Mélanome choroïdien

Le tractus uvéal est la couche hautement vasculaire et densément pigmentée du globe oculaire, située entre la sclérotique (superficielle) et la rétine (profonde). La partie antérieure, visible, est l'iris. Celui-ci se prolonge dans le corps ciliaire (au niveau du cristallin) et s'étend ensuite jusqu'au pôle postérieur. C'est cette partie du fond de l'œil que l'on appelle la choroïde.

Voir également Anatomie de l'œil pour le schéma et d'autres informations.

Pathogenèse

Le mélanome choroïdien primaire se développe à partir des mélanocytes de la choroïde. On pense qu'il se développe à partir de naevi mélanocytaires préexistants, bien qu'une croissance de novo puisse se produire. La couleur varie d'une pigmentation foncée à une amélanose. Il a généralement la forme d'un dôme.

S'il traverse la membrane de Bruch (qui forme effectivement une barrière entre la choroïde vasculaire et la couche rétinienne) au cours de sa croissance, il ressemble à un champignon. Il peut également être bilobulaire, multilobulaire et diffus. Parfois, il peut y avoir plusieurs petites lésions dans un œil ou dans les deux (bien que l'atteinte bilatérale soit rare).

Histologiquement, trois types de cellules distinctes sont reconnues : fuseau A, fuseau B et épithélioïde. Ce dernier est associé à une maladie plus agressive et à un potentiel métastatique accru. Ces types de tumeurs ont tendance à avoir un pronostic plus défavorable.

Quelle est la fréquence du mélanome choroïdien ? (Epidémiologie)

• Le mélanome uvéal est la tumeur intraoculaire primaire la plus fréquente chez l'adulte, avec une incidence moyenne ajustée à l'âge de 5,1 cas par million et par an. Les tumeurs sont localisées soit dans l'iris (4 %), soit dans le corps ciliaire (6 %), soit dans la choroïde (90 %).¹

• Jusqu'à 50 % des patients développent une maladie métastatique. Les métastases sont le plus souvent localisées au foie et, comme peu de patients sont candidats à une chirurgie potentiellement curative, cela est associé à un mauvais pronostic.²

• Bien que la maladie n'ait pas de préférence sexuelle, elle est plus fréquente chez les personnes blanches d'âge moyen, l'âge médian de présentation étant de 58 ans.³

• 98% des cas surviennent chez des personnes de race blanche.⁴

Facteurs de risque³

• Iris de couleur claire.

• Peut-être l'exposition au soleil.

• Antécédents familiaux positifs (bien que souvent absents).

• Naevus préexistant.

• Mélanocytose oculaire congénitale.

• Xeroderma pigmentosum.

Symptômes du mélanome choroïdien (présentation)³

• Elle se manifeste généralement par une perte ou une distorsion indolore de la vision (métamorphopsie).

• Les tumeurs plus importantes sont associées à un décollement séreux (liquide) de la rétine provoquant un clignotement ou un scintillement de la lumière (photopsie).

• Dans certains cas, la personne est totalement asymptomatique et la tumeur est identifiée lors d'un dépistage ophtalmologique de routine.

• Lorsque le segment antérieur de l'œil est atteint, on observe une décoloration de l'iris, une injection persistante de l'épisclère ou une conjonctivite chronique.

• Les tumeurs du corps ciliaire peuvent provoquer un astigmatisme accru et asymétrique en raison du déplacement de la lentille intraoculaire.

• Dans de rares cas, un œil aveugle ou présentant une cataracte dense peut abriter un mélanome occulte.

La tumeur peut avoir formé des métastases avant que les symptômes oculaires n'apparaissent et que le diagnostic ne soit posé. En outre, les métastases d'une tumeur maligne primaire non oculaire peuvent donner naissance à une tumeur secondaire dans l'œil. Par conséquent, il peut y avoir des antécédents de perte de poids, de fatigue, de toux ou de modification des habitudes intestinales ou vésicales suggérant une atteinte systémique.

Diagnostic différentiel

Les patients présentant des lésions pigmentées suspectes doivent être examinés par un ophtalmologiste spécialisé dans les tumeurs oculaires. Les petits mélanomes doivent être différenciés des naevi bénins. L'aspect clinique et les caractéristiques ophtalmoscopiques aident à cette différenciation :³

• La présence de liquide sous-rétinien, de pigments orangés et d'une croissance documentée sur la photographie du fond d'œil sont des éléments qui confirment le diagnostic de mélanome.

• Les drusen et les modifications de l'épithélium pigmentaire sont plus évocateurs d'une lésion bénigne.

En fonction de la présentation clinique, les diagnostics différentiels peuvent être les suivants :

• Naevus.

• Mélanocytome.

• Métastase d'une tumeur non oculaire.

• Décollement de la choroïde.

• Corps étranger intra-oculaire.

• Hémangiome caverneux.

• Décollement exsudatif de la rétine (autre cause).

• Dégénérescence maculaire liée à l'âge.

• Rétinoblastome (en particulier chez un jeune patient).

• Glaucome.

• La sarcoïdose.

• La tuberculose.

Enquêtes³

L'imagerie par ultrasons (US) peut être utilisée pour aider à établir le diagnostic, évaluer une éventuelle extension extra-oculaire, estimer la taille de la tumeur en vue d'une observation périodique et pour planifier le traitement. Les examens séquentiels sont importants en cas d'incertitude diagnostique.

La tomodensitométrie et l'IRM du globe et de l'orbite sont plus coûteuses que les US et moins sensibles, bien qu'elles puissent être utiles pour évaluer l'extension extra-oculaire.

L'échographie doit être suivie d'autres examens pour déterminer si la maladie s'est propagée ou si elle est apparue à la suite d'une propagation. Il s'agit notamment d'analyses du bilan hépatique, en particulier de la phosphatase alcaline, de la transaminase glutamique-oxaloacétique, de la déshydrogénase lactique et de la gamma-glutamyl-transpeptidase. En cas d'anomalie, l'imagerie du foie est obligatoire ; le foie est affecté chez près de 90 % des patients atteints de métastases.⁵

Dans certains cas, une biopsie diagnostique peut être indiquée, en particulier lorsque la lésion est amélanotique ou difficile à évaluer en raison d'une hémorragie vitréenne ou de débris.

La biopsie diagnostique doit être distinguée de la biopsie pronostique (où la tumeur est évaluée pour la génétique et le risque de futures métastases).

Une aspiration à l'aiguille fine peut être réalisée mais nécessite l'assistance d'un cytologiste qualifié et familiarisé avec la pathologie oculaire.

Mise en scène

Les mélanomes choroïdiens sont stadifiés selon le système T (tumeur) N (atteinte des ganglions lymphatiques) M (métastases).⁶

Traitement et prise en charge du mélanome choroïdien⁷

Il existe plusieurs façons de traiter les mélanomes choroïdiens. Les facteurs à prendre en compte sont les suivants :⁸

• Acuité visuelle de l'œil atteint.

• Acuité visuelle de l'œil controlatéral.

• Taille de la tumeur.

• L'âge et l'état de santé général du patient.

• Structures oculaires concernées.

• Présence de métastases.

• Les souhaits du patient.

Le choix du traitement du mélanome choroïdien reste controversé. Bien que l'énucléation ait été le traitement de choix dans le passé, la recherche a montré que les approches épargnant la vision pouvaient offrir des degrés similaires de contrôle de la tumeur. Un essai randomisé multicentrique mené par le groupe COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) a montré que la survie des patients après un traitement par radiothérapie en plaques est similaire à l'énucléation pour les mélanomes de taille moyenne.⁹

Non chirurgical

• Observation may be acceptable for posterior uveal tumours where diagnosis is not well established. In particular, tumours of <2-2.5 mm in elevation and <10 mm in diameter can be observed until growth is documented.¹⁰

• La photocoagulation au laser et la thermothérapie transpupillaire sont utilisées pour certains petits mélanomes choroïdiens. Cette dernière peut être un traitement autonome pour les tumeurs plates ou être associée à une radiothérapie par plaques pour les tumeurs plus épaisses. Les mélanomes sélectionnés pour un traitement au laser ont tendance à être plus petits et visiblement accessibles, ce qui signifie que ces tumeurs sont généralement situées dans la choroïde postérieure.¹¹

• Cependant, la thermothérapie et la thérapie photodynamique n'offrent pas des taux de contrôle local des tumeurs équivalents ou supérieurs à ceux obtenus avec la radiothérapie par plaques ou par protons.¹²

• La radiochirurgie stéréotaxique peut permettre un bon contrôle local de la tumeur.¹³

• Plus de 90 % des patients traités avec des options de conservation des yeux reçoivent une forme de radiothérapie.¹⁴ Deux des formes de radiothérapie les plus utilisées sont la curiethérapie à l'iode 125 et la curiethérapie au ruthénium 106.¹⁵

• External beam irradiation using charged particles, either protons or helium ions, is a frequently used alternative method to treat medium-sized choroidal melanomas (<10 mm in height and <15 mm in diameter), although it has been used for larger tumours. It has similar indications and success rates to plaque brachytherapy.¹⁶

Chirurgie

• L'excision en bloc, ou sclérovectomie, est une méthode alternative de traitement des mélanomes choroïdiens. Elle est réservée aux petites tumeurs couvrant moins d'un tiers de la circonférence du globe.

• La curiethérapie en plaques est une alternative largement acceptée à l'énucléation.^{17 18}

• L'énucléation est l'approche classique des mélanomes choroïdiens et constitue le traitement privilégié des tumeurs volumineuses et complexes qui compromettent la fonction visuelle et pour lesquelles les autres thérapies ont tendance à échouer. Elle est également préconisée dans les cas de glaucome néovasculaire induit par un mélanome, dans les yeux douloureux et gravement malvoyants.

• L'exentération orbitaire est un traitement radical réservé aux cas d'extension orbitaire étendue. Les patients atteints de tels mélanomes avancés sont susceptibles de présenter des métastases étendues à distance et d'avoir un mauvais pronostic de survie, avec ou sans chirurgie d'exentération orbitaire.

Maladie métastatique

Dans les cas où des métastases à distance sont détectées dès la première présentation, la prise en charge des mélanomes intra-oculaires devient palliative. La chimiothérapie systémique est alors le traitement principal. Voir également l'article séparé sur le mélanome malin.

Diverses thérapies pour la maladie métastatique ont été rapportées. Le traitement peut inclure des soins de soutien, des thérapies systémiques (chimiothérapie, thérapies biologiques) ou des thérapies dirigées vers le foie (chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie). La chimiothérapie systémique permet d'obtenir un taux de réponse objective compris entre 5 et 15 %, sans qu'il y ait de preuves solides que la chimiothérapie conventionnelle prolonge la survie.¹⁹

Complications

La complication la plus importante de cette tumeur est la métastase. Cependant, un certain nombre de problèmes oculaires peuvent survenir dès les premiers stades, notamment :

• Décollement de la rétine.

• Néovascularisation choroïdienne.

• Hémorragie.

• Uvéite.

Parfois, la tumeur peut s'étendre vers l'avant, affectant ainsi les segments antérieurs de l'œil et entraînant la formation d'une cataracte, d'une hypertension oculaire ou d'une rubéose de l'iris. Le traitement de la tumeur peut également entraîner une perte partielle ou totale de la vision de l'œil.

Pronostic²⁰

Le pronostic dépend principalement des altérations génétiques et de la taille de la tumeur. Chaque millimètre d'augmentation de l'épaisseur de la tumeur entraîne une augmentation de 5 % du risque de métastases.⁴

La survie médiane après une métastase hépatique est faible (4-6 mois). La survie à un an est de 10 à 15 %.⁷

D'autres caractéristiques sont associées à un risque accru de mortalité :

• Localisation antérieure.

• Extension trans-sclérale.

• Extension du nerf optique.

• Manque de pigmentation.

• Certaines caractéristiques histologiques.