Purpura thrombocytopénique thrombotique

Qu'est-ce que le purpura thrombocytopénique thrombotique ?

Le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) est une forme rare de microangiopathie thrombotique. Il se caractérise par :

• Hémolyse microangiopathique.

• Thrombocytopénie.

• Anomalies neurologiques.

• Fièvre.

• Dysfonctionnement rénal.

Le diagnostic de PTT doit être traité comme une urgence médicale. En l'absence de traitement, la mortalité est de 90 % et près de la moitié des décès surviennent dans les 24 heures suivant la présentation de la maladie.¹

Pathogenèse

Le PTT congénital et le PTT aigu acquis sont dus à un déficit de la protéine de clivage du facteur von Willebrand, également connue sous le nom d'ADAMTS1.¹

Quelle est la fréquence du PTT (épidémiologie) ?

L'incidence de cette maladie est en augmentation, car elle est de plus en plus reconnue.

• Le PTT est rare, avec une incidence de 6 pour 1 000 000 par an au Royaume-Uni.¹

• Elle est la plus fréquente chez les adultes, bien qu'elle ait été rapportée chez des nouveau-nés et des nonogénaires. Le pic se situe dans la quatrième décennie de la vie.

• Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, dans un rapport de 3 à 2.

Quelles sont les causes du purpura thrombocytopénique thrombotique ? (Étiologie)

La grossesse et le post-partum représentent 10 à 25 % des cas de PTT. L'interruption de grossesse ne modifie pas l'évolution du syndrome. Il est plus fréquent chez les patients infectés par le VIH et peut être le syndrome initial. Le PTT peut également être associé à une maladie auto-immune et à un cancer et peut également être iatrogène, lié à des médicaments tels que la quinine et la simvastatine.La forme la plus courante de PTT est idiopathique.

Symptômes du PTT

Il peut y avoir un prodrome ressemblant à une maladie grippale, avec de la fièvre, de la fatigue, un malaise généralisé et des arthralgies. Le patient peut présenter¹

• Thrombocytopénie (épistaxis, ecchymoses, pétéchies, saignements gingivaux, hématurie, ménorragie, saignement gastro-intestinal, hémorragie rétinienne, hémoptysie).

• Confusion, céphalées, parésie, aphasie, dysarthrie, troubles visuels, encéphalopathie, coma.

• Fièvre, pâleur, jaunisse (anémie hémolytique), fatigue, arthralgie, myalgie.

• Protéinurie, micro-hématurie, augmentation de l'urée et de la créatinine.

• Douleur thoracique, insuffisance cardiaque, arythmie, hypotension.

• Douleur abdominale.

• Hémiparésie, hémiplégie ou crise d'épilepsie - 35 % des enfants atteints de PTT présentent ce type de symptômes.

Examen

Cela peut être normal. Cependant, il se peut que vous constatiez

• Fièvre.

• Purpura - non-palpable small purpuric spots or petechiae occur with thrombocytopenia, ie platelet count <50 x 10⁹/L.
  

  Éruption purpurique

  

  Par Hektor, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

• Jaunisse - secondaire à l'hémolyse.

• Hypertension sévère.

• Problèmes neurologiques comme ci-dessus.

• Splénomégalie.

Enquêtes²

• Le frottis sanguin montre des érythrocytes fragmentés, c'est-à-dire des schistocytes. Cela correspond à une hémolyse. Les schistocytes sont une caractéristique de la maladie, mais il n'existe pas de directives quant au nombre de schistocytes requis pour différencier le PTT d'autres microangiopathies thrombotiques.

• Tests de la fonction rénale ; le taux de créatinine est légèrement élevé chez environ la moitié des patients.

• Les études de coagulation ne sont pas diagnostiques.

• Le taux de LDH est extrêmement élevé. Cette substance est libérée par les cellules des tissus ischémiques ou nécrosés.

• Le taux de bilirubine indirecte est élevé.

• Le nombre de réticulocytes est élevé.

• L'analyse d'urine révèle une protéinurie et une hématurie microscopique.

• La mesure des niveaux d'activité de l'ADAMTS13 et des anticorps anti-ADAMTS13 avant le traitement peut être effectuée dans le cadre des soins secondaires.¹

• Des tests sérologiques pour le VIH, le virus de l'hépatite B et le virus de l'hépatite C, un dépistage des auto-anticorps et un test de grossesse (le cas échéant) doivent être effectués au moment de la présentation.¹

Diagnostic différentiel¹

• Hémolyse auto-immune/syndrome d'Evans.

• Coagulation intravasculaire disséminée.

• Associé à la grossesse - par exemple, syndrome HELLP.

• Médicaments - par exemple, quinine, simvastatine, interféron, inhibiteurs de la calcineurine.

• Hypertension maligne.

• Infections - typiquement virales (cytomégalovirus, adénovirus, virus de l'herpès simplex) ou bactériennes graves (méningocoque, pneumocoque), fongiques.

• Maladie auto-immune (néphrite lupique, sclérodermie aiguë).

• Vascularite.

• Syndrome hémolytique et urémique (diarrhée positive/négative).

• Malignité.

• Syndrome catastrophique des antiphospholipides.

Traitement et prise en charge du PTT

Échange de plasma par voie intraveineuse (IV)

L'échange de plasma par voie intraveineuse est également appelé plasmaphérèse. C'est actuellement le traitement de référence du PTT. Pendant l'échange de plasma, les anticorps inhibiteurs sont éliminés et le plasma est reconstitué avec la protéase déficiente.

• L'échange de plasma doit être entrepris dès que possible, de préférence dans les 4 à 8 heures.¹

• Une perfusion de plasma frais congelé (PFC) de 30 ml/kg peut être utilisée jusqu'à ce que le patient puisse être transféré dans un établissement où l'échange de plasma est possible.

• Des stéroïdes glucocorticoïdes et des agents antiplaquettaires sont utilisés. Les stéroïdes sont souvent administrés avant l'échange de plasma. Les stéroïdes n'ont pas de bénéfice supplémentaire prouvé par rapport à la plasmaphérèse seule, mais certains patients répondent à la prednisone à haute dose (200 mg/jour) seule, sans thérapie plasmatique.

• L'hémorragie est un problème lié à la thérapie antiplaquettaire et son bénéfice n'a pas été prouvé.³

• Rituximab :
  

  • t.

  • En cas de PTT idiopathique aigu avec pathologie neurologique ou cardiaque (associée à une mortalité élevée), le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, doit être envisagé dès l'admission, en association avec des échanges plasmatiques et des stéroïdes.¹

  • Les patients atteints de PTT à médiation immunitaire réfractaire ou récidivante doivent se voir proposer du rituximab.¹

  • L'augmentation des échanges plasmatiques et/ou le traitement par rituximab sont les agents de choix en cas de rechute.¹

  • Chez les patients présentant un épisode aigu de PTT, le traitement initial par le rituximab, les échanges plasmatiques et les corticostéroïdes entraîne une rémission chez plus de 90 % des patients dans un délai de 14 à 21 jours. Le rituximab peut également réduire la fréquence des rechutes ultérieures.⁴

• Autres traitements :¹
  

  • La transfusion de globules rouges doit être administrée en fonction des besoins cliniques, en particulier en cas d'atteinte cardiaque.

  • Une supplémentation en folates est nécessaire en cas d'hémolyse active.

  • Les transfusions de plaquettes sont contre-indiquées dans le PTT, sauf en cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital.

  • Une thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est recommandée lorsque la numération plaquettaire atteint >50 x^109/L.

  • L'utilisation d'agents antiplaquettaires dans le PTT n'est pas prouvée, mais de l'aspirine à faible dose peut être administrée pendant la récupération des plaquettes (numération plaquettaire >50 x^109/L).

Chirurgie

La splénectomie est parfois utilisée, mais ses avantages sont limités et ses risques importants, avec un taux de mortalité de 40 % si elle est pratiquée au cours d'un PTT aigu.¹

Autres mesures

Des soins de soutien pour les lésions des organes terminaux peuvent être nécessaires - par exemple, hémodialyse en cas de lésions rénales aiguës.

NB: les transfusions de plaquettes sont contre-indiquées en raison du risque de provoquer d'autres événements thrombotiques - la seule exception pourrait être en cas d'hémorragie menaçant le pronostic vital.¹

Pronostic

L'amélioration du traitement a permis de réduire la mortalité associée aux épisodes aigus, qui est passée de 90 % à environ 10-20 %.¹ Environ un tiers des survivants subissent une rechute au cours des dix années suivantes.