphérique, une pression veineuse jugulaire élevée.

Évaluation d'un éventuel syndrome coronarien aigu⁸

• Tenez compte de l'histoire de la douleur, de tout facteur de risque cardiovasculaire, des antécédents de coronaropathie et de tout traitement antérieur, ainsi que des examens antérieurs pour la douleur thoracique.

• Les symptômes qui peuvent indiquer un SCA sont les suivants :

  • Douleur dans la poitrine et/ou dans d'autres régions (par exemple, les bras, le dos ou la mâchoire) durant plus de 15 minutes.

  • Douleur thoracique accompagnée de nausées et de vomissements, de transpiration importante et/ou d'essoufflement, ou d'une instabilité hémodynamique.

  • Douleur thoracique d'apparition récente ou détérioration brutale d'un angor stable, avec une douleur récurrente survenant fréquemment avec peu ou pas d'effort et durant souvent plus de 15 minutes.

• La réponse au trinitrate de glycéryle (GTN) ne doit pas être utilisée pour établir un diagnostic et les symptômes ne doivent pas être évalués différemment chez les hommes et les femmes ou dans les différents groupes ethniques.

• Les patients souffrant déjà d'angine de poitrine doivent être informés que lorsqu'une crise d'angine de poitrine survient, ils doivent.. :⁹

  • Arrêter ce qu'ils font et se reposer.

  • Utiliser le spray ou les comprimés de GTN conformément aux instructions.

  • Prenez une deuxième dose de GTN après cinq minutes si la douleur n'a pas diminué.

  • Prenez une troisième dose de GTN après cinq minutes supplémentaires si la douleur n'a toujours pas diminué.

  • Appelez le 999/112/911 pour demander une ambulance si la douleur n'a pas diminué après cinq minutes supplémentaires (c'est-à-dire 15 minutes après l'apparition de la douleur), ou plus tôt si la douleur s'intensifie ou si la personne ne se sent pas bien.

Diagnostic différentiel

Voir aussi les articles distincts Douleur thoracique et Douleur thoracique de type cardiaque se présentant en soins primaires.

• Cardiovasculaire : angor stable, autre forme de SCA (angor instable ou NSTEMI), péricardite aiguë, myocardite, sténose aortique, dissection aortique, embolie pulmonaire.

• Appareil respiratoire : pneumonie, pneumothorax.

• Gastro-intestinal : spasme de l'œsophage, reflux gastro-œsophagien, gastrite aiguë, cholécystite, pancréatite aiguë.

• Douleur thoracique musculo-squelettique.

Envisager des causes non athéroscléreuses d'infarctus du myocarde chez les patients plus jeunes ou en l'absence de signes d'athérosclérose : embolies coronaires provenant de sources telles qu'une valve cardiaque infectée, occlusion coronaire secondaire à une vasculite, spasme de l'artère coronaire, consommation de cocaïne, anomalies coronaires congénitales, traumatisme coronaire, augmentation des besoins en oxygène (par exemple, hyperthyroïdie) ou diminution de l'apport en oxygène (par exemple, anémie sévère).

Diagnostic de l'infarctus aigu du myocarde (Investigations)

• Si le diagnostic est suspecté, organiser immédiatement une évaluation et une admission urgentes à l'hôpital. Appelez l'ambulance 999/112/911.

• ECG :

  • Peut être utile dans un contexte préhospitalier si le diagnostic est incertain ou dans une région éloignée pour l'évaluation de la thrombolyse préhospitalière, mais ne doit pas retarder l'arrivée du patient à l'hôpital.

  • Les caractéristiques peuvent être initialement normales, mais les anomalies comprennent un nouveau sus-décalage du segment ST, des ondes T initialement en pointe, puis une inversion des ondes T, de nouvelles ondes Q et de nouveaux défauts de conduction.

  • N'excluez pas un SCA lorsque les patients présentent un ECG à 12 dérivations normal au repos.

A l'hôpital

• FBC pour éliminer l'anémie ; la leucocytose est fréquente ; surveiller les niveaux de potassium (les troubles électrolytiques peuvent provoquer des arythmies, en particulier le potassium et le magnésium) ; la fonction rénale - débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) - doit être mesurée avant de commencer un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA). Le profil lipidique doit être obtenu dès la présentation du patient, car les taux peuvent changer après 12 à 24 heures d'une maladie aiguë. Mesurer la protéine C-réactive (CRP) et d'autres marqueurs de l'inflammation.

• Enzymes cardiaques :

  • Voir également l'article séparé sur les enzymes cardiaques et les marqueurs de l'infarctus du myocarde.

  • La mesure d'un biomarqueur de lésion cellulaire cardiaque, de préférence la troponine cardiaque à haute sensibilité, est recommandée chez tous les patients suspects de SCA. Chez les patients souffrant d'un infarctus du myocarde, les taux de troponine augmentent rapidement (généralement dans l'heure qui suit l'apparition des symptômes si l'on utilise des tests à haute sensibilité) et restent élevés pendant une période variable (généralement plusieurs jours).³

• ECG en série et surveillance ECG continue dans une unité de soins coronariens.

• CXR : pour évaluer la taille du cœur du patient et la présence ou l'absence d'insuffisance cardiaque et d'œdème pulmonaire. Elle peut également contribuer au diagnostic différentiel.

• Oxymétrie de pouls et gaz du sang : contrôle de la saturation en oxygène.

• Proposer une coronarographie par tomodensitométrie à 64 coupes (ou plus) si⁸

  • L'évaluation clinique indique une angine typique ou atypique ; ou

  • L'évaluation clinique indique une douleur thoracique non angineuse, mais un ECG de repos à 12 dérivations a été réalisé et révèle des modifications du segment ST-T ou des ondes Q.

• Si la coronarographie par tomodensitométrie n'est pas diagnostique, proposer une imagerie fonctionnelle non invasive - par exemple :⁸

  • Scintigraphie de perfusion myocardique avec tomographie d'émission monophotonique (MPS avec SPECT) ; ou

  • Échocardiographie d'effort ; ou

  • Perfusion par résonance magnétique (RM) de premier passage avec renforcement du contraste ; ou

  • Imagerie RM pour les anomalies du mouvement de la paroi induites par le stress.

• L'échocardiographie permet de définir l'étendue de l'infarctus, d'évaluer la fonction ventriculaire globale et d'identifier les complications, telles que la régurgitation mitrale aiguë, la rupture du ventricule gauche ou l'épanchement péricardique.

Prise en charge de l'infarctus aigu du myocarde

Voir les articles sur la prise en charge de l'infarctus aigu du myocarde, l'évaluation du risque cardiovasculaire et la réadaptation cardiaque.

Complications de l'infarctus aigu du myocarde

Voir l'article séparé Complications de l'infarctus aigu du myocarde.

Pronostic⁵

• La British Heart Foundation indique que dans les années 1960, plus de 70 % des crises cardiaques au Royaume-Uni étaient fatales ; aujourd'hui, au moins 70 % des personnes survivent à un infarctus.

• Le pronostic global dépend de l'étendue des lésions du muscle cardiaque. Une nécrose myocardique plus importante est associée à un pronostic plus sombre et à un risque plus élevé d'insuffisance cardiaque.

• D'autres facteurs peuvent avoir un effet négatif sur le pronostic :

  • Reperfusion retardée.

    • Site de l'infarctus (l'infarctus antérieur a un pronostic moins favorable que l'infarctus inférieur).

• Choix du traitement (les personnes qui subissent une revascularisation ont de meilleurs résultats que celles qui n'en subissent pas).

  • Comorbidités, par exemple hypertension, diabète, maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque congestive et fragilité.

    • Complications, par exemple insuffisance cardiaque, arythmie, hémorragie et dépression.

  • L'âge avancé.

  • Sexe féminin.

  • Mauvaise observance des mesures de prévention secondaire.

• Une revue systématique a évalué la prévalence de la réadmission à 30 jours après un infarctus aigu :¹⁰

• Les taux de réadmission à 30 jours varient entre 11 et 14 %.

• Le syndrome coronarien aigu, l'angor, la cardiopathie ischémique aiguë et l'insuffisance cardiaque étaient les principales causes cardiovasculaires de réadmission à 30 jours. La douleur thoracique non spécifique était la principale raison non cardiovasculaire de la réadmission à 30 jours.

• Les autres facteurs de risque de réadmission comprenaient les maladies rénales, le sexe féminin, le diabète sucré et les maladies pulmonaires obstructives chroniques.

Prévention de l'infarctus aigu du myocarde

Voir l'article séparé sur la prévention des maladies cardiovasculaires.