Thrombocytopénie immunitaire

Qu'est-ce que la thrombocytopénie immunitaire ?

Synonyme : Purpura thrombocytopénique immunitaire

La thrombocytopénie immunitaire (PTI) est une maladie auto-immune dans laquelle le nombre de plaquettes circulantes est réduit. Cela est dû à une destruction accrue des plaquettes, et parfois aussi à une diminution de leur production. Le PTI était auparavant connu sous le nom de purpura thrombocytopénique idiopathique, mais cette appellation est dépassée depuis que l'on sait qu'il s'agit d'une cause auto-immune.

Causes de la thrombocytopénie immunitaire (étiologie)^{1 2}

Dans le PTI, des plaquettes par ailleurs normales sont détruites, le plus souvent en réponse à un stimulus inconnu. Ce phénomène peut se produire isolément (PTI primaire) ou en association avec d'autres troubles (secondaire).

Les causes du PTI secondaire sont les suivantes

• Autres troubles auto-immuns (y compris le syndrome des anticorps antiphospholipides et le lupus érythémateux disséminé).

• Infections virales (y compris cytomégalovirus, varicelle-zona, hépatite C et VIH).

• Infection par Helicobacter pylori.

• Médicaments.

• Troubles lymphoprolifératifs.

Les anticorps se lient aux antigènes plaquettaires, ce qui entraîne une thrombocytopénie persistante. Outre la destruction des plaquettes par les anticorps, il semble qu'il y ait également un élément d'inhibition de la production de plaquettes par les anticorps. Il s'agit d'une affection qui peut survenir aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant et qui peut être de nature aiguë ou chronique.

Quelques études ont fait état de groupes d'incidence du PTI au sein des familles, mais on ne sait pas si des antécédents familiaux de troubles auto-immuns peuvent constituer un facteur de risque pour le développement du PTI.³

Chez l'enfant, le PTI survient le plus souvent à la suite d'une infection virale ou, parfois, d'une vaccination.⁴ Il s'agit généralement d'un trouble autolimitant qui évolue de manière bénigne et se rétablit spontanément au bout de 6 à 8 semaines.

Contrairement au PTI de l'enfant, le PTI de l'adulte ne suit normalement pas une infection et se manifeste généralement de manière insidieuse.⁵ Il est plus susceptible de suivre une évolution chronique chez les adultes atteints que chez les enfants.

Définitions et classification⁶

An international working party in 2009 attempted to standardise definitions and classifications for ITP. Their recommendation was that primary ITP should be defined as a platelet count of <100 x 10⁹/L in the absence of other causes or disorders associated with thrombocytopenia. The working group also defined persistent ITP as lasting 3-12 months, and chronic ITP as having lasted more than 12 months.

Quelle est la fréquence de la thrombocytopénie immunitaire ? (Epidémiologie)^{4 7}

Environ 40 % des cas de PTI diagnostiqués concernent des enfants âgés de moins de 10 ans. Chez les enfants, l'incidence est la plus élevée entre 2 et 4 ans et est la même chez les hommes et les femmes. Entre l'adolescence et l'âge de 60 ans, les femmes sont plus susceptibles d'être touchées que les hommes. La prévalence la plus élevée est observée chez les plus de 60 ans, lorsque les hommes et les femmes sont également touchés.⁸

L'incidence du PTI chez l'enfant est de l'ordre de 2,2 à 5,3 pour 100 000 enfants par an. Jusqu'à 20 % d'entre eux peuvent développer une forme chronique.

Une étude réalisée en 2011 a révélé que la prévalence globale à 18 ans était de 50 pour 100 000 adultes au Royaume-Uni.⁹

Symptômes et signes de la thrombocytopénie immunitaire⁴

Le tableau clinique va de l'absence totale de symptômes à l'hémorragie intracrânienne mettant en jeu le pronostic vital. Certains enfants atteints de PTI ne présentent aucun symptôme. La présentation la plus courante est celle de pétéchies ou d'ecchymoses. Jusqu'à un quart des enfants présentent des saignements de nez. L'hématurie et les saignements gastro-intestinaux sont moins fréquents. Les filles plus âgées peuvent présenter des ménorragies. Les saignements intracrâniens sont très rares.

Diagnostic différentiel⁴

Chez les nourrissons, la thrombocytopénie héréditaire doit être envisagée, de même que le PTI chez la mère.

Chez les enfants plus âgés, le diagnostic différentiel comprend

• Anémie aplastique.

• Leucémie.

• Anémie de Fanconi.

• La maladie de Von Willebrand.

• Septicémie à méningocoques.

• Blessure non accidentelle.

• Pseudothrombocytopénie (fausse numération plaquettaire causée par l'agglutination des plaquettes).

• Purpura thrombocytopénique thrombotique.

• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

Chez les adultes, le diagnostic différentiel comprend

• Anémie aplastique.

• Effets de médicaments ou de toxines sur la moelle osseuse - par exemple, l'alcool.

• Leucémie.

• La maladie de Von Willebrand.

• Infiltration de la moelle par une tumeur secondaire.

• DIC.

• Lupus érythémateux disséminé.

• Purpura thrombocytopénique thrombotique.

Diagnostic de la thrombocytopénie immunitaire (investigations)^{1 10}

• FBC.

• Frottis sanguin périphérique

• Examen de la moelle osseuse - uniquement en cas de caractéristiques atypiques ou de doute sur le diagnostic.

• Les lignes directrices de l'American Society of Hematology suggèrent qu'il n'y a pas de preuves pour le dépistage systématique d'anticorps tels que les anticorps antinucléaires (ANA) ou les taux d'immunoglobulines chez les enfants présentant des caractéristiques typiques du PTI. Cependant, le consensus international recommande que ces anticorps soient testés chez les adultes et les enfants, puis testés à nouveau chez les enfants souffrant de PTI chronique.

• Le dépistage d'Helicobacter pylori (dans les selles ou dans l'air, pas par sérologie) doit être envisagé chez les patients atteints de PTI s'ils se trouvent dans une zone de forte prévalence ou s'ils présentent des symptômes ; les données ne plaident pas en faveur d'un dépistage systématique.

• Les adultes atteints de thrombocytopénie devraient subir un test de dépistage du VIH et du VHC, quel que soit le risque personnel qu'ils perçoivent ; la thrombocytopénie associée au VIH ou au VHC peut être impossible à distinguer du PTI pendant plusieurs années après l'infection.

• Un test direct à l'anti-globuline (DAT) est conseillé en cas d'anémie accompagnée d'un nombre élevé de réticulocytes ; un DAT positif est constaté chez environ 20 % des personnes atteintes de PTI. Si le DAT est positif, il doit être suivi d'un dosage de l'haptoglobine, de la lactate déshydrogénase et de la bilirubine afin d'évaluer l'hémolyse.

• Les résultats de l'anamnèse, des antécédents familiaux et de l'examen peuvent conduire à des investigations complémentaires. Ils permettront de déterminer les causes du PTI secondaire ou d'exclure les diagnostics différentiels.

• La splénomégalie suggère qu'une autre cause doit être recherchée. ¹⁰

• Des symptômes constitutionnels tels qu'une perte de poids, une organomégalie ou une lymphadénopathie peuvent suggérer une cause sous-jacente. ¹⁰

Prise en charge de la thrombocytopénie immunitaire¹

Le traitement est envisagé sur la base des symptômes cliniques et non de la seule numération plaquettaire, car les enfants atteints de thrombocytopénie sévère sont souvent asymptomatiques et ne présentent pas de risque sérieux d'hémorragie. La majorité des enfants atteints de PTI n'ont pas besoin de traitement et présentent une résolution spontanée de la maladie.¹¹

Aucune étude n'a montré qu'un traitement donné diminuait la mortalité ou modifiait le risque que le PTI devienne chronique. Le traitement est basé sur l'individu, en prenant en compte des facteurs tels que la numération plaquettaire, l'âge, le tableau clinique, la durée, les questions de mode de vie, le coût et les préoccupations de toutes les parties concernées.⁴

Les enfants

• La majorité des enfants atteints de PTI aigu ou chronique n'ont besoin que de conseils, de soutien et d'un suivi d'observation. La prise en charge est basée sur les symptômes plutôt que sur la numération plaquettaire.

• Il n'est pas nécessaire de procéder à d'autres analyses de la formule sanguine, sauf en cas de changement dans l'état de l'enfant suggérant une rémission ou une détérioration. Les enfants qui ne présentent aucun symptôme ou qui n'ont que des pétéchies ou des saignements cutanés peuvent être pris en charge par simple observation, quelle que soit leur numération plaquettaire.

• Conseils de prévention des traumatismes - éviter les sports de contact.

• Conseil d'éviter l'aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

• Sensibilisation aux symptômes à surveiller et à signaler d'urgence.

Adultes⁵

Les adultes atteints de PTI, comme les enfants, ne nécessiteront une prise en charge active que si leurs symptômes sont suffisamment graves pour le justifier. Le traitement est initié par un spécialiste. Toute décision de traitement doit tenir compte des éléments suivants :

• L'ampleur du saignement.

• Comorbidités prédisposant aux saignements - par exemple, nécessité d'une intervention chirurgicale majeure.

• Complications des thérapies spécifiques.

• Activité et mode de vie.

• Tolérance aux effets secondaires.

• Interventions potentielles susceptibles de provoquer des saignements.

• Accessibilité des soins.

• Attentes et inquiétude ou anxiété face à la charge de morbidité.

• Nécessité de prendre des médicaments non ITP susceptibles d'entraîner un risque de saignement.

Mesures générales

• Arrêt des médicaments ayant un effet sur la fonction plaquettaire (par exemple, les AINS).

• Contrôle de la tension artérielle.

• Inhibition des menstruations.

• Évitement des traumatismes.

Pharmacologie

L'un des produits suivants peut être utilisé dans un contexte spécialisé si l'on estime que l'état clinique nécessite une augmentation de la numération plaquettaire :

Traitement de première intention

• Prednisolone.

• Immunoglobuline intraveineuse.

• Immunoglobuline anti-D intraveineuse (chez les enfants rhésus positifs).

Traitement de deuxième intention pour les patients résistants au traitement de première intention et présentant des saignements importants.

Des preuves solides :

• Rituximab.

• Les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (TPO-RA) tels que l'eltrombopag, l'avatrombopag, le romiplostim. En 2022, le National Institute for Care and Health Excellence (NICE) a recommandé l'avatrombopag comme option pour le traitement de la thrombocytopénie immunitaire chronique primaire (PTI) réfractaire aux autres traitements (par exemple, les corticostéroïdes, les immunoglobulines) chez les adultes. Il s'est avéré plus efficace qu'un placebo pour augmenter le nombre de plaquettes afin de réduire le risque de saignement.¹²

• Fostamatinib. En 2022, le NICE a recommandé le fostamatinib comme option pour le traitement de la thrombocytopénie immunitaire chronique réfractaire (PTI) chez les adultes qui ont déjà reçu un agoniste du récepteur de la thrombopoïétine (TPO-RA) ou pour lesquels un TPO-RA n'est pas adapté. Les données montrent que le fostamatinib est efficace par rapport au placebo. Une comparaison indirecte montre que le fostamatinib est plus efficace que le rituximab pour augmenter le nombre de plaquettes dans le sang.¹³

Preuves moins solides :

• Azathioprine.

• Cyclophosphamide.

• Cyclosporine A.

• Danazol.

• Dapsone.

• Mycophénolate mofétil.

• Commutateur TPA-RA.

• Alcaloïdes de Vinca.

Autres traitements

• L'acide tranexamique est utilisé en cas de ménorragie, mais il est contre-indiqué en cas d'hématurie.

• Des transfusions de plaquettes en urgence sont parfois utilisées.

Chirurgie

La splénectomie est rarement indiquée dans le PTI de l'enfant et n'est pratiquée qu'en cas d'hémorragie mettant en jeu le pronostic vital ou chez les enfants souffrant d'un PTI sévère, chronique et ininterrompu, présent depuis 12 à 24 mois et présentant des symptômes graves.

Chez l'adulte, elle est parfois proposée en deuxième ou troisième intention. 80 % des patients répondent à la splénectomie et 66 % d'entre eux conservent une rémission pendant au moins cinq ans sans traitement supplémentaire. Les complications comprennent l'infection/septicémie, le saignement, la thrombose et la rechute.

Pronostic de la thrombocytopénie immunitaire¹

• 75 à 80 % des enfants se rétablissent complètement dans les six mois et n'ont plus de problèmes par la suite.

• Un petit nombre de personnes développeront une thrombocytopénie chronique, mais la plupart d'entre elles ne nécessiteront aucun traitement.

• Les adolescents (âgés de plus de 10 ans) sont plus susceptibles de développer un PTI persistant ou chronique.

• Moins de 1% des enfants développent une hémorragie intracrânienne.

• L'histoire naturelle du PTI chez l'adulte est très variable, en fonction de la gravité des symptômes et de la réponse au traitement. La rémission spontanée est moins fréquente que chez l'enfant. Le pronostic est généralement favorable, même dans les cas réfractaires.