Amibes pathogènes vivant en liberté

Il existe de nombreuses variétés d'amibes vivant en liberté, mais seuls quatre genres ont été associés à des maladies chez l'homme.¹

Il s'agit d'Acanthamoeba spp, de Balamuthia mandrillaris (la seule espèce connue de Balamuthia), de Naegleria fowleri (parfois considérée comme n'étant pas du tout une amibe, mais plus étroitement liée à Leishmania et Trypanosoma) et de Sappinia pedata. Elles se distinguent de la plus célèbre Entamoeba histolytica (parasite anaérobie obligatoire qui peut provoquer l'amibiase, la dysenterie amibienne et les abcès hépatiques amibiens).

• Acanthamoeba spp. et B. mandrillaris sont des agents pathogènes opportunistes qui provoquent des infections du SNC, des poumons, des sinus et de la peau, principalement chez les personnes immunodéprimées.

• B. mandrillaris est également associé à des maladies chez les enfants immunocompétents, et Acanthamoeba spp. provoque une kératite qui menace la vue, principalement chez les porteurs de lentilles de contact.

• N. fowleri provoque une méningo-encéphalite aiguë et fulgurante chez les enfants et les jeunes adultes immunocompétents.²

• Quelques cas humains d'encéphalite causée par Sappinia diploidea ont été décrits. ^{3 4}

Les amibes libres sont à l'origine de maladies rares mais dévastatrices. Elles sont aérobies (les autres espèces d'amibes sont anaérobies). Elles sont également appelées amibes amphizoïques, car elles sont capables d'exister en tant qu'organismes libres dans la nature et n'envahissent qu'occasionnellement un hôte et vivent en tant que parasites dans les tissus de l'hôte. La plupart des publications sont des rapports de cas. L'absence de succès établi dans le traitement signifie qu'il n'existe pas de traitement unique, éprouvé et basé sur des preuves qui comporte une forte probabilité de guérison, bien que récemment la miltefosine se soit révélée prometteuse.

Distribution⁵

Ces organismes sont omniprésents et présents dans le monde entier.

Les Acanthamoeba spp. se trouvent dans le sol, la poussière, l'air et l'eau (par exemple, dans les piscines, les eaux domestiques et les eaux usées), ainsi que dans les systèmes de ventilation et de climatisation. Elles ont été isolées dans des hôpitaux, des piscines médicales, des unités de traitement dentaire, des appareils de dialyse et des lentilles de contact. Ils ont également été trouvés dans des cultures de cellules de mammifères, dans des narines et des gorges humaines et dans des tissus cérébraux, cutanés et pulmonaires humains et animaux. Dans les cultures cellulaires, ils sont généralement des contaminants. C'est ainsi qu'elles ont été découvertes dans les années 1950 - elles se sont développées sur des cultures cellulaires destinées à la fabrication du vaccin contre la polio. Les Acanthamoeba spp. se trouvent également dans les poissons et ont été isolées dans les muqueuses nasales et pharyngées d'êtres humains en bonne santé.

B. mandrillaris n'a pas été isolé dans l'environnement, mais il l'a été à partir de spécimens d'autopsie d'humains et d'animaux infectés.

N. fowleri est également omniprésent et se trouve dans le sol et les eaux douces chaudes.²

Les Sappinia s pp. se trouvent dans le sol et dans l'écorce des arbres.

Acanthamoeba spp. et B. mandrillaris peuvent être les hôtes d'autres infections bactériennes, comme la légionellose. D'autres recherches sont en cours dans ce domaine.

Cycle de vie⁶

Le cycle de vie des espèces Acanthamoeba, Balamuthia et Sappinia se déroule en deux étapes :

Phase d'alimentation active

• À ce stade, les trophozoïtes se divisent activement en se nourrissant de bactéries, de levures et d'algues ou de manière axénique (c'est-à-dire sans être associés à d'autres organismes).

Stade kyste dormant

• Les kystes se forment en cas de modification de l'environnement des trophozoïtes, par exemple en cas de privation de nutriments ou de changement de température. Les kystes sont résistants à la chloration et aux antibiotiques.

Le cycle de vie de N. fowleri comporte trois étapes : les trophozoïtes, les flagelles et les kystes :

• Les trophozoïtes ont un diamètre de 10 à 15 μm.

• Ils produisent des lobopodes largement arrondis.

• Les kystes sont à paroi unique, sphériques et d'un diamètre de 8 à 12 μm.

• Les trophozoïtes peuvent également se transformer en une forme flagellée.

Caractéristiques cliniques⁶

• Les espèces Acanthamoeba et Balamuthia sont le plus souvent à l'origine d'encéphalites amibiennes granulomateuses subaiguës ou chroniques, généralement chez des patients immunodéprimés.

• En outre, les Acanthamoeba spp. peuvent provoquer :

  • Lésions cutanées granulomateuses.

  • Kératite amibienne et ulcères cornéens à la suite d'un traumatisme de la cornée ou en association avec des lentilles de contact.

• D'autres espèces d'Acanthamoeba peuvent provoquer des maladies chez des hôtes immunodéprimés, par exemple des lésions cutanées ou des sinusites.

• N. fowleri vit dans des habitats d'eau douce et se nourrit de bactéries. Elle peut (rarement) infecter l'homme en pénétrant par le nez lors d'activités aquatiques. Une fois dans le nez, l'amibe se déplace vers le cerveau et provoque une grave infection cérébrale appelée méningo-encéphalite primaire (PAM), qui est généralement fatale.

• S. pedata a été identifié comme une cause rare d'encéphalite amibienne.⁴

Encéphalite amibienne granulomateuse⁶

La GAE est causée à la fois par les espèces Acanthamoeba et Balamuthia.

• Description: infection chronique et lentement progressive du SNC. Peut également toucher les poumons.

• Organisme responsable: plusieurs Acanthamoeba spp. et B. mandrillaris peuvent être à l'origine de la GAE.

• Période d'incubation: inconnue mais estimée entre quelques semaines et quelques mois.

• Voie d'infection: aérosol ou inoculation avec propagation hématogène au SNC.

• Épidémiologie: La GAE est une cause très rare de maladie et la plupart des publications sont des rapports de cas :

  • La plupart des cas ne sont pas identifiés avant l'autopsie, en raison de l'absence de tests diagnostiques fiables et de la fréquence des infections secondaires.

  • Le plus souvent observée chez les patients immunodéprimés, y compris ceux atteints de néoplasie, de lupus érythémateux disséminé, du VIH et de la tuberculose.

  • Toutefois, des cas ont été observés chez des personnes immunocompétentes - par exemple, des infections à B. mandrillaris chez des enfants.⁷

• Facteurs de risque: alcoolisme, toxicomanie, chimiothérapie, corticostéroïdes et transplantation d'organes.

• Présentation:
  

  • Les symptômes comprennent des maux de tête, une altération de l'état mental, de la fièvre, une léthargie, des nausées et des vomissements et parfois une psychose, qui évolue sur plusieurs semaines jusqu'à la mort.

  • Signes - raideur de la nuque et déficits neurologiques focaux - par exemple, hémiparésie, déficits des nerfs crâniens, diplopie, ataxie, signes de Babinski et de Kernig positifs. Les patients peuvent également présenter une élévation de la pression intracrânienne.

  • Les patients atteints du SIDA peuvent présenter une infection disséminée, ainsi qu'une sinusite chronique, une otite et des lésions cutanées. Des cas de vascularite et d'ostéomyélite ont également été signalés.

• Diagnostic:

  • Frottis du liquide céphalo-rachidien (prédominance de lymphocytes et faible taux de glucose), culture, immunofluorescence ou réaction en chaîne de la polymérase (PCR).⁸

  • Chez les patients atteints du SIDA, le LCR peut manquer de cellules, ce qui rend le diagnostic difficile.

  • Une biopsie cérébrale peut être nécessaire. L'imagerie du SNC (par exemple, la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique) peut révéler des lésions avec ou sans rehaussement et n'est donc pas diagnostique. Contrairement à Acanthamoeba spp, B. mandrillaris ne se développe pas sur des plaques de gélose. Cependant, comme pour Acanthamoeba spp, il est difficile d'isoler B. mandrillaris à partir d'échantillons de LCR.⁹

• Diagnostic différentiel:

  • Méningite bactérienne ou virale.

  • Autres causes de méningo-encéphalite.

  • Lésion occupant l'espace.

  • Hémorragie cérébrale.

  • Toxoplasmose.

  • Vascularite du SNC (les deux dernières chez les patients atteints du SIDA).

• Pronostic:

  • La mortalité de la GAE est élevée, atteignant presque 100 % lorsque les lésions cutanées et les maladies du SNC se manifestent simultanément.

• Traitement:

  • La GAE a été traitée par la pentamidine, généralement en association avec un ou plusieurs des éléments suivants : kétoconazole, hydroxystilbamidine, paromomycine, 5-fluorocytosine polymyxine, sulfadiazine, triméthoprime-sulfaméthoxazole et azithromycine.

  • Les centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) étudient actuellement l'utilisation de la miltefosine (également utilisée pour traiter la leishmaniose). Ce médicament a montré une activité amibicide contre plusieurs espèces d'amibes vivant en liberté en laboratoire et a été utilisé avec succès pour traiter des patients infectés par B. mandrillaris et des Acanthamoeba spp. disséminés.¹⁰

  • Des médicaments similaires sont utilisés pour le traitement de B. mandrillaris.⁹

Acanthamoebiasis cutanée¹¹

L'acanthamoebiasis cutanée est causée à la fois par les espèces Acanthamoeba et Balamuthia.

• Lésions cutanées: des nodules durs ou des ulcères cutanés indurés ne cicatrisant pas peuvent apparaître.

• Traitement:

  • Les lésions cutanées sont difficiles à traiter.

  • C'est encore plus difficile lorsque le SNC est également impliqué.

  • Des régimes comprenant l'itraconazole, la pentamidine et la 5-flucytosine ont été utilisés.

  • La miltefosine est actuellement utilisée pour traiter les infections systémiques, car ce médicament est prometteur.

  • La chlorhexidine et le kétoconazole topiques sont également utilisés en complément des traitements systémiques.

• Pronostic:

  • 76 % de la mortalité est associée à la seule maladie de la peau.

  • Cette proportion est proche de 100 % lorsque la GAE est également présente.

Kératite amibienne¹²

• Description: la kératite amibienne est une maladie progressive de la cornée qui menace la vue.

• Organisme responsable: plusieurs Acanthamoeba spp. peuvent provoquer une kératite amibienne.

• Facteurs de risque: mauvaise hygiène des lentilles de contact, abrasion de la cornée ou exposition de l'œil à de l'eau contaminée.¹³

• Épidémiologie:

  • L'incidence de la kératite amibienne est de 3 pour 100 000.

  • Environ 85% des cas surviennent chez des personnes qui portent des lentilles de contact.

  • Une épidémie de kératite amibienne s'est produite aux États-Unis dans les années 1980, liée à des lentilles de contact et des solutions contaminées.

• Présentation:

  • Une infection bactérienne secondaire est souvent associée, ce qui rend le diagnostic difficile.

  • Symptômes - larmoiement, douleur oculaire avec photophobie, vision floue et irritation.

  • Les signes comprennent le ptosis, l'hyperémie conjonctivale, l'épisclérite, la sclérite et le relâchement de l'épithélium cornéen. Des infiltrats stromaux peuvent être observés à la lumière vive. Les trophozoïtes peuvent (rarement) infiltrer le nerf cornéen et la rétine, entraînant une choriorétinite.

• Diagnostic: raclage ou biopsie de la cornée.

• Diagnostic différentiel: kératite herpétique ou kératite fongique.

• Traitement:¹⁴

  • Débridement épithélial large si l'infection est détectée à un stade précoce - mais essayer d'abord d'obtenir une résolution médicale.

  • Le traitement doit inclure les agents antiseptiques cationiques, dont la chlorhexidine ou le polyhexaméthylène biguanide (PHMB) sont les plus efficaces.

  • Il est utilisé en association avec l'iséthionate de propamidine et la néomycine dans le cadre d'une trithérapie.

  • Ils peuvent être utilisés pendant des périodes prolongées, par exemple plus d'un an.

  • Les imidazoles ont également été utilisés, mais les taux de réussite ne sont pas très élevés.

  • Dans les cas graves, l'énucléation peut être nécessaire.

• Prévention: éliminer les Acanthamoeba spp. de la lentille de contact. L'eau du robinet ne doit pas être utilisée pour rincer les lentilles de contact. La British Contact Lens Association donne des conseils aux porteurs de lentilles de contact.

Méningo-encéphalite amibienne primaire

La PAM est causée par N. fowleri.¹⁵

• Description: infection aiguë et rapidement progressive du SNC, généralement mortelle.

• Organisme responsable: bien qu'il existe plus de trente espèces de Naegleria, seule la variété N. fowleri est à l'origine de l'affection.

• Période d'incubation: inconnue.

• Facteurs de risque: baignade dans des eaux chaudes contaminées :

  • Les amibes traversent la muqueuse olfactive pour atteindre le SNC en migrant le long du nerf olfactif puis en se propageant dans l'espace sous-arachnoïdien. Aucune propagation interhumaine n'a été décrite.

• Épidémiologie:

  • La plupart des rapports proviennent des États-Unis et de l'Inde.

  • Très rare - estimé à 1 sur 2,6 millions de personnes exposées.

  • L'infection est plus fréquente pendant les mois d'été, généralement lorsqu'il fait chaud pendant de longues périodes, ce qui entraîne une augmentation de la température de l'eau et des contacts récréatifs avec l'eau.

  • La plupart des cas observés aux États-Unis se sont produits dans les États du sud.

  • Deux rapports de cas de Floride ont été liés à l'utilisation de l'eau du robinet pour les douches sinusales.

  • En 1978, une jeune fille se baignant dans les bains romains restaurés de la ville anglaise de Bath a avalé un peu d'eau de source et est décédée cinq jours plus tard de PAM. N. fowleri a été cultivé dans l'eau.¹⁶

• Présentation: similaire à la méningite bactérienne/virale :
  

  • Symptômes - maux de tête, photophobie, nausées et vomissements.

  • Signes - pyrexie, raideur de la nuque et signes localisés - par exemple, paralysie des nerfs crâniens en cas d'encéphalite. Les patients peuvent se présenter dans un état comateux.

  • L'amibe provoquant une destruction importante des tissus cérébraux, des manifestations neurologiques spectaculaires se produisent : ajustement, perte de contrôle du corps, crises d'épilepsie et hallucinations.

  • La maladie progresse rapidement et la mort survient en 3 à 7 jours.

• Diagnostic/enquêtes: il convient d'effectuer des tests pour toute suspicion de méningo-encéphalite, c'est-à-dire une numération formule sanguine (FBC) et une tomodensitométrie (CT scan) du cerveau. Le diagnostic définitif repose sur l'identification des trophozoïtes dans le LCR ou les échantillons de biopsie. La PCR est utilisée dans les centres de recherche avec de bons résultats. Il est peu probable que les tests sérologiques soient utiles, car la courte durée de la maladie signifie qu'il n'y a pratiquement pas de temps pour qu'une réponse anticorps se mette en place.

• Diagnostic différentiel: méningo-encéphalite bactérienne ou virale.

• Traitement : l'amphotéricine est le médicament de choix. La plupart des preuves sont basées sur des rapports de cas et l'amphotéricine est généralement associée à la rifampicine et à d'autres antibiotiques à large spectre. Les médicaments sont généralement administrés par voie intraveineuse, mais une utilisation intrathécale a également été décrite.

• Le CDC étudie actuellement l'utilisation de la miltefosine (également utilisée pour traiter la leishmaniose). Ce médicament a montré une activité amibicide contre plusieurs espèces d'amibes vivant en liberté (y compris N. fowleri) en laboratoire et a été utilisé avec succès pour traiter des patients infectés par B. mandrillaris et des Acanthamoeba spp. disséminés.¹⁵

• Jusqu'en 2011, il n'y avait que deux survivants documentés de la PAM aux États-Unis. En 2013, il y a eu deux survivants, tous deux des enfants américains traités à la miltefosine. L'une d'entre elles a survécu en conservant son intégrité neurologique - elle a été traitée à la miltefosine dans les 30 heures suivant l'apparition des symptômes et a également reçu un traitement de refroidissement. L'autre a survécu mais souffre d'une déficience neurologique permanente. Il n'a pas été refroidi et son traitement a commencé plusieurs jours après l'apparition des symptômes.

• Pronostic: la mortalité est proche de 100 %, généralement dans la semaine qui suit la présentation. Aux États-Unis, seules quatre personnes ont survécu sur les 132 cas connus depuis 1962.

• Prévention: chloration des piscines.

Encéphalite amibienne à Sappinia¹⁷

Causée par S. pedata.(S. diploidea est une autre espèce, mais aucune infection chez l'homme n'a été signalée).

• Description: méningo-encéphalite associée à une lésion cérébrale de type tumoral, décrite dans un seul cas.

• La période d'incubation, le mode de propagation et les facteurs de risque restent inconnus. Il est probable qu'il atteigne le SNC soit par la muqueuse nasale, soit par la circulation sanguine.

• Épidémiologie: un seul cas a été décrit dans la littérature.

• Présentation: infection des sinus suivie de céphalées, de vomissements et de photophobie.

• Diagnostic: La tomodensitométrie cérébrale du seul cas rapporté a révélé une masse ressemblant à une tumeur. La PCR est probablement un outil très important pour diagnostiquer cette infection particulière ; l'infection a finalement été confirmée comme étant S. pedata.

• Traitement: dans le cas rapporté, la lésion cérébrale a été enlevée chirurgicalement et de l'azithromycine, de la pentamidine, de l'itraconazole et de la flucytosine ont également été administrés. Le patient a survécu.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.