Carcinome anal

80 % des cancers de l'anus sont des carcinomes épidermoïdes (CEC). Les autres types de tumeurs comprennent le mélanome, le lymphome et l'adénocarcinome. Le comportement de la tumeur dépend du site anatomique du cancer primaire :

• Tumeurs de la marge anale: elles sont généralement bien différenciées. Elles sont plus fréquentes chez les hommes et ont un bon pronostic.

• Tumeurs du canal anal: elles sont généralement peu différenciées. Elles sont plus fréquentes chez les femmes et ont un pronostic plus défavorable.

Le canal anal s'étend de la jonction anorectale à la marge anale. La ligne dentelée marque la jonction entre l'épithélium pavimenteux et l'épithélium muqueux dans le canal anal. Immédiatement au-dessus de la ligne dentelée se trouve une zone d'épithélium de transition. En dessous de la ligne dentée, le canal est tapissé par un épithélium pavimenteux non kératinisant, qui se confond avec la peau périanale. La marge anale est la peau pigmentée qui entoure immédiatement l'orifice anal.¹

Le drainage lymphatique varie selon les parties du canal. À proximité, le drainage se fait vers les ganglions périrectaux le long de l'artère mésentérique inférieure. La lymphe située immédiatement au-dessus de la ligne dentée se draine vers les ganglions pudendaux internes et vers le système iliaque interne. La peau infra-dentaire et péri-anale se draine vers les ganglions inguinaux, fémoraux et iliaques externes.¹

Quelle est la fréquence du cancer de l'anus (Epidémiologie)²

• Le cancer de l'anus représente moins de 1 % de tous les nouveaux cas de cancer au Royaume-Uni (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer de l'anus au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les personnes âgées de 80 à 84 ans. Chaque année, 25 % des nouveaux cas de cancer de l'anus au Royaume-Uni sont diagnostiqués chez des personnes âgées de 75 ans et plus (2016-2018).

• Depuis le début des années 1990, les taux d'incidence du cancer de l'anus ont augmenté de 76 % au Royaume-Uni. Les taux chez les femmes ont augmenté de 117%, et les taux chez les hommes ont augmenté de 26% (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer anal devraient augmenter de 14 % au Royaume-Uni entre 2023-2025 et 2038-2040.

• En Angleterre, les taux d'incidence du cancer anal chez les femmes sont 60 % plus élevés dans le quintile le plus défavorisé que dans le quintile le moins défavorisé, et chez les hommes, ils sont 89 % plus élevés dans le quintile le plus défavorisé que dans le quintile le moins défavorisé (2013-2017).

Facteurs de risque^{3 4}

• Papillomavirus humain (HPV) : Le carcinome épidermoïde de l'anus est fortement associé à l'infection par le papillomavirus humain (HPV), qui représente l'agent causal chez 80 à 85 % des patients (généralement des sous-types HPV16 ou HPV18 en Europe), tout comme sa lésion précurseur, la néoplasie intraépithéliale anale (NIA).

• Les rapports sexuels anaux et un nombre élevé de partenaires sexuels au cours de la vie augmentent le risque d'infection par le VPH.⁵

• Le carcinome anal est plus fréquent chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes.

• Elle augmente en cas d'infection par le VIH et chez les patients qui prennent des médicaments immunosuppresseurs pour traiter l'infection par le VIH.

• Les femmes ayant des antécédents de cancer du col de l'utérus ou de néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN) sont également connues pour avoir un risque plus élevé de cancer de l'anus.⁶

• D'autres facteurs de risque importants sont la suppression immunitaire chez les receveurs de greffe et le tabagisme.

Dépistage^{7 8}

• Des changements précancéreux (AIN) se produisent.⁹

• Bien qu'il n'existe pas d'essais contrôlés randomisés évaluant les résultats du dépistage et du traitement, les experts sont favorables à un dépistage systématique de la NIA dans les populations à haut risque.

• La NIA peut être traitée à l'aide de thérapies topiques telles que l'imiquimod, le 5-flurouracil et l'acide trichloracétique, ainsi que de thérapies ablatives telles que l'électrocautère et la thérapie au laser. Des études ont montré une réduction des taux de NIA et de cancer anal lorsque des populations à haut risque ont été vaccinées contre les souches oncogènes du VPH.

Symptômes du cancer de l'anus (présentation)¹

• Elle se présente sous la forme d'une douleur et d'un saignement périanaux, d'une lésion palpable et d'une incontinence fécale.

• Les tumeurs négligées chez les femmes peuvent provoquer une fistule recto-vaginale.

• Les tumeurs situées près de la marge anale se propagent aux ganglions lymphatiques inguinaux ; celles situées plus haut dans le canal anal se propagent aux ganglions lymphatiques pelviens.

Enquêtes¹

• Les lignes directrices relatives au cancer de l'anus indiquent qu'un examen clinique minutieux, comprenant un toucher rectal, un examen anoscopique avec biopsie et une palpation des ganglions inguinaux, est recommandé pour l'évaluation du stade T.¹¹

• Les modalités d'imagerie utilisées pour la stadification comprennent le scanner, l'IRM, l'échographie endo-anale et la tomographie par émission de positons (TEP).

• Les patients doivent être testés pour les infections pertinentes, y compris le VIH, et d'autres tumeurs malignes éventuelles.

Mise en scène⁵

Le système de stadification du cancer du canal anal décrit par l'American Joint Committee on Cancer et l'Union internationale contre le cancer est le suivant. Les tumeurs de la marge anale (en dessous de la verge anale et impliquant la peau poilue périanale) sont classées avec les tumeurs cutanées.

• Tumeur primaire (T) :
  

  • TX : la tumeur primaire ne peut être évaluée.

  • T0 : aucun signe de tumeur primaire.

  • Tis : carcinome in situ.

  • T1 : tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension.

  • T2 : tumeur de plus de 2 cm mais ne dépassant pas 5 cm dans sa plus grande dimension.

  • T3 : tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension.

  • T4 : tumeur de toute taille qui envahit un ou plusieurs organes adjacents - par exemple, le vagin, l'urètre, la vessie (l'invasion directe de la paroi rectale, de la peau périrectale, du tissu sous-cutané ou du ou des muscles sphincters n'est pas classée comme T4).

• Ganglions lymphatiques régionaux (N) :
  

  • NX : les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être évalués.

  • N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale.

  • N1 : métastase dans le(s) ganglion(s) lymphatique(s) périrectal(aux).

  • N2 : métastase dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques unilatéraux iliaques internes et/ou inguinaux.

  • N3 : métastases dans les ganglions lymphatiques périrectaux et inguinaux et/ou dans les ganglions lymphatiques iliaques internes et/ou inguinaux bilatéraux.

• Métastases distantes (M) :
  

  • MX : les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées.

  • M0 : pas de métastases à distance.

  • M1 : métastases à distance.

Groupes d'étapes

• Stade 0 : Tis, N0, M0.

• Stade I : T1, N0, M0.

• Stade II : T2, N0, M0 ; T3, N0, M0.

• Stade IIIA : T1, N1, M0 ; T2, N1, M0 ; T3, N1, M0 ; T4, N0, M0.

• Stade IIIB : T4, N1, M0 ; tout T, N2, M0 ; tout T, N3, M0.

• Stade IV : tout T, tout N, M1.

Traitement et prise en charge du cancer de l'anus^{1 3}

Avec une histoire naturelle typique de croissance lente et un faible taux de métastases à distance, le cancer de l'anus peut généralement faire l'objet d'un traitement locorégional.

• L'excision locale peut être envisagée pour les petits carcinomes bien différenciés de la marge anale.

• La chimioradiothérapie primaire (CRT) permet d'obtenir un niveau élevé de contrôle de la maladie pour les petits cancers du canal anal à un stade précoce, la chirurgie de sauvetage étant réservée à ceux qui échouent avec ce traitement.

• Les cancers plus avancés sont encore mal traités et la maladie récidive localement dans la majorité des cas (30 à 50 % des patients), ce qui entraîne une résection abdominopérinéale.

• Les recommandations actuelles en matière de traitement sont associées à une morbidité importante.

• La chimiothérapie cytotoxique reste la norme de soins pour les patients naïfs de traitement atteints d'une maladie métastatique.

Radiothérapie

• La tumeur et les ganglions inguinaux sont traités par radiothérapie.

• La radiothérapie seule peut conduire à un taux de survie à cinq ans supérieur à 70 %, bien que des doses élevées puissent être nécessaires et provoquer une nécrose ou une fibrose.

Chimiothérapie

• La chimiothérapie associée à une radiothérapie à faible dose permet d'obtenir un taux de survie à cinq ans supérieur à 70 %, avec un faible taux de morbidité aiguë et chronique, et peu de patients nécessitant une intervention chirurgicale en raison d'effets toxiques (tels qu'une sténose ou une nécrose de l'anus).

• La radiothérapie avec perfusion continue de fluorouracil et de cisplatine est également en cours d'évaluation. Cependant, le rôle du cisplatine dans le cancer de l'anus n'est pas encore clair.

• La maladie métastatique répond moins bien à la chimiothérapie et à la radiothérapie combinées.

• Patients séropositifs : les patients dont le nombre de CD4 avant traitement est inférieur à 200 ^cellules/mm3 peuvent présenter des effets toxiques aigus et tardifs plus importants et il peut être nécessaire de modifier les doses de radiations et de médicaments de chimiothérapie.
  

Chirurgie

• La chirurgie est nécessaire pour :
  

  • Tumeurs qui ne répondent pas à la radiothérapie.

  • Grosses tumeurs provoquant une obstruction gastro-intestinale.

  • Petites tumeurs de la marge anale sans atteinte du sphincter.

• Le traitement de sauvetage standard pour les patients présentant une maladie résiduelle après la chimioradiothérapie est la résection abdominopérinéale. Les patients peuvent également être traités par une chimioradiothérapie de sauvetage supplémentaire sous la forme de fluorouracil, de cisplatine et d'une irradiation afin d'éviter une colostomie permanente.

• Les patients atteints d'un cancer de l'anus peuvent nécessiter une lymphadénectomie inguinale radicale.

• Le NICE ne recommande pas actuellement la lymphadénectomie inguinale radicale endoscopique en raison de l'insuffisance des preuves de sécurité et d'efficacité.¹²

Complications

Les complications de la radiothérapie comprennent les ulcères anaux, la sténose anale et la nécrose.

Pronostic²

• 52,2 % des personnes diagnostiquées avec un cancer de l'anus en Angleterre survivent à leur maladie pendant dix ans ou plus.

• En Angleterre, le taux de survie à dix ans est plus élevé chez les femmes que chez les hommes.

• En Angleterre, 71,2 % des personnes diagnostiquées avec un cancer de l'anus âgées de 15 à 44 ans survivent à leur maladie pendant dix ans ou plus, contre 32,3 % des personnes diagnostiquées âgées de 75 à 99 ans (2013-2017).

• Pour le cancer de l'anus, comme pour d'autres types de cancer, les tendances en matière de survie reflètent une combinaison de changements dans le traitement et la répartition des stades. Ces facteurs peuvent eux-mêmes varier en fonction de l'âge, du sexe et des conditions de vie.

La prévention

La vaccination contre le papillomavirus reste sous-utilisée comme méthode de prévention des cancers associés au papillomavirus.¹³