Ostéomyélite

Qu'est-ce que l'ostéomyélite ?

L'ostéomyélite est une maladie osseuse inflammatoire causée par un micro-organisme infectieux, qui entraîne une destruction et une perte progressives de l'os et, si le périoste est atteint, une nécrose. Les espèces causales les plus courantes sont les staphylocoques habituellement commensaux, Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis étant responsables de la majorité des cas.¹ Lorsque l'os mort se détache de l'os sain, on parle de séquestre.

Un séquestre important qui reste in situ constitue un foyer d'infection permanente. Un involucre désigne un périoste viable qui s'est séparé de l'os sous-jacent et qui forme un nouvel os autour de lui. Dans les maladies aiguës et chroniques, il y a un remodelage osseux ultérieur et souvent une déformation associée. Le site d'infection le plus courant est le fémur distal et le tibia proximal chez les enfants et l'os spongieux chez les adultes. Cependant, en fin de compte, n'importe quel os peut être touché.

L'ostéomyélite peut être aiguë ou chronique (évoluant sur des mois, voire des années) et peut être subdivisée en deux sous-groupes principaux^{2 3} :

Ostéomyélite hématogène

• Il s'agit d'une infection résultant d'un ensemencement bactérien hématologique provenant d'une source éloignée.

• L'ostéomyélite hématogène aiguë est la forme la plus fréquente d'ostéomyélite chez l'enfant, lorsqu'elle tend à se produire dans la métaphyse des os en croissance rapide et hautement vasculaire.⁴

• L'ostéomyélite hématogène est également observée chez les patients présentant des foyers d'infection éloignés, comme ceux qui ont des cathéters urinaires infectés.

Ostéomyélite directe (contiguë)

• Ce type d'infection survient lorsqu'il y a un contact direct entre le tissu infecté et l'os, comme c'est le cas lors d'une intervention chirurgicale ou à la suite d'un traumatisme.

• Les signes cliniques tendent à être plus localisés et plusieurs organismes sont souvent impliqués.

Ostéomyélite chronique non bactérienne⁵

Bien qu'elle soit de nature chronique, l'ostéomyélite chronique non bactérienne peut présenter des poussées épisodiques et des phases de rémission, ce qui lui a valu le nom d'"ostéomyélite chronique récurrente", et sa forme multifocale grave d'"ostéomyélite chronique récurrente multifocale". Une étiologie infectieuse a été envisagée, puisque Propionibacterium acnes a été isolé dans les lésions osseuses de certains patients. Cependant, une antibiothérapie à long terme n'a pas modifié l'évolution de la maladie et les techniques microbiologiques modernes (y compris la PCR) n'ont pas permis de confirmer que l'infection osseuse était une cause sous-jacente.

Pathogènes⁶

Il existe un certain nombre d'agents pathogènes possibles, mais le staphylocoque doré est de loin le plus courant. Plusieurs organismes peuvent être impliqués.

• S. aureus, y compris les souches de S. aureus résistant à la méticilline (SARM).

• Haemophilus influenzae.

• Streptococcus spp.

• Escherichia coli.

• Proteus spp.

• Pseudomonas spp.

• Staphylococcus spp. à coagulase négative.

• Mycobactéries.

• Les champignons.

L'épidémiologie⁶

• L'incidence de l'ostéomyélite chronique augmente en raison de la prévalence de conditions prédisposantes telles que le diabète sucré et les maladies artérielles périphériques.

• La répartition par âge est bimodale, l'ostéomyélite hématogène aiguë touchant principalement les enfants. L'ostéomyélite contiguë (souvent associée à un traumatisme direct) est plus fréquemment observée chez les adolescents et les adultes.

Facteurs de risque

• Traumatisme (chirurgie orthopédique ou fracture ouverte).

• Prothèse orthopédique.

• Diabète : une ostéomyélite cliniquement insoupçonnée est fréquente dans les ulcères persistants du pied diabétique et constitue un facteur de risque élevé d'issue défavorable. Un diagnostic précoce est crucial pour assurer une prise en charge correcte.⁷

• Maladie artérielle périphérique.

• Maladie articulaire chronique.

• Dépendance à l'alcool.

• Mauvais usage des drogues par voie intraveineuse.

• Utilisation chronique de stéroïdes.

• Immunosuppression.

• La tuberculose.

• Le VIH et le sida.

• Drépanocytose.

• Présence d'une infection sanguine liée à un cathéter.

Symptômes de l'ostéomyélite⁶

Ostéomyélite hématogène

Os long

• Présentation classique:
  

  • Le patient fébrile et bactériémique se présente avec un membre immobile et douloureux.

  • Il peut y avoir un gonflement et une sensibilité extrême sur la zone affectée avec un érythème et une chaleur associés.

  • La douleur est exacerbée par le mouvement et il peut y avoir un épanchement sympathique dans les articulations voisines.

  • Chez les nouveau-nés et les nourrissons, une arthrite septique peut être associée.

• Autres présentations:
  

  • Parfois, le patient se présente avec des symptômes légers, peut-être des antécédents de traumatisme contondant dans la région, dont il peut ou non se souvenir (par exemple, un choc contre une surface dure) 24 à 48 heures auparavant, et une pyrexie légère ou inexistante.

  • Il peut y avoir un malaise systémique non spécifique attribué à une maladie virale et les soupçons ne sont éveillés que lorsque les symptômes se localisent après plusieurs jours.

Vertébrale⁸

• L'ostéomyélite vertébrale est une infection potentiellement mortelle, insidieuse, qui se manifeste par des douleurs dorsales. La fièvre est présente chez environ 60 % des patients.

• Les déficits neurologiques, notamment la radiculopathie, la rétention urinaire, la faiblesse des membres, la paralysie, la dysesthésie ou la perte sensorielle sont moins fréquents.

• Il peut y avoir un œdème localisé, un érythème et une sensibilité ± une insuffisance vasculaire contiguë associée.

• Un diagnostic rapide est très important pour éviter un déficit neurologique permanent ou la mort.

• Maladie de Pott:
  

  • Le mal de Pott désigne une ostéomyélite vertébrale résultant de la propagation hématogène de la tuberculose.

  • Les corps de deux vertèbres voisines sont endommagés, ce qui entraîne un affaissement vertébral et la formation d'un abcès (connu sous le nom d'"abcès froid").

  • Le pus peut s'écouler de là vers les structures adjacentes, entraînant des symptômes systémiques de malaise, de fièvre et de sueurs nocturnes.

Ostéomyélite contiguë

• Les patients se présentent généralement de manière classique avec de la fièvre, des douleurs et un érythème (voir ci-dessus).

• Cependant, ils peuvent avoir des antécédents de traumatismes accidentels ou chirurgicaux (y compris des procédures dentaires).

Ulcères du pied diabétique

• Ces derniers peuvent être présents et la douleur masquée par la neuropathie.

• Le diagnostic clinique peut être compliqué par l'absence de signes locaux d'infection, tels qu'un écoulement purulent et un érythème local, une chaleur et une sensibilité.

• Souvent, le seul signe systémique de l'ostéomyélite du pied diabétique est une hyperglycémie récalcitrante ; la fièvre et les frissons sont absents chez deux tiers des patients.

Ostéomyélite chronique

Les patients peuvent présenter tous les symptômes suivants ou seulement quelques-uns d'entre eux :

• Infection aiguë antérieure (ne répondant pas au traitement ou récidivant après le traitement).

• Douleur osseuse localisée.

• Erythème et gonflement de la zone affectée.

• Ulcère ne cicatrisant pas.

• Drainage des voies sinusales.

• Diminution de l'amplitude des mouvements des articulations adjacentes.

• Fatigue chronique.

• Malaise généralisé.

Parfois, l'infection se localise pour former un abcès chronique (abcès de Brodie) dans l'os. Ces patients peuvent être asymptomatiques pendant des mois ou des années ou avoir des antécédents de douleurs intermittentes et localisées.

Diagnostic différentiel

• Cellulite.

• Traumatisme (lésion des tissus mous/fracture).

• Autres causes de boiterie.

• Goutte.

• Tumeur de la moelle épinière.

• Crise aiguë de drépanocytose.

Les patients présentant des antécédents de traumatisme peuvent poser un problème de diagnostic, car les symptômes initiaux peuvent être similaires à ceux d'une ostéomyélite précoce. L'essentiel est que les symptômes disparaissent rapidement après un traumatisme mineur ; la persistance d'une douleur et d'un gonflement au niveau de la blessure initiale ainsi que l'augmentation des marqueurs inflammatoires peuvent aider à confirmer la suspicion clinique d'ostéomyélite. Il est donc important de dire aux patients qui sortent de l'hôpital avec des antécédents de traumatisme mineur de revenir si leurs symptômes ne s'apaisent pas ou s'ils se sentent mal sur le plan systémique.

Enquêtes⁶

Tests de laboratoire

• FBC (les globules blancs sont généralement en hausse) et marqueurs inflammatoires.

• Les hémocultures sont obligatoires et positives dans environ 60 % des cas (sauf en cas de localisation de l'infection dans un abcès ou d'insuffisance vasculaire sous-jacente).

• Tout pus exprimé doit être cultivé, de même que les échantillons provenant des robinets d'épanchement articulaire et de toute source primaire potentielle (par exemple, l'urine).

• Les cultures osseuses (ou le curetage en cas d'ulcères associés) constituent l'étalon-or du diagnostic, avec un test positif chez ~90% des patients.

• Informez spécifiquement le laboratoire si vous suspectez des infections mycobactériennes ou fongiques, car elles nécessitent des milieux de croissance différents.

• En cas de suspicion d'ostéomyélite chronique, le diagnostic peut être un peu plus délicat, car les hémocultures sont rarement positives et les échantillons prélevés dans les sinus ne sont pas fiables.

• S. aureus sérodiagnostic à l'aide du test anti-staphylolysine ± le test anti-nucléase. Si une biopsie osseuse est pratiquée, elle doit être effectuée sur des tissus non infectés.

Imagerie

• L'IRM est la modalité d'imagerie de choix pour l'investigation de l'ostéomyélite aiguë, car elle permet de bien visualiser les anomalies, même les plus subtiles.⁹ .

• Radiographies simples :
  

  • Peut être utile pour le diagnostic de l'ostéomyélite chronique (rechercher une ostéopénie parcellaire et des signes de destruction osseuse), mais son utilisation est limitée dans les cas aigus où les premiers signes de gonflement des tissus mous ne deviennent apparents qu'après au moins deux ou trois jours.

  • Une réaction périostée n'est visible qu'après environ sept jours et une nécrose osseuse après dix jours.

Traitement et prise en charge de l'ostéomyélite

Le succès du traitement de l'ostéomyélite, en particulier dans les cas liés aux implants, est étroitement lié à un débridement chirurgical approfondi et à une antibiothérapie adéquate. Des thérapies adjuvantes peuvent également être utilisées, par exemple l'oxygénation hyperbare.

Les infections aiguës peuvent être traitées initialement par un nettoyage chirurgical approfondi associé à une antibiothérapie d'une durée de quatre à six semaines. Les infections chroniques doivent être traitées par un débridement chirurgical approfondi, le retrait de tout implant et une antibiothérapie de trois à six mois.³

Le traitement local lui-même est basé sur cinq principes :¹⁰

• Débridement local des os et des tissus mous.

• Stabilisation de l'os.

• Antibiothérapie locale.

• Reconstruction des tissus mous.

• Reconstruction de la zone de défaut osseux.

La thérapie antimicrobienne est aujourd'hui compliquée par la prévalence croissante d'organismes résistants aux antibiotiques, en particulier le SARM.¹¹

• Une suspicion clinique précoce, une confirmation par imagerie et tests microbiologiques et un traitement rapide sont les clés d'une issue favorable.

• L'analgésie (et la mise en place d'une attelle si un os long est touché) est un élément important du contrôle des symptômes.

• Le traitement exact varie en fonction des os concernés, de la gravité de l'infection et de l'état immunitaire du patient.

• Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour débrider l'os et fermer les éventuels défauts.

Régimes antibiotiques¹²

La plupart des antibiotiques ont une bonne pénétration dans les tissus osseux et articulaires, atteignant des concentrations supérieures aux concentrations minimales inhibitrices des agents pathogènes courants des infections osseuses et articulaires. Quelques exceptions, dont la pénicilline et le métronidazole, montrent une pénétration plus faible qu'optimale dans les os.¹³

• Demander l'avis d'un spécialiste en cas d'infection chronique ou de présence de prothèses.

• Flucloxacilline : envisager d'ajouter de l'acide fusidique ou de la rifampicine pendant les deux premières semaines. La durée suggérée du traitement est de six semaines en cas d'infection aiguë.

• En cas d'allergie à la pénicilline, utiliser la clindamycine. Envisager d'ajouter de l'acide fusidique ou de la rifampicine pendant les deux premières semaines. La durée suggérée du traitement est de six semaines en cas d'infection aiguë.

• En cas de suspicion de SARM, vancomycine (la teicoplanine peut également être utilisée). Envisager d'ajouter de l'acide fusidique ou de la rifampicine pendant les deux premières semaines. La durée suggérée du traitement est de six semaines en cas d'infection aiguë.

Le traitement de l'infection aiguë est généralement de quatre à six semaines et celui de l'infection chronique d'au moins 12 semaines. Des doses élevées sont nécessaires pour obtenir des concentrations adéquates dans l'os avasculaire nécrosé. Le traitement intraveineux est utilisé initialement et également pour couvrir toute période chirurgicale, jusqu'à deux semaines après l'opération. Le passage à un traitement par voie orale peut se faire lorsque l'état clinique se stabilise, que les marqueurs inflammatoires diminuent et que les résultats microbiologiques sont fiables.

Bien que le traitement soit guidé par la réponse clinique et le niveau des marqueurs inflammatoires, une baisse précoce de la CRP ne doit pas inciter à interrompre rapidement les antibiotiques - il faut s'attendre à traiter le patient pendant au moins quatre semaines. Les changements observés sur les radiographies simples accusent un retard d'au moins deux semaines par rapport à la normalisation de la CRP.

Consultez les microbiologistes en particulier s'il y a un risque de SARM ou s'il y a une prothèse en place. Les microbiologistes pourront également aider en cas d'infection polymicrobienne. La rifampicine ne doit pas être utilisée seule, car la résistance aux antimicrobiens se développe rapidement.

Ostéomyélite chronique

• Il convient généralement de retarder le traitement jusqu'à l'obtention des résultats de la culture et de la sensibilité, sauf si l'infection est grave, auquel cas un traitement empirique est mis en place comme indiqué ci-dessus.

• La recommandation standard pour le traitement antibiotique est de six semaines d'antibiothérapie parentérale. Cependant, la durée optimale du traitement de l'ostéomyélite chronique reste incertaine.¹⁴

• Le débridement chirurgical est le pilier du traitement (il permet d'éliminer le tissu nécrosé et de créer un support exempt d'infection pour la guérison future).

• Si la chirurgie n'est pas possible, une thérapie antimicrobienne à durée indéterminée peut être nécessaire, mais il est généralement admis qu'elle est moins efficace que la chirurgie.

Ostéomyélite et ulcère du pied diabétique

Les personnes diabétiques présentent un risque accru de développer une ostéomyélite, en particulier dans le pied, et de devoir ensuite subir une amputation du membre inférieur. L'antibiothérapie et le traitement chirurgical de l'ostéomyélite du pied diabétique donnent des résultats similaires en termes de taux de guérison, de délai de guérison et de complications à court terme chez les patients souffrant d'ulcères neuropathiques de l'avant-pied compliqués d'ostéomyélite sans ischémie ni infection nécrosante des tissus mous.¹⁵

Complications de l'ostéomyélite

• Abcès osseux.

• Bactériémie.

• Fracture.

• Arrêt de la croissance.

• Arthrite septique.

• Desserrage de l'implant prothétique.

• Cellulite des tissus mous sus-jacents.

• Infection chronique.

Pronostic

• Elle varie en fonction du nombre de facteurs de risque et de l'état général du patient.

• Un diagnostic et une intervention rapides chez un patient par ailleurs en bonne santé devraient conduire à une guérison complète, bien qu'un suivi sur plusieurs mois soit nécessaire pour surveiller les rechutes.

• La chirurgie associée à une chimiothérapie anti-infectieuse permet de contenir durablement l'infection dans 70 à 90 % des cas d'ostéomyélite chronique.¹⁶

• Cependant, l'ostéomyélite chronique peut persister de manière intermittente pendant des années, avec des échecs thérapeutiques fréquents ou des rechutes.¹⁷

Prévention de l'ostéomyélite

Il n'est pas possible de prévenir l'ostéomyélite, mais la sensibilisation aux facteurs de risque, la suspicion précoce et le traitement rapide permettent d'en limiter les effets.