Mycétome

Qu'est-ce que le mycétome (pied de Madura) ?

Le mycétome (nommé ainsi en raison de la masse tumorale qu'il forme) est une maladie granulomateuse chronique caractérisée par une infection localisée des tissus sous-cutanés par des actinomycètes ou des champignons. La réaction inflammatoire peut s'étendre à l'os sous-jacent.¹ Le mycétome a été décrit pour la première fois au milieu des années 1800 et a d'abord été appelé pied de Madura.²

• L'infection peut être causée par des champignons vrais (eumycétome) dans 40 % des cas, ou par des bactéries filamenteuses (actinomycétome) dans 60 % des cas.³

• L'actinomycétome peut être dû à Actinomadura madurae, Actinomadura pelletieri, Streptomyces somaliensis, Nocardia spp.

• L'eumycétome est souvent dû à Pseudallescheria boydii(Scedosporium apiospermum), Madurella mycetomatis.

• L'infection pénètre par les sites de traumatisme local - par exemple, une coupure ou une écharde, provoquant une réaction granulomateuse. La propagation se fait par les plans faciaux de la peau et peut atteindre l'os. L'infection touche le plus souvent le pied, mais elle peut également toucher les mains, le dos ou les épaules.

Épidémiologie des mycétomes^{4 5}

• La maladie est endémique dans les régions tropicales et subtropicales et porte le nom de la région de l'Inde où elle a été décrite pour la première fois en 1842. Elle est présente dans ce qui a été décrit comme la "ceinture des mycétomes" entre les latitudes 15° Sud et 30° Nord et est endémique dans les zones arides.⁶

• Il existe une série de rapports de cas provenant de pays africains, y compris le Soudan.

• Bien qu'elle soit actuellement rare dans les régions tempérées, elle est présente dans le sud des États-Unis et des cas sont observés chez les sans-abri et les personnes atteintes du SIDA.

• L'incidence des mycétomes est susceptible d'augmenter dans les régions tempérées, en raison de l'augmentation des voyages dans le monde entier et, comme les mycoses ne sont pas à déclarer, l'incidence au Royaume-Uni est inconnue.

• Les mycétomes peuvent survenir à tout âge, mais ils sont plus fréquents entre 20 et 40 ans et dans la population masculine.⁵

Facteurs de risque⁵

• Le mycétome se manifeste généralement chez les travailleurs agricoles (mains, épaules et dos - en raison du transport de végétation contaminée et d'autres charges), ou chez les personnes qui marchent pieds nus dans des conditions sèches et poussiéreuses.

• Les traumatismes mineurs permettent aux agents pathogènes du sol de pénétrer dans la peau.

Symptômes du mycétome

• Après la lésion initiale, la maladie suit généralement une évolution chronique lente sur plusieurs années, avec un gonflement indolore et un écoulement intermittent de pus.

• Il peut y avoir une sensation de démangeaison profonde.

• La douleur peut être due à une infection bactérienne secondaire ou à une invasion osseuse.

• Après quelques années, un gonflement massif de la zone apparaît, avec induration, rupture de la peau et formation de sinus. Au fur et à mesure que l'infection se propage, les anciens sinus se ferment et de nouveaux s'ouvrent.

• Les exsudats sont typiquement granuleux.

Diagnostic différentiel

• Les principaux diagnostics différentiels sont l'ostéomyélite bactérienne chronique, la tuberculose ou la phase précoce de l'ulcère de Buruli.

• Autres infections fongiques profondes telles que la blastomycose ou la coccidiomycose.

• La leishmaniose, le pian et la syphilis doivent être envisagés.
  

Enquêtes^{2 3}

• La microscopie et la culture des exsudats et la biopsie de la peau pour la pathologie sont nécessaires pour identifier l'organisme responsable.

• La sérologie peut être utile pour le diagnostic ou le suivi d'un traitement médical.

• Le séquençage de l'ADN a été utilisé pour l'identification dans des cas difficiles.

• Des radiographies simples sont utilisées pour évaluer les signes d'atteinte osseuse.⁷

• La tomodensitométrie peut être plus sensible dans les premiers stades.
  L'IRM peut fournir une meilleure évaluation du degré d'atteinte des os et des tissus mous, et peut être utile pour évaluer le diagnostic différentiel de la tuméfaction.

Traitement du mycétome

Les actinomycétomes répondent généralement mieux au traitement médical que les eumycétomes, ces derniers étant souvent difficiles à traiter. L'atteinte osseuse complique la prise en charge clinique, laissant souvent l'amputation chirurgicale comme seule option thérapeutique.^{5 8}

• En raison de la progression lente et relativement indolore de la maladie, le mycétome est souvent à un stade avancé lorsqu'il est diagnostiqué.

• L'actinomycétome nécessite un débridement chirurgical, suivi d'une antibiothérapie appropriée et prolongée pendant plusieurs mois.⁹ Une thérapie combinée à base de triméthoprime-sulfaméthoxazole, de dapsone et de streptomycine a été utilisée. La rifampicine a été utilisée dans les cas de résistance.¹⁰

• Les eumycétomes ne répondent que partiellement au traitement antifongique mais peuvent être traités par chirurgie, en raison de leur nature normalement bien circonscrite. La chirurgie combinée à un traitement azolé est le régime recommandé pour les petites lésions d'eumycétome dans les extrémités.¹¹ M. mycetomatis peut répondre au kétoconazole,¹² P. boydii(S. apiospermum) peut répondre à l'itraconazole. D'autres agents de l'eumycétome peuvent répondre de manière intermittente à l'itraconazole ou à l'amphotéricine.³

• L'utilisation de la phytothérapie traditionnelle est généralement associée à un retard dans la recherche de soins médicaux, ce qui fait que les patients présentent une maladie plus avancée.¹³

Complications

• La maladie provoque une défiguration mais est rarement mortelle.

• Dans les cas avancés, des déformations ou une ankylose peuvent survenir.

• Une infection chronique négligée peut nécessiter une amputation.

• Les patients immunodéprimés peuvent développer une infection invasive.

• L'obstruction lymphatique et la fibrose peuvent provoquer un lymphœdème.

• Les complications peuvent résulter d'une toxicité due à un traitement antimicrobien ou antifongique prolongé.

Pronostic

• L'actinomycétome peut être guéri par une antibiothérapie appropriée, mais l'eumycétome présente un taux élevé de récidive et peut nécessiter une amputation.

• Une incidence élevée d'infection bactérienne secondaire dans les lésions de mycétome a été rapportée.¹² Cette infection peut entraîner une augmentation de la douleur et du handicap ainsi qu'une septicémie, qui peut être fatale si elle n'est pas traitée.