Amibiase

Qu'est-ce que l'amibiase ?

L'amibiase est causée par le protozoaire Entamoeba histolytica.¹ L'amibiase est souvent asymptomatique mais peut provoquer une dysenterie et une maladie extra-intestinale invasive.² Entamoeba dispar, une autre espèce, a été considérée dans le passé comme non pathologique, mais des expériences in vitro et in vivo suggèrent qu'elle est capable de provoquer des lésions hépatiques.³

• L'homme est le seul réservoir et l'infection se produit par ingestion de kystes matures dans la nourriture ou l'eau, ou sur des mains contaminées par des matières fécales.⁴

• Les kystes d'E. histolytica pénètrent dans l'intestin grêle et libèrent des parasites amibiens actifs (trophozoïtes) qui envahissent les cellules épithéliales du gros intestin, provoquant des ulcères en forme de fiole. L'infection peut ensuite se propager des intestins vers d'autres organes, par exemple le foie, les poumons et le cerveau, par l'intermédiaire du système veineux.

• Les porteurs asymptomatiques transmettent des kystes dans les fèces et l'état de portage asymptomatique peut persister indéfiniment. E. dispar est le parasite que l'on trouve le plus souvent chez ces porteurs. Les kystes restent viables jusqu'à deux mois.

• L'amibiase invasive provoque le plus souvent un abcès amibien du foie, mais elle peut également affecter les poumons, le cœur, le cerveau, les voies urinaires et la peau.⁵

Quelle est la fréquence de l'amibiase ? (Epidémiologie)⁶

• E. histolytica infecte environ 50 millions de personnes dans le monde, dont environ 100 000 meurent chaque année.⁷

• C'est la troisième cause de décès (après la schistosomiase et le paludisme) due aux infections parasitaires.⁸

• La majorité des cas d'amibiase surviennent dans les pays en développement. Dans les pays industrialisés, les groupes à risque comprennent les personnes immunodéprimées et les populations institutionnalisées.⁴

• La dysenterie amibienne se transmet dans les régions où les mauvaises conditions d'hygiène permettent la contamination de l'eau de boisson et des aliments par des matières fécales. Dans ces régions, jusqu'à 40 % des personnes souffrant de diarrhée peuvent être atteintes de dysenterie amibienne.

• Les estimations de la prévalence de l'infection par Entamoeba spp. vont de 1 % à 40 % de la population en Amérique centrale et du Sud, en Afrique et en Asie, et de 0,2 % à 10,8 % dans les zones endémiques des pays développés tels que les États-Unis. Toutefois, ces estimations sont difficiles à interpréter, principalement parce que l'infection peut rester asymptomatique ou ne pas être signalée, et parce que de nombreux rapports anciens ne distinguent pas E. histolytica de l'espèce non pathogène, morphologiquement identique, E. dispar.

• Une prévalence croissante est observée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes qui pratiquent le sexe oral-anal.⁹

• Les gens du voyage, les immigrés et les résidents d'institutions sont également exposés à ce risque.¹⁰

Symptômes de l'amibiase⁶

La période d'incubation peut être aussi courte que sept jours et l'invasion des tissus se produit principalement au cours des quatre premiers mois de l'infection.

Environ 90 % des infections sont asymptomatiques et les 10 % restants produisent un spectre de maladies.²

Les symptômes comprennent une dysenterie sévère et des complications associées. Les infections chroniques graves peuvent entraîner d'autres complications telles que la péritonite, les perforations et la formation de granulomes amibiens (amibome). Les abcès amibiens du foie sont la manifestation la plus courante de l'amibiase extra-intestinale. Des abcès pleuropulmonaires, des abcès cérébraux et des lésions nécrotiques sur la peau périanale et les organes génitaux peuvent également survenir.⁴

Amibiase intestinale

• Le type d'infection amibienne le plus courant est le passage asymptomatique de kystes, principalement associé à l'infection par E. dispar. ²

• Les patients symptomatiques présentent d'abord des douleurs abdominales basses et des diarrhées, puis développent une dysenterie (avec du sang et du mucus dans les selles).

• Colite amibienne avec dysenterie : selles molles avec du sang frais. Le patient se porte généralement bien, avec des douleurs abdominales légères ou modérées. Les symptômes fluctuent souvent au fil des semaines, voire des mois, et le patient devient affaibli.

• Sensibilité abdominale dans une ou les deux fosses iliaques, mais pouvant être généralisée. L'intestin est épaissi à la palpation et la fièvre est faible. Les patients les plus gravement atteints présentent une distension abdominale et évacuent parfois des quantités relativement faibles de selles.

• Colite amibienne sans dysenterie : modification des habitudes intestinales, selles sanguinolentes, flatulences et douleurs coliques, sensibilité dans la fosse iliaque droite ou à d'autres endroits du côlon. Ces symptômes peuvent disparaître ou évoluer vers une dysenterie.

• Saignement rectal : il peut parfois s'agir du seul signe, avec ou sans ténesme (fréquent chez les enfants).

• Amoeboma :
  

  • Masse abdominale, généralement située dans la fosse iliaque droite.

  • Peut être douloureux et sensible.

  • Fièvre, modification des habitudes intestinales et possibilité de dysenterie intermittente.

  • Peut être le symptôme d'une occlusion intestinale partielle ou intermittente.

• Colite fulminante : plus fréquente chez les enfants et les patients prenant des stéroïdes ; forte fièvre, douleurs abdominales intenses, distension croissante de l'abdomen avec vomissements et diarrhée aqueuse. Absence de bruits intestinaux. La radiographie peut montrer des gaz péritonéaux libres avec une dilatation gazeuse aiguë du côlon.

• Perforation localisée et appendicite : un ulcère profond peut provoquer une perforation soudaine avec péritonite ou une fuite provoquant un abcès péricolique ou une infection rétropéritonéale. Peut également ressembler à une appendicite simple, souvent accompagnée de signes de dysenterie.

Amibiase hépatique

• Il n'y a généralement pas de dysenterie en cours, et souvent pas d'antécédents de dysenterie.

• Elle survient généralement dans les huit semaines à un an suivant l'infection.

• Elle se manifeste par des sueurs et une pyrexie, un foie ou un diaphragme douloureux, ainsi qu'une perte de poids apparaissant souvent de manière insidieuse, mais la douleur peut apparaître brusquement.

• La fièvre est typiquement rémittente avec une montée importante le soir avec de brèves rigueurs et une transpiration abondante.

• Il y a souvent une anémie et une toux sèche et douloureuse.

• Il y a une hypertrophie du foie avec une sensibilité localisée dans l'hypochondre droit, l'épigastre et les espaces intercostaux recouvrant le foie.

• Une masse épigastrique provenant d'une lésion du lobe gauche peut être trouvée.

• L'élargissement vers le haut peut provoquer un bombement de la paroi thoracique droite avec un niveau supérieur élevé d'émoussement du foie à la percussion. Des bruits respiratoires réduits ou des crépitations à la base du poumon droit peuvent être entendus.

• L'abcès peut s'étendre aux structures adjacentes, généralement le thorax droit, le péritoine et le péricarde. S'il s'étend aux poumons, il produit une fistule hépatobronchique avec expectoration de tissu hépatique brunâtre et nécrotique. Elle peut également provoquer une péritonite, une péricardite, un abcès cérébral ou une maladie génito-urinaire.

Diagnostic différentiel

• Autres causes de colite infectieuse, colite ulcéreuse, cancer colorectal.

• En cas d'infection chronique, d'autres diagnostics possibles sont la maladie de Crohn, la tuberculose iléo-cæcale, la diverticulite, le lymphogranulome vénérien anorectal.

• L'abcès hépatique amibien doit être différencié de l'abcès pyogène qui peut survenir en particulier chez les patients plus âgés souffrant d'une maladie intestinale sous-jacente ou après une intervention chirurgicale.

Enquêtes¹¹

• FBC (leucocytose), ESR élevé, anomalies des LFT (phosphatase alcaline et transaminases élevées).²

• Examen des selles :
  

  • L'examen microscopique des selles à la recherche de trophozoïtes doit être effectué chez les patients souffrant de diarrhée. L'examen de 3 à 6 échantillons de selles et des techniques de concentration peuvent être nécessaires en raison de la faible spécificité.

  • E. histolytica doit être différenciée des autres Entamoeba spp.⁴ L'Organisation mondiale de la santé recommande désormais de diagnostiquer l'amibiase intestinale à l'aide de tests spécifiques de E. histolytica dans les selles (par exemple, cultures, tests antigéniques ou PCR) plutôt qu'en examinant les selles à la recherche d'ovules et de parasites.

• Sérologie : la recherche d'anticorps est positive dans près de 100 % des cas d'abcès du foie, dans 89 à 100 % des cas de maladies intestinales invasives et dans près de 100 % des cas d'amoebome.^{12 13}

• Tests PCR (fèces, aspiration d'abcès ou autres tissus).

• Les études barytées sont contre-indiquées en cas de colite amibienne aiguë en raison du risque de perforation.

• L'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM de l'abdomen peuvent être utiles pour diagnostiquer l'amibiase hépatique.

• Aspiration d'abcès du foie guidée par échographie ou tomodensitométrie.

• Proctoscopie, sigmoïdoscopie ou coloscopie : raclages de la muqueuse pour biopsie et recherche d'E. histolytica.

• Les abcès se résorbent lentement et peuvent augmenter de taille pendant le traitement. La réponse clinique, plutôt que des scanners répétés, est donc plus importante pour surveiller l'évolution de la situation.

Traitement de l'amibiase²

• Un remplacement des liquides et des électrolytes, une aspiration gastrique et une transfusion sanguine peuvent être nécessaires.

• Le furoate de diloxanide est le médicament de choix pour les patients asymptomatiques présentant des kystes d'E. histolytica dans les selles (le métronidazole et le tinidazole sont relativement inefficaces).

• Le métronidazole est le premier choix pour le traitement de la dysenterie amibienne invasive aiguë. Le tinidazole est également efficace.

• Le traitement au métronidazole ou au tinidazole est suivi d'un traitement de 10 jours au furoate de diloxanide pour détruire les amibes présentes dans l'intestin.

• Le furoate de diloxanide est également administré en cure de 10 jours pour les infections chroniques.

• Abcès amibiens du foie :
  

  • Le métronidazole et le tinidazole sont efficaces pour les abcès amibiens du foie.

  • Le furoate de diloxanide est inefficace contre l'amibiase hépatique, mais une cure de 10 jours doit être administrée à la fin d'un traitement au métronidazole ou au tinidazole pour détruire les amibes présentes dans l'intestin.

  • Le drainage chirurgical d'un abcès hépatique amibien non compliqué est inutile et doit être évité.

  • Toutefois, l'abcès doit être drainé s'il y a un risque de rupture ou si le métronidazole n'apporte aucune amélioration après 72 heures de traitement.

  • L'aspiration est largement remplacée par le drainage percutané par cathéter.¹⁴

  • Chez les patients qui ne se prêtent pas au drainage percutané (personnes âgées, fragiles, choc septique, kystes multiloculaires), la laparoscopie est l'option préférée.¹⁵

  • La rupture d'un abcès du foie nécessite généralement une laparotomie, mais peut parfois être traitée par un drainage percutané par cathéter guidé par échographie.¹⁶

Complications^{6 17}

La dysenterie amibienne fulminante est souvent mortelle. Les autres complications comprennent la perforation du côlon, les ulcères coliques, l'amoebome ou le portage chronique.

• La colite amibienne peut entraîner une colite fulminante ou nécrosante, un mégacôlon toxique, un amoebome ou une fistule rectovaginale.

• Abcès amibien du foie : peut s'étendre et/ou se rompre dans l'abdomen ou la poitrine, ou se disséminer et provoquer un abcès cérébral.

Pronostic²

• En l'absence de complications, le taux de mortalité est inférieur à 1 %, mais il est beaucoup plus élevé en cas de complications graves (colite amibienne fulminante, atteinte thoracique ou amibiase cérébrale, par exemple).

• La maladie est plus grave chez les enfants (en particulier les nouveau-nés), les personnes immunodéprimées, les personnes souffrant de malnutrition, les femmes enceintes et les femmes en post-partum.

• La récidive est fréquente si les amibes ne sont pas complètement éradiquées.

• L'intestin guérit rapidement et complètement ; les abcès hépatiques disparaissent généralement entre 8 mois et 2 ans.

Prévention de l'amibiase

• Le succès de la lutte contre l'amibiase dépend de la prévention de l'infection par un assainissement adéquat, des aliments et de l'eau salubres et une bonne hygiène personnelle de la population.

• Aucun vaccin n'est encore disponible, mais des progrès ont été réalisés dans l'identification des candidats possibles, la voie d'application et la compréhension de la réponse immunitaire. On espère que ces progrès aboutiront à la mise au point d'un vaccin dans les prochaines années.¹⁸