Mélanome malin

Qu'est-ce que le mélanome malin ?

La croissance cancéreuse des mélanocytes est à l'origine du mélanome. La grande majorité des mélanomes proviennent de la peau, mais des mélanomes malins ont été décrits dans presque tous les organes du corps.¹ . Les mélanomes non cutanés sont rares² .

BRAF est une protéine kinase à sérine/thréonine activant la voie de signalisation MAP kinase/ERK. Elle est codée sur le chromosome 7q34. Environ 50 % des mélanomes présentent des mutations activatrices de BRAF. BRAF V600 a été impliqué dans différents mécanismes sous-jacents au développement des mélanomes.³

Mélanome malin de la peau

Voir l'article séparé Mélanome malin de la peau.

Mélanome choroïdien

Voir l'article séparé sur le mélanome choroïdien.

Mélanome du système nerveux central

• La forme la plus courante de mélanome dans le système nerveux central (SNC) est la métastase d'un mélanome cutané. Le mélanome présente le risque le plus élevé de propagation au SNC parmi tous les types de cancer courants. Il est rare qu'il s'agisse d'une tumeur maligne primaire du SNC⁴ .

• Le mélanome intracrânien primaire peut se développer à partir des leptoméninges ou de la dure-mère.

• Les mélanomes primaires de la région pinéale sont très rares et peuvent être difficiles à diagnostiquer.^{5 6}

• L'extension aux méninges est de plus mauvais pronostic.

• Le mélanome neurocutané est une maladie congénitale chez les nourrissons présentant des naevi mélanocytaires chevelus géants. Les tissus leptoméningés sont envahis, impliquant le cerveau ou la moelle épinière. Il en résulte une atteinte neurologique grave, voire la mort.

Mélanome des muqueuses

Le mélanome des muqueuses peut être particulièrement présent dans l'anorectum, les fosses nasales, les voies génito-urinaires, les voies gastro-intestinales supérieures et les sinus maxillaires.⁷

Tête et cou

Voir l'article séparé sur les cancers de la tête et du cou.

• Le mélanome muqueux primaire de la tête et du cou est rare et associé à un mauvais résultat.

• Le traitement standard est la résection chirurgicale, éventuellement associée à une radiothérapie et une chimiothérapie adjuvantes.⁸

• Le mélanome de la muqueuse buccale est très rare. Environ un tiers des patients présentent une atteinte des ganglions lymphatiques au moment de la consultation.⁹ Les perspectives sont médiocres, avec une survie à cinq ans de 10 à 25 % et une survie médiane de moins de deux ans.

• Les mélanomes sinonasaux ont un pronostic similaire à celui des mélanomes buccaux.¹⁰

Mélanomes gastro-intestinaux

• La plupart des mélanomes gastro-intestinaux sont d'origine métastatique, mais il existe des mélanomes malins primaires du tractus gastro-intestinal. Le mélanome malin est le carcinome le plus fréquemment métastasé dans le tractus gastro-intestinal.¹¹

• Les métastases du tractus gastro-intestinal peuvent se manifester au moment du diagnostic primaire ou des décennies plus tard, comme premier signe de récurrence. Les symptômes peuvent inclure des douleurs abdominales, une dysphagie, une obstruction de l'intestin grêle, une hématémèse et un melaena.¹²

• Les mélanomes de l'intestin grêle peuvent être des tumeurs primaires ou des métastases de mélanomes cutanés, oculaires ou anaux. Le mélanome intestinal primaire est extrêmement rare, alors que le mélanome métastatique de l'intestin grêle est fréquent en raison de la tendance du mélanome cutané à métastaser dans le tractus gastro-intestinal. Les patients atteints de mélanome primaire de l'intestin grêle ont un pronostic plus défavorable que les patients atteints de métastases de mélanome cutané.¹³

• Le mélanome anorectal (voir également l'article séparé sur le carcinome anal ) est peu fréquent, avec une survie médiane de moins de 20 mois. La résection abdominopérinéale a toujours été le traitement de choix, mais on assiste à une évolution vers des excisions locales larges moins mutilantes.¹⁴

Mélanomes génito-urinaires

• Le mélanome génito-urinaire est rare et classiquement associé à un mauvais pronostic.¹⁵

• La pénectomie partielle ou l'excision locale large permet un contrôle local efficace des mélanomes du pénis ou de l'urètre de faible stade et de toutes les lésions du scrotum. Une lymphadénectomie inguinale modifiée prophylactique doit être envisagée chez les patients atteints de mélanome du pénis, du scrotum et de l'urètre antérieur.¹⁵

• Le mélanome primaire de l'appareil génital féminin est extrêmement rare.¹⁶ La chirurgie reste le traitement initial de choix pour les mélanomes localisés de l'appareil génital féminin, avec des résections moins radicales, préservant la fonction des organes. La radiothérapie peut jouer un rôle dans le traitement des patients présentant des marges de résection étroites, des métastases ganglionnaires régionales ou des tumeurs non résécables. Les résultats du traitement des mélanomes de l'appareil génital féminin sont médiocres.¹⁷

• Le mélanome touchant l'ovaire est rare et s'observe principalement chez les femmes en âge de procréer. La tumeur est le plus souvent métastatique et unilatérale dans la plupart des cas. Le mélanome de l'ovaire est associé à un mauvais pronostic.¹⁸

Mélanome d'origine inconnue

Voir également l'article sur la carcinomatose.

• Aucune lésion primaire n'est identifiée chez 10 à 20 % des patients présentant des signes palpables de mélanome métastatique régional. Le mélanome métastatique dont le site primaire est inconnu peut être présent uniquement dans les ganglions lymphatiques.

• Les patients atteints d'un mélanome primaire occulte peuvent présenter une métastase solitaire, une maladie des ganglions lymphatiques ou une maladie systémique.

• Tous les patients doivent subir un examen approfondi de la peau.

• Le mélanome primitif occulte du tractus uvéal provoque presque toujours des métastases hépatiques avant qu'elles ne soient apparentes dans d'autres sites.

• Chez les patients présentant une lymphadénopathie inguinale, l'examen des voies génitales et urinaires et de l'anorectum est particulièrement pertinent.

• Tous les patients doivent faire l'objet d'un examen tomodensitométrique de la tête, du thorax, de l'abdomen et du bassin.

• L'immunothérapie et la thérapie ciblée avec des inhibiteurs de BRAF et/ou des inhibiteurs de la kinase régulée par le signal extracellulaire activé par les mitogènes (inhibiteurs de MEK) ont considérablement amélioré la survie globale des patients atteints d'un mélanome de primitif inconnu.¹⁹

• Le dabrafenib est recommandé par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) comme option pour le traitement du mélanome non résécable ou métastatique porteur de la mutation BRAF V600.²⁰

• Le vémurafénib est recommandé comme option pour le traitement du mélanome non résécable ou métastatique positif à la mutation BRAF V600.²¹

• L'ipilimumab est recommandé pour le traitement du mélanome avancé (non résécable ou métastatique) chez les personnes ayant déjà reçu un traitement.²²

• Certaines études ont mis en évidence une survie postopératoire significativement meilleure pour le mélanome de primitif inconnu (MUP) que pour le mélanome de primitif connu (MKP), ce qui suggère une forte réponse immunitaire endogène contre le mélanome primitif.^{23 24} Cependant, d'autres études ont montré des taux de survie à cinq ans similaires pour le MUP et le MKP.²⁵