Toxoplasmose

Qu'est-ce que la toxoplasmose ?^{1 2}

La toxoplasmose est causée par Toxoplasma gondii, un parasite protozoaire intracellulaire. Son principal hôte est le chat. C'est l'un des parasites humains les plus courants. La primo-infection est généralement subclinique, mais elle entraîne parfois une choriorétinite ou peut endommager le fœtus si elle est contractée pendant la grossesse. La réactivation d'une infection latente peut se produire chez les patients immunodéprimés et peut provoquer une encéphalite potentiellement mortelle.

Voir également l'article sur les infections congénitales, périnatales et néonatales.

Cycle de vie

Les oocystes de T. gondii sont excrétés dans les fèces des chats, mûrissent dans l'environnement et peuvent être ingérés par des hôtes secondaires (humains, bovins, ovins, porcins, rongeurs et oiseaux). Chez ces hôtes, il y a une infection disséminée, qui est contrôlée par la réponse immunitaire. Les formes prolifératives actives de l'organisme sont appelées tachyzoïtes. On peut les trouver dans n'importe quel organe, mais le plus souvent dans le cerveau, les muscles squelettiques et le muscle cardiaque.

Après une réponse immunitaire réussie, les parasites dormants restent enkystés dans les tissus de l'hôte pendant des années. Ils peuvent se réactiver en cas d'immunodépression, notamment en cas de SIDA.

Le cycle de vie est complété par l'ingestion, par les chats, de tissus animaux infectés.

Transmission

Les chats domestiques sont la principale source d'infection. Les oocystes infectieux sont excrétés par le chat jusqu'à deux semaines après l'infection initiale et peuvent survivre dans un sol chaud et humide pendant plus d'un an.

Les humains sont infectés par les voies suivantes :

• Ingestion/manipulation d'ovocytes provenant de fèces de chat - par l'intermédiaire de sol, d'eau ou d'aliments contaminés.

• Manger ou manipuler de la viande crue ou mal cuite infectée, principalement du porc et de l'agneau.

• Pendant la saison de l'agnelage, le risque de transmission de la toxoplasmose du mouton à l'homme est faible. Le parasite T. gondii est parfois présent dans le placenta et sur les agneaux nouveau-nés après la mise bas d'une brebis infectée.³

• Transmission materno-fœtale - se produit presque uniquement lorsque l'infection primaire est contractée pendant la grossesse.⁴

• Transplantation d'organes - généralement dans le contexte d'un donneur séropositif pour T. gondii et d'un receveur séronégatif.

Quelle est la fréquence de la toxoplasmose ? (Epidémiologie)

T. gondii est présent dans le monde entier, mais la maladie est moins fréquente dans les régions où l'environnement est défavorable aux oocystes, comme les régions plus froides ou plus sèches et les hautes altitudes. La séroprévalence des populations varie considérablement, par exemple :

• Une étude systématique a révélé qu'aux États-Unis, 16 à 40 % de la population était infectée, contre 50 à 80 % en Amérique du Sud.⁵

• Une étude portant sur des femmes fréquentant des cliniques prénatales dans une population ethniquement diversifiée du centre de Londres a révélé que la séroprévalence de T. gondii était de 17,32 % sur 2 610 échantillons testés.⁶

• Environ 350 cas sont diagnostiqués chaque année au Royaume-Uni.³

Symptômes de la toxoplasmose (présentation)

Les infections à Toxoplasma peuvent se présenter sous quatre formes principales :

Infection acquise chez les adultes et les enfants immunocompétents

• Ce phénomène est asymptomatique dans la plupart des cas.

• On estime que 10 % d'entre eux présentent des symptômes, par exemple une maladie non spécifique ou une lymphadénopathie isolée (des ganglions occipitaux ou cervicaux, qui disparaît généralement dans les six semaines). Toutefois, des études ont fait état de changements subtils dans le comportement, la personnalité et les performances psychomotrices des personnes infectées, de sorte que l'incidence de la toxoplasmose symptomatique pourrait être plus élevée.⁷

• Des études suggèrent un lien entre la toxoplasmose et la schizophrénie.⁸

• Une lymphadénopathie plus chronique peut apparaître.

• Dans de rares cas, il peut y avoir une polymyosite, une myocardite, une péricardite, une pneumopathie, une hépatite ou une encéphalite.

• Des cas de toxoplasmose disséminée sévère et aiguë chez des patients immunocompétents, dus à des souches atypiques provenant principalement de la forêt amazonienne, ont été signalés.⁹

Toxoplasmose oculaire^{10 11}

• La choriorétinite toxoplasmique peut survenir chez des patients immunocompétents ou immunodéprimés, à la suite d'une infection aiguë, d'une réactivation ou d'une infection congénitale.

• La présentation varie :
  

  • Les symptômes possibles sont une baisse de l'acuité visuelle et des corps flottants.

  • Les résultats oculaires typiques sont une rétinochoroïdite focale, une cicatrice rétinochoroïdienne proche et une inflammation modérée à sévère du vitré.

  • Des présentations atypiques peuvent survenir, telles que l'uvéite antérieure, la sclérite et les pathologies du disque optique ou du nerf optique.

  • La douleur n'est pas une caractéristique courante (puisqu'elle est inhabituelle dans la choriorétinite). Cependant, la douleur peut apparaître dans certaines présentations atypiques, par exemple en cas de sclérite ou d'endophtalmie.

Voir également l'article séparé sur l'inflammation choriorétinienne.

Infection congénitale chez les patients immunocompétents¹²

• La mère est généralement asymptomatique, bien que certaines présentent un malaise et une lymphadénopathie ou, rarement, une choriorétinite.

• Les conséquences pour le fœtus sont plus graves si l'infection a lieu dans les dix premières semaines de la conception. Le risque de transmission materno-fœtale augmente au fur et à mesure de la grossesse, mais les conséquences deviennent moins graves.¹³

• Peut provoquer une fausse couche ou des anomalies fœtales détectables à l'échographie.

• Elle peut ne présenter aucun symptôme apparent à la naissance, les complications n'apparaissant que plus tard dans la vie.

• Les caractéristiques néonatales de l'infection varient et comprennent l'hydrocéphalie, la microcéphalie, les calcifications intracrâniennes, la choriorétinite, le strabisme, les troubles graves de la vue, l'épilepsie, le retard de développement, la thrombocytopénie et l'anémie.

• La triade classique de l'infection congénitale comprend la choriorétinite, les calcifications intracrâniennes et l'hydrocéphalie, mais elle est rare.

Patients immunodéprimés

• La toxoplasmose peut mettre en danger la vie des patients immunodéprimés, généralement en raison de la réactivation d'une infection chronique.

• L'encéphalite toxoplasmique est la caractéristique la plus courante, avec des présentations variées :¹⁴
  

  • Elle peut être aiguë (par exemple, un état confusionnel aigu) ou évoluer sur plusieurs jours ou semaines.

  • Les caractéristiques cliniques comprennent la confusion, les crises d'épilepsie, les déficits neurologiques focaux (par exemple, hémiparésie ou dysphasie), les signes cérébelleux et les caractéristiques neuropsychiatriques.

  • L'encéphalite toxoplasmique est une complication fréquente du SIDA.

• D'autres présentations chez les personnes immunodéprimées comprennent la choriorétinite, la pneumonite et l'atteinte de plusieurs organes avec insuffisance respiratoire et choc.

Diagnostic différentiel¹⁵

• Cela dépend du scénario clinique.

• En cas de suspicion d'encéphalite toxoplasmique, le diagnostic différentiel inclut le lymphome du système nerveux central (SNC), la leucoencéphalopathie multifocale progressive et d'autres infections(cytomégalovirus (CMV), Cryptococcus spp, Aspergillus spp, Nocardia spp ou abcès bactérien).

• En cas d'infection congénitale, le diagnostic différentiel inclut la rubéole, le virus de l'herpès simplex, le CMV et la syphilis.

Enquêtes¹⁶

Différents tests sont disponibles, en fonction du type de cas (par exemple, immunocompétent, VIH/SIDA, congénital, transplantation d'organe, infection oculaire). Il s'agit notamment des tests suivants

• Test sérologique de référence - IgG et IgM (Sabin-Feldman Dye Test - DT).

• IgM EIA.

• Test d'agglutination par immunosorbent IgM/IgA (ISAGA).

• Diagnostic moléculaire (PCR).

• Coloration immunologique renforcée.

• Immunoblot des IgG/IgM de Toxoplasma.

Imagerie

• IRM ou tomodensitométrie pour les lésions cérébrales. Les résultats typiques pour le SNC sont des lésions multiples qui rehaussent les anneaux.¹⁷ L'IRM est plus sensible¹⁸

• L'échographie fœtale ou néonatale peut être utilisée en cas d'infection transplacentaire connue/suspectée. Cependant, les résultats ne permettent pas de poser un diagnostic. Il peut y avoir une ventriculomégalie, des calcifications du SNC, des modifications placentaires, une hépatomégalie, une splénomégalie, une ascite et un épanchement péricardique ou pleural.⁴

Essai de thérapie

Le traitement empirique contre la toxoplasmose est une pratique acceptée pour les patients immunodéprimés présentant des lésions cérébrales multiples avec rehaussement des anneaux ; l'état des patients s'améliore généralement en l'espace de 7 à 10 jours.¹⁹

Traitement et prise en charge de la toxoplasmose²⁰

La plupart des infections causées par Toxoplasma gondii sont spontanément résolutives et aucun traitement n'est nécessaire. Les exceptions sont les patients présentant une atteinte oculaire (choroïdorétinite à Toxoplasma) et ceux qui sont immunodéprimés.

Une maladie potentiellement mortelle peut survenir (généralement chez les patients immunodéprimés), avec encéphalite, pneumonie ou myocardite. Les patients peuvent avoir besoin d'une stabilisation et d'un traitement des symptômes aigus tels que les convulsions, l'insuffisance respiratoire et les troubles cardiovasculaires.²¹

Le traitement spécifique contre T. gondii, s'il est nécessaire, dépendra de la situation clinique et se fera toujours sous la supervision d'un spécialiste/expert :

• Le traitement de choix pour les personnes immunodéprimées est une combinaison de pyriméthamine et de sulfadiazine, administrée pendant plusieurs semaines.

• La pyriméthamine étant un antagoniste du folate, des suppléments d'acide folinique sont également nécessaires, ainsi qu'une numération sanguine hebdomadaire.

• D'autres schémas thérapeutiques associent la pyriméthamine à la clindamycine, à la clarithromycine ou à l'azithromycine.

• Une prophylaxie secondaire à long terme est nécessaire après le traitement de la toxoplasmose chez les patients immunodéprimés, et la prophylaxie doit être poursuivie jusqu'à ce que l'immunité se rétablisse.

• Si la toxoplasmose est contractée pendant la grossesse, l'infection transplacentaire peut entraîner une maladie grave chez le fœtus. Il convient de demander l'avis d'un spécialiste sur la prise en charge.

• La spiramycine [non homologuée] (disponible auprès de fabricants de produits spéciaux ou de sociétés d'importation spécialisées) peut réduire le risque de transmission de l'infection maternelle au fœtus.

• L'infection clinique chez la mère est traitée soit par triméthoprime-sulfaméthoxazole, soit par pyriméthamine-sulfadiazine. Une méta-analyse a montré qu'il n'y avait pas grand-chose à choisir entre les deux.¹⁴

• La pyriméthamine associée à la sulfadiazine et à l'acide folinique est une option lorsque l'infection fœtale est documentée ou suspectée (par exemple, PCR positive dans le liquide amniotique), avec une surveillance de l'hémotoxicité. La pyriméthamine doit être évitée au cours du premier trimestre, car elle est tératogène.

• Des médicaments alternatifs tels que l'azithromycine ont été utilisés. Une étude a fait état d'un bon contrôle de l'infection par T.gondii dans des explants villositaires humains.²²

• De nombreux protocoles traitent également l'enfant en période postnatale, généralement pendant douze mois.²³

• Une interruption de grossesse peut être envisagée.³

Toxoplasmose oculaire
Voir l'article séparé sur l'inflammation choriorétinienne.

Complications²⁴

• L'atteinte du système nerveux peut entraîner des crises d'épilepsie, un retard de développement, une surdité ou d'autres lésions du SNC.

• Les maladies oculaires peuvent entraîner une déficience visuelle ou, dans de rares cas, une déficience visuelle grave.

• L'infection aiguë chez les personnes immunodéprimées peut provoquer des anomalies hémodynamiques similaires au choc septique.

• Atteinte des organes internes (SNC, cœur et poumons) mettant en jeu le pronostic vital - généralement chez les patients immunodéprimés.

• D'autres complications possibles, bien que peu fréquentes, chez les patients atteints du SIDA sont le panhypopituitarisme, le diabète insipide, le syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique, l'orchite et la myosite.

Pronostic

• Chez les personnes immunocompétentes en bonne santé, la plupart des cas restent subcliniques ou se résolvent spontanément.

• Le pronostic des patients atteints du sida était mauvais, mais il s'est considérablement amélioré depuis l'avènement du traitement antirétroviral (également appelé HAART).²⁵

• Le pronostic global en cas d'infection maternelle est assez bon :²⁶
  

  • Le risque global de transmission verticale en cas de séroconversion maternelle est de 26 %.

  • Parmi les enfants infectés, 33 % présentent une ou plusieurs lésions rétiniennes, mais les déficiences visuelles bilatérales semblent inhabituelles ; dans une enquête, aucun enfant ne présentait de déficience visuelle grave.²⁷

  • Selon un expert, "le plus grand danger pour le fœtus n'est pas le parasite, mais l'anxiété de la mère".²⁶

Prévention de la toxoplasmose

Mesures d'hygiène, en particulier pour les femmes enceintes et les patients immunodéprimés séronégatifs :²⁸

• Se laver les mains avant de manipuler des aliments.

• Lavez soigneusement tous les fruits et légumes, y compris les salades préparées, avant de les consommer.

• Cuire soigneusement les viandes crues et les plats réfrigérés préparés.

• Porter des gants et se laver soigneusement les mains après avoir manipulé la terre et jardiné.

• Évitez les excréments de chat dans la litière ou dans le sol.

Certains pays, comme la France, procèdent à un dépistage systématique de la toxoplasmose chez les femmes enceintes. Ce n'est pas le cas au Royaume-Uni ni aux États-Unis, où les prévalences sont plus faibles. Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur les soins prénatals et le National Screening Committee (NSC) du Royaume-Uni ont conclu que les preuves étaient insuffisantes pour recommander le dépistage.^{28 29}