Méningite

Qu'est-ce que la méningite ?

La méningite est une inflammation des méninges, les membranes externes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière. L'inflammation peut être due à une infection par des virus, des bactéries, d'autres micro-organismes ou à des causes non infectieuses.¹

La méningite virale est plus fréquente et généralement plus bénigne que la méningite bactérienne, mais tous les cas de suspicion de méningite doivent être traités comme s'il s'agissait d'une méningite bactérienne, jusqu'à preuve du contraire.

La méningococcie est une méningite et/ou une septicémie causée par Neisseria meningitidis (le méningocoque). Elle se présente sous la forme d'une méningite bactérienne (15 % des cas), d'une septicémie (25 % des cas) ou d'une combinaison des deux (60 % des cas).²

Voir également l'article distinct sur la septicémie.

Quelle est la fréquence de la méningite ? (Epidémiologie)¹

• L'incidence annuelle de la méningite bactérienne aiguë dans les pays développés est estimée à 1 à 2 pour 100 000.

• Les maladies à méningocoques sont très rares :

  • On a recensé 525 cas d'infections invasives à méningocoques (IMD) en Angleterre en 2018/19, contre 754 cas en 2017/18.

  • MenB représentait 58% de tous les cas, MenW 22%, MenY 11% et MenC 8%.

  • L'incidence chez les nourrissons a diminué de 16 pour 100 000 habitants en 2017/18 à 9 pour 100 000 en 2018/19 (55 cas), et de 4 pour 100 000 chez les enfants âgés de 1 à 4 ans à 3 pour 100 000 (74 cas).

  • Les jeunes adultes âgés de 15 à 24 ans représentaient 16% (82 cas) et les personnes âgées de plus de 25 ans représentaient 49% (257 cas) de tous les cas d'infections invasives à méningocoques confirmés en laboratoire.

• Des tableaux sont disponibles pour les cas notifiés de méningite aiguë en Angleterre et au Pays de Galles - en 2017, il y a eu 436 notifications, contre 1 251 dix ans plus tôt, en 2007.³.

• L'épidémiologie de la méningite bactérienne a changé au Royaume-Uni au cours des deux dernières décennies, avec l'évolution du programme de vaccination.

• La méningite survient dans toutes les tranches d'âge, mais les nourrissons sont les plus exposés au risque de méningite bactérienne et de maladie à méningocoques, avec un autre pic chez les adolescents et les jeunes adultes.

• La méningite virale est la plus fréquente, représentant plus de la moitié des cas, mais la méningite bactérienne reste importante, notamment en raison de son taux de mortalité élevé.⁴ On pense que de nombreux cas de méningite virale ne sont pas signalés - en 2005-2006, par exemple, il y a eu dix fois plus de personnes admises à l'hôpital avec un diagnostic de méningite virale qu'il n'y a eu de notifications de l'affection.⁵

• On estime qu'un médecin généraliste moyen ne verra qu'un ou deux cas de méningite bactérienne au cours de sa carrière.

• L'incidence de la méningite néonatale prouvée par culture est estimée à 0,3 pour 1 000 naissances vivantes dans les pays développés.⁶

Facteurs de risque de la méningite²

• Le jeune âge est le facteur de risque le plus important. L'incidence de la méningite bactérienne et de la maladie à méningocoques est la plus élevée chez les enfants de moins de 2 ans et diminue au cours de l'enfance. Le risque augmente également à l'adolescence et au début de l'âge adulte.

• L'hiver.

• Absence de rate ou absence de fonctionnement de la rate.

• Âge avancé (plus de 65 ans).

• État d'immunodépression (par exemple, infection par le VIH ou chimiothérapie).

• Vaccination incomplète.

• Les personnes atteintes de leucémie ou de lymphome.

• Dysfonctionnement d'un organe, par exemple maladie du foie ou des reins.

• Fumer.

• Vivre dans des foyers surpeuplés, des dortoirs d'université ou des casernes militaires.

• Contact avec une personne atteinte d'une maladie Hib ou d'une maladie à méningocoques, ou séjour récent dans une région où sévit une épidémie de maladie à méningocoques.

• Antécédents familiaux de maladie à méningocoques.

• épisode antérieur de méningite bactérienne ou de maladie à méningocoques.

• Défauts anatomiques crâniens - congénitaux ou acquis.

• Implants cochléaires.

• Fuite cérébro-spinale.

• Infection contiguë, par exemple otite moyenne, sinusite, pneumonie, mastoïdite.

• Drépanocytose.
  

Facteurs de risque de méningite bactérienne récurrente :

• Immunodéficience primaire ou secondaire, y compris :

  • VIH.

  • Déficit congénital en complément ou inhibition acquise.

  • Fonction de la rate réduite ou absente.

  • Hypogammaglobulinémie.

• Communication entre le liquide céphalo-rachidien et la surface externe, par exemple en cas de traumatisme ou d'intervention chirurgicale antérieurs, ou d'anomalie congénitale.

Étiologie¹

Les causes virales sont les plus fréquentes.

Méningite bactérienne²⁷

Certains des organismes responsables les plus courants sont énumérés ci-dessous. Cette liste évolue au fil du temps - le programme de vaccination a été guidé par cette liste et a eu un certain impact sur l'épidémiologie ultérieure.

Causes communes spécifiques à l'âge :

• Nouveau-nés : streptocoques du groupe B, Listeria monocytogenes, Escherichia coli.

• Nourrissons et jeunes enfants : Haemophilus influenzae de type b, s'ils ont moins de 4 ans et ne sont pas vaccinés ; Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.

• Adultes et enfants plus âgés : S. pneumoniae, H. influenzae type b, N. meningitidis, bacilles à Gram négatif (tels que H. influenzae non type b, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter), staphylocoques, espèces d'entérocoques, streptocoques et L. monocytogenes.

• Personnes âgées et immunodéprimées : S. pneumoniae, L. monocytogenes, tuberculose (TB), organismes à Gram négatif.

Les méningites hospitalières et post-traumatiques (souvent multirésistantes) ont tendance à impliquer Klebsiella pneumoniae, E.coli, Pseudomonas aeruginosa ou Staphylococcus aureus.

N. meningitidis peut provoquer des épidémies locales chez les jeunes adultes ; l'incidence est plus élevée à la fin de l'hiver ou au début du printemps. La méningite à méningocoques est endémique dans certaines régions d'Afrique, en Inde et dans d'autres pays en développement. Des épidémies périodiques se produisent en Afrique subsaharienne ainsi que parmi les pèlerins religieux se rendant en Arabie Saoudite pour le Hajj.

La syphilis et la tuberculose sont des causes plus rares chez les personnes présentant des facteurs de risque pertinents.

Méningite néonatale⁶

Voir également l'article sur les infections congénitales, périnatales et néonatales.

• Les nouveau-nés sont plus exposés au risque de méningite. Les facteurs de risque de méningite comprennent le faible poids à la naissance (moins de 2500 g), l'accouchement prématuré, la rupture prématurée des membranes, l'accouchement traumatique, l'hypoxie fœtale et l'infection péripartum de la mère.

• Les antibiotiques prophylactiques intra-partum administrés aux femmes enceintes porteuses de streptocoques du groupe B ou risquant de les coloniser ont permis de réduire le risque de méningite néonatale précoce à streptocoques du groupe B, bien que ce dernier reste l'un des organismes responsables les plus courants.

• E.coli est un autre agent pathogène courant dans ce groupe, en particulier chez les bébés de très faible poids à la naissance.

• La césarienne réduit le risque de transmission du virus de l'herpès simplex (HSV) lorsqu'il est présent et actif chez la mère.

• Dans les pays développés, l'incidence globale et la mortalité dues à la méningite bactérienne chez les nouveau-nés ont diminué, mais il n'y a pas eu de baisse significative des complications à long terme telles que l'infirmité motrice cérébrale, les troubles de l'apprentissage, les crises d'épilepsie et les troubles de l'audition.

• La mortalité consécutive à une infection du système nerveux central par le HSV est de 4 à 14 %. Le HSV-1 et le HSV-2 présentent le même risque de mortalité, mais le HSV-2 est plus souvent associé à des complications à long terme telles que l'infirmité motrice cérébrale, les troubles généraux de l'apprentissage, les crises d'épilepsie, la microcéphalie et les déficiences visuelles.⁸.

Méningite aseptique⁴⁹¹⁰

Le LCR contient des cellules mais est négatif à la coloration de Gram et aucune bactérie ne peut être cultivée sur un milieu standard. Les causes sont les suivantes :

• Infection virale - par exemple, entérovirus (échovirus, Coxsackievirus), oreillons, HSV et virus de l'herpès zoster, VIH, rougeole, grippe, arbovirus. Les entérovirus sont la cause la plus fréquente de méningite chez les adultes immunocompétents au Royaume-Uni. L'étiologie virale exacte diffère d'un pays à l'autre.¹¹

• Infection fongique : la méningite fongique est rare mais peut mettre la vie en danger. Les personnes souffrant d'une immunodéficience (par exemple, SIDA, leucémie, médicaments immunosuppresseurs) courent un risque plus élevé. Les causes fongiques de la méningite comprennent les infections à Cryptococcus, Histoplasma et Coccidioides.

• Parasites - par exemple, méningite éosinophile causée par l'angiostrongyliase.

• La tuberculose atypique, la syphilis, la maladie de Lyme, la leptospirose, la listériose et la brucellose sont d'autres organismes susceptibles d'être à l'origine de la maladie.

• Maladie de Kawasaki.

• Méningite de Mollaret.

• Méningite bactérienne partiellement traitée.

Méningite non infectieuse

L'inflammation méningée peut être causée par l'infiltration méningée par :

• Cellules malignes (leucémie, lymphome, autres tumeurs).

• Méningite chimique (agents intrathécaux, contaminants).

• Médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), triméthoprime).

• La sarcoïdose.

• Lupus érythémateux disséminé.

• La maladie de Behçet.

Présentation²

Voir aussi les articles séparés Enfant malade et fiévreux et Fièvre et sueurs nocturnes.

Transférer d'urgence tous les cas suspects aux soins secondaires pour obtenir un deuxième avis en cas de doute. Organiser un transfert médical d'urgence vers l'hôpital en téléphonant au 999.

Suspecter fortement une méningite bactérienne chez les personnes présentant tous les symptômes des combinaisons de drapeaux rouges :

• Fièvre.

• Maux de tête.

• Raideur du cou, y compris une gêne plus subtile ou une réticence à bouger le cou.

• Altération de l'état de conscience ou de la cognition (y compris confusion ou délire).

Suspecter fortement une maladie méningococcique chez les personnes présentant l'une de ces combinaisons de signaux d'alarme :

• Éruption hémorragique, non blanche, avec des lésions de plus de 2 mm (purpura).

• Éruption pétéchiale ou purpurique non blanche, rapidement progressive et/ou qui s'étend.

• Tous les symptômes et signes de la méningite bactérienne.
  

Il ne faut pas exclure la possibilité d'une maladie méningococcique simplement parce qu'une personne ne présente pas d'éruption cutanée.

La méningite bactérienne et la maladie méningococcique sont des affections qui évoluent rapidement. Elles peuvent se présenter avec des symptômes et des signes non spécifiques (sans la combinaison de drapeaux rouges pour la méningite bactérienne ou la maladie à méningocoques), en particulier chez les jeunes bébés et les adultes plus âgés.

Plus une personne présente de symptômes et de signes, plus il est probable qu'elle souffre d'une méningite bactérienne. Il peut être difficile de les distinguer d'autres infections présentant des symptômes et des signes similaires.

Les symptômes et les signes peuvent être plus difficiles à identifier chez les jeunes et les jeunes adultes, qui peuvent sembler en bonne santé au moment de la présentation. La méningite et la septicémie peuvent survenir en même temps, en particulier chez les personnes présentant une éruption cutanée.

Les enfants et les jeunes atteints de méningite bactérienne présentent généralement des symptômes et des signes non spécifiques, notamment de la fièvre, des vomissements, de l'irritabilité, une diminution de l'alimentation chez les bébés et des symptômes au niveau des voies respiratoires supérieures. Il peut être difficile de les distinguer d'autres infections virales. Certains enfants atteints de méningite bactérienne présentent des crises d'épilepsie.

Les enfants et les jeunes qui présentent des symptômes et des signes plus spécifiques sont plus susceptibles d'avoir une méningite bactérienne ou une septicémie à méningocoques, et les symptômes et les signes peuvent devenir plus graves et plus spécifiques au fil du temps.

Les signes classiques de la méningite (raideur de la nuque, fontanelle bombée, cri aigu) sont souvent absents chez les nourrissons atteints de méningite bactérienne.

Prendre en considération d'autres caractéristiques non spécifiques de la présentation et faire preuve de jugement clinique, en tenant compte des éléments suivants

• Le niveau d'inquiétude des parents ou des soignants (en particulier par rapport aux maladies antérieures de l'enfant ou de l'adolescent, ou de sa famille).

• La vitesse de progression de la maladie.

• La gravité générale de la maladie.
  

La présentation clinique de la méningite peut inclure

• Caractéristiques non spécifiques : fièvre, maux de tête, vomissements, nausées, léthargie, irritabilité, douleurs musculaires ou articulaires, refus de boire ou de manger, symptômes respiratoires. Les symptômes non spécifiques moins fréquents sont les suivants : frissons, frissons, diarrhée, douleurs abdominales, maux de gorge, symptômes coryphènes.

• Raideur de la nuque (généralement absente chez les enfants de moins d'un an ou chez les patients dont l'état mental est altéré).

• Éruption cutanée non blanche.

• Rigidité du dos.

• Fontanelle bombée (chez les nourrissons).

• Photophobie.

• Douleur à la jambe.

• Temps de remplissage capillaire >2 secondes, mains et pieds froids.

• Couleur de peau inhabituelle.

• Altération de l'état mental, inconscience, anxiété, état toxique/moribond.

• État de choc : les autres signes d'état de choc comprennent la tachycardie et/ou l'hypotension, la détresse respiratoire, un débit urinaire insuffisant ainsi qu'un temps de remplissage capillaire accru, un état mental altéré, des douleurs dans les jambes, des mains et des pieds froids et une coloration inhabituelle de la peau.

• Signe de Kernig (douleur et résistance lors de l'extension passive du genou avec les hanches complètement fléchies).

• Signe de Brudzinski (flexion des hanches lors de la flexion de la tête vers l'avant).

• Parésie, déficits neurologiques focaux (y compris atteinte des nerfs crâniens et pupilles anormales).

• Crises d'épilepsie.

Elle pose souvent un problème de diagnostic dans les premiers stades des soins primaires :

• Au stade précoce de la méningite, les caractéristiques peuvent être vagues et non spécifiques, semblables à celles d'autres affections infectieuses aux conséquences moins catastrophiques que la maladie à méningocoques, ce qui rend le diagnostic difficile dans le cadre des soins primaires et l'information sur les filets de sécurité particulièrement importante. La maladie peut évoluer très rapidement.

• Les symptômes classiques ne sont pas évidents chez les nourrissons et ne sont pas non plus souvent observés chez les personnes âgées.

• La fièvre n'est pas nécessairement présente, en particulier chez les nouveau-nés.

• Certains enfants et adolescents présentent des symptômes ou des signes non spécifiques et il peut être difficile de les distinguer d'autres infections moins importantes qui se présentent de cette manière. Les enfants et les jeunes de moins de 16 ans qui présentent des symptômes et des signes plus spécifiques sont plus susceptibles d'avoir une méningite bactérienne ou une septicémie à méningocoques, et les symptômes et les signes peuvent devenir plus graves et plus spécifiques au fil du temps.

• Une étude portant sur des enfants âgés de 16 ans ou moins atteints d'une maladie à méningocoques a révélé que les signes classiques tels que l'éruption hémorragique, le méningisme et les troubles de la conscience n'apparaissaient généralement qu'au bout de 13 à 22 heures. En revanche, des signes moins spécifiques tels que des douleurs dans les jambes, des mains et des pieds froids et une coloration anormale de la peau apparaissaient beaucoup plus tôt, avec un délai médian de 7 à 12 heures. Ces caractéristiques précoces sont donc très importantes pour un diagnostic précoce et, par conséquent, pour l'instauration plus rapide d'un traitement potentiellement salvateur.¹²

• La plupart des patients atteints de méningite virale présentent des symptômes neurologiques subaigus qui se développent en 1 à 7 jours. Les symptômes chroniques qui durent plus d'une semaine suggèrent une méningite causée par certains virus ainsi que par la tuberculose, la syphilis ou des champignons. La méningite virale peut être cliniquement impossible à distinguer de la méningite bactérienne, mais les caractéristiques peuvent être plus légères et les complications (par exemple, les déficits neurologiques focaux) moins fréquentes. Toute personne présentant une suspicion de méningite doit être prise en charge comme ayant une méningite bactérienne jusqu'à preuve du contraire.

La reconnaissance précoce de la méningite bactérienne/méningococcique est essentielle pour améliorer le pronostic.

Diagnostic différentiel²

La méningite bactérienne aiguë peut présenter des caractéristiques cliniques communes et non spécifiques. Les diagnostics différentiels sont les suivants :

• Autres causes de pyrexie et d'infection grave.

• Autres méningites et méningo-encéphalites infectieuses, y compris :

  • Méningite virale.

  • Méningite fongique.

  • Méningite tuberculeuse.

• Méningite médicamenteuse (p. ex. anti-inflammatoire non stéroïdien, amoxicilline, ranitidine, triméthoprime/sulfaméthoxazole).

• Sepsis.

• Pneumonie.
  

• Abcès intracrânien.

• Autres causes d'altération de l'état mental et de coma - par exemple, encéphalite, hémorragie sous-arachnoïdienne, tumeurs cérébrales.

• Autres causes d'éruptions pétéchiales/purpuriques:

  • Autres infections, par exemple entérovirus, virus d'Epstein-Barr, rubéole, adénovirus et virus respiratoires.

  • Causes non infectieuses, par exemple déficit en facteurs de coagulation ou en plaquettes.

  • Les pétéchies dans les yeux ou sur le visage peuvent également résulter de causes non infectieuses (éternuements, toux, vomissements et traumatismes).

Enquêtes²⁴⁷

Les investigations ne doivent pas retarder le traitement. Toute personne suspectée de méningite ou d'infection à méningocoques doit être immédiatement transportée à l'hôpital par l'ambulance d'urgence 999. Les examens suivants peuvent être effectués en soins secondaires.

Prélèvement de gorge bactérienne
Pour les personnes suspectées de méningite bactérienne, effectuez un prélèvement de gorge bactérienne pour une culture de méningocoques, de préférence avant de commencer les antibiotiques. Indiquez sur le formulaire de demande qu'il s'agit spécifiquement d'une culture de méningocoques.

Analyses sanguines :

• Hémoculture.

• Numération des globules blancs (y compris les neutrophiles).

• Protéine C-réactive (CRP) sanguine, ou procalcitonine (PCT) si la CRP n'est pas disponible.

• Glycémie (pour calculer le rapport entre le liquide céphalorachidien et la glycémie).

• Diagnostic par réaction en chaîne de la polymérase (PCR) sur le sang total, y compris les méningocoques et les pneumocoques.

Neuro-imagerie :
Prélever du sang, administrer des antibiotiques et stabiliser la personne avant l'imagerie. Ne pas effectuer systématiquement une neuro-imagerie avant une ponction lombaire.

• Réaliser une imagerie si la personne présente des facteurs de risque de lésion évolutive occupant l'espace ou l'un des symptômes ou signes suivants, qui pourraient indiquer une pression intracrânienne élevée :

  • Nouvelles caractéristiques neurologiques focales (y compris des crises d'épilepsie ou des postures).

  • Réactions pupillaires anormales.

  • Score de l'échelle de coma de Glasgow (GCS) inférieur ou égal à 9, ou chute progressive et soutenue ou rapide de l'état de conscience.

Ne pas effectuer de ponction lombaire tant que ces facteurs n'ont pas été résolus.

Ponction lombaire:
Voir les articles distincts sur la ponction lombaire et le liquide céphalo-rachidien pour les valeurs normales et l'interprétation des résultats anormaux du LCR.

Effectuer la ponction lombaire avant de commencer les antibiotiques, sauf si cela n'est pas sûr ou si cela entraîne un retard cliniquement significatif dans l'administration des antibiotiques. Examens du liquide céphalo-rachidien :

• Numération des globules rouges et blancs et type de cellules (y compris numération différentielle des globules blancs).

• Protéines totales.

• Concentration de glucose (pour calculer le rapport entre le liquide céphalorachidien et le glucose sanguin).

• Microscopie des bactéries (par coloration de Gram) ; culture microbiologique et sensibilités

• PCR pour les agents pathogènes concernés.

Conservez le reste du liquide céphalorachidien au cas où d'autres tests seraient nécessaires.

Traitement et prise en charge de la méningite

La prise en charge comprend un traitement de soutien (comprenant des liquides, des antipyrétiques, des antiémétiques), le traitement de l'organisme responsable et le traitement de toute complication - par exemple, crises d'épilepsie, augmentation de la pression intracrânienne. Voir également les articles sur les infections spécifiques pour la prise en charge des causes plus rares de méningite telles que la tuberculose, les champignons et les parasites.

Prise en charge de la méningite virale⁴⁵

• Les principes généraux de la prise en charge de toutes les méningites virales comprennent un traitement de soutien - par exemple, analgésie, antipyrétiques, soutien nutritionnel et hydratation. Il n'existe pas de traitement spécifique pour la méningite virale.

• Méningite entérovirale : généralement spontanément résolutive et aucun traitement spécifique n'est nécessaire, sauf en cas d'hypogammaglobulinémie (nécessité d'administrer des immunoglobulines).

• L'aciclovir est considéré comme bénéfique dans le traitement des infections virales herpétiques, mais seulement s'il est administré très tôt dans l'évolution de l'infection et les preuves de son bénéfice sont limitées. L'aciclovir intraveineux doit être administré immédiatement en cas de suspicion d'encéphalite à herpès simplex. Les preuves de son efficacité concernent l'encéphalite et non la méningite.

• Le ganciclovir est efficace contre les infections à cytomégalovirus (CMV), mais il présente une toxicité rénale importante et une surveillance étroite est obligatoire.

Prise en charge de la méningite bactérienne²⁷

Organisez un transfert médical d'urgence vers l'hôpital en téléphonant au 999. Ne pas retarder le transfert à l'hôpital pour administrer des antibiotiques aux personnes suspectées ou fortement suspectées de méningite bactérienne ou d'infection à méningocoques.

Administrer de la ceftriaxone ou de la benzylpénicilline par voie intraveineuse ou intramusculaire aux personnes fortement suspectes :

• Méningite bactérienne si le transfert à l'hôpital risque d'être retardé de manière cliniquement significative.

• Maladie à méningocoques dès que possible, à moins que cela ne retarde le transfert à l'hôpital.

Ne pas administrer d'antibiotiques si la personne présente une allergie antibiotique grave à la ceftriaxone ou à la benzylpénicilline. Dans le cas contraire, administrer une dose unique de benzylpénicilline parentérale (par voie intraveineuse ou intramusculaire) :

• Enfants âgés de 1 à 11 mois - 300 mg.

• Enfants de 1 à 9 ans - 600 mg.

• Adultes et enfants à partir de 10 ans - 1200 mg.

Sinon, administrer une dose unique de ceftriaxone (par voie intraveineuse ou intramusculaire) :

• Enfants âgés de 1 mois à 11 ans (poids corporel inférieur ou égal à 50 kg) - 80 mg/kg (par voie intramusculaire). Dose maximale 2000 mg.

• Enfants de 9 à 11 ans (poids corporel de 50 kg et plus) - 2000 mg.

• Adultes et enfants âgés de 12 à 17 ans - 2000 mg.

Prise en charge dans les soins secondaires

• La prise en charge comprend un traitement de soutien avec analgésie, antipyrétiques, soutien nutritionnel et hydratation. Les troubles métaboliques et circulatoires doivent être anticipés, surveillés et corrigés si nécessaire (hypoglycémie, acidose, hypokaliémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, déshydratation, anémie et coagulopathie).

• Le choix des antibiotiques et la durée du traitement doivent être guidés par le diagnostic microbiologique, mais une antibiothérapie initiale "en aveugle" doit être mise en place immédiatement (voir ci-dessous).

Thérapie initiale en aveugle

• Ceftriaxone : utiliser les doses les plus élevées recommandées par le British National Formulary (BNF) ou le British National Formulary for Children (BNFC), ou se référer aux directives antimicrobiennes locales.

• Si la ceftriaxone est contre-indiquée, envisagez le céfotaxime (voir le BNFC pour les contre-indications à la ceftriaxone pour les prématurés de moins de 41 semaines d'âge gestationnel corrigé).

• Administrer de l'amoxicilline par voie intraveineuse en plus de la ceftriaxone ou de la céfotaxime pour les personnes présentant des facteurs de risque de Listeria monocytogenes.

• Ne pas administrer systématiquement de l'aciclovir par voie intraveineuse, sauf en cas de forte suspicion d'encéphalite à herpès simplex.

• Poursuivre le traitement antibiotique initial jusqu'à ce que les résultats des analyses de sang et de liquide céphalorachidien suggèrent qu'un autre traitement est nécessaire ou qu'un autre diagnostic a été posé. Si les résultats des tests sont normaux, mais qu'une méningite bactérienne est toujours suspectée, demandez l'avis d'un spécialiste des infections.

• Si les résultats du liquide céphalorachidien suggèrent une méningite bactérienne, mais que l'hémoculture et la réaction en chaîne de la polymérase pour le diagnostic du sang total sont négatives :

  • Poursuivre les antibiotiques pendant 10 jours.

  • Au bout de 10 jours, arrêtez les antibiotiques si la personne est guérie, ou demandez conseil à un spécialiste des infections si ce n'est pas le cas.

• Le choix des antibiotiques peut être modifié une fois que l'organisme responsable a été identifié.

Méningite causée par des méningocoques (N. meningitidis)
Administrer de la ceftriaxone. Si la ceftriaxone est contre-indiquée, envisagez le céfotaxime. Après 5 jours, arrêter les antibiotiques si la personne s'est rétablie, ou demander conseil à un spécialiste des infections si ce n'est pas le cas.

La prévention des cas secondaires pour les contacts étroits des personnes atteintes de méningite à méningocoques est généralement assurée par la ciprofloxacine ou la rifampicine.

Méningite causée par S. pneumoniae
Administrer de la ceftriaxone. Si la ceftriaxone est contre-indiquée, envisagez le céfotaxime (voir le BNFC pour les contre-indications à la ceftriaxone pour les prématurés de moins de 41 semaines d'âge gestationnel corrigé). Après 10 jours, arrêtez les antibiotiques si la personne s'est rétablie, ou demandez conseil à un spécialiste des infections si ce n'est pas le cas.

Méningite causée par H. influenzae type b
Donner de la ceftriaxone. Si la ceftriaxone est contre-indiquée, envisager le céfotaxime. Demandez l'avis d'un spécialiste des infections avant de commencer le traitement. Après 7 jours, arrêtez les antibiotiques si la personne s'est rétablie, ou continuez pendant 10 jours au total si elle ne s'est pas rétablie. Demandez conseil à un spécialiste des infections si la personne ne s'est pas rétablie après 10 jours.

Méningite causée par des streptocoques du groupe B
Administrer de la ceftriaxone. Si la ceftriaxone est contre-indiquée, envisager le céfotaxime. Demandez l'avis d'un spécialiste des infections avant de commencer le traitement. Après 14 jours, arrêtez les antibiotiques si la personne s'est rétablie, ou demandez conseil à un spécialiste des infections si elle ne s'est pas rétablie.

Méningite causée par des entérobactéries (coliformes)
Administrer de la ceftriaxone. Si la ceftriaxone est contre-indiquée, envisager le céfotaxime. Demander conseil à un spécialiste des infections sur l'utilisation du méropénem comme alternative à la ceftriaxone et au céfotaxime, dans l'attente de la sensibilité aux antibiotiques. Revoir le traitement une fois que les sensibilités aux antibiotiques sont disponibles. Au bout de 21 jours, arrêter les antibiotiques si la personne s'est rétablie, ou demander conseil à un spécialiste des infections si ce n'est pas le cas.

Méningite causée par la listériose
Administrer de l'amoxicilline ou de l'ampicilline par voie intraveineuse pendant 21 jours. Demandez l'avis d'un spécialiste des infections sur l'ajout de co-trimoxazole par voie intraveineuse pendant les 7 premiers jours. Après 21 jours, arrêtez les antibiotiques si la personne est guérie, ou demandez conseil à un spécialiste des infections si ce n'est pas le cas.

Corticostéroïdes pour la méningite bactérienne et la maladie à méningocoques
Méningite bactérienne :

• Pour les personnes âgées de plus de 3 mois souffrant d'une méningite bactérienne fortement suspectée ou confirmée, administrez de la dexaméthasone par voie intraveineuse. Pour les bébés âgés de 28 jours à 3 mois atteints d'une méningite bactérienne fortement suspectée ou confirmée, demandez l'avis d'un spécialiste des infections sur l'utilisation de la dexaméthasone.

• Lorsque l'organisme responsable est trouvé : continuer la dexaméthasone s'il s'agit d'un pneumocoque ou d'un Haemophilus influenzae de type b. Arrêter la dexaméthasone pour tous les autres organismes. Si aucun organisme causal n'est trouvé, demandez conseil à un spécialiste des infections pour savoir s'il faut ou non continuer la dexaméthasone.

Maladie à méningocoques :
Ne pas administrer systématiquement des corticostéroïdes aux personnes atteintes d'une maladie à méningocoques. Envisager l'administration de corticostéroïdes de remplacement à faible dose aux personnes présentant un choc septique à méningocoque qui ne répond pas aux agents vasoactifs à forte dose.

Restriction hydrique
Ne pas restreindre systématiquement l'apport hydrique en deçà des besoins d'entretien courants chez les personnes atteintes de méningite bactérienne. Administrer les liquides d'entretien par voie orale ou par sonde entérale, si cela est toléré.

Agents osmotiques

• Ne pas utiliser le glycérol dans la prise en charge de la méningite bactérienne chez les bébés, les enfants, les jeunes et les adultes. Ne pas utiliser systématiquement d'autres agents osmotiques (tels que le mannitol ou le chlorure de sodium hypertonique) dans la prise en charge de la méningite bactérienne.

• En cas de signes d'élévation de la pression intracrânienne et de crainte d'une hernie cérébrale : envisager l'administration d'agents osmotiques (mais pas de glycérol) comme mesure temporaire pour réduire la pression intracrânienne. Pour les adultes, demandez d'urgence l'avis des soins intensifs. Pour les bébés, les enfants et les jeunes, demandez l'avis urgent des services de soins intensifs pédiatriques.
  

Contrôle de la pression intracrânienne
Ne pas utiliser systématiquement le contrôle invasif de la pression intracrânienne dans la prise en charge de la méningite bactérienne. Demander l'avis d'un spécialiste sur la surveillance de la pression intracrânienne en cas d'élévation de la pression intracrânienne ou d'hydrocéphalie.

Complications¹

Les complications de la méningite bactérienne touchent jusqu'à 30 % des enfants et jusqu'à un tiers des adultes. Les complications sont plus fréquentes dans les méningites à pneumocoques que dans les méningites à méningocoques.

Les complications consécutives à une méningite à pneumocoques surviennent chez environ 30 % des personnes, contre 7 % dans le cas d'une méningite à méningocoques. La fréquence des complications est beaucoup plus élevée dans le cas de la septicémie à méningocoques (jusqu'à 57 %).

• Immédiatement : choc septique, y compris coagulation intravasculaire disséminée, coma avec perte des réflexes protecteurs des voies respiratoires, œdème cérébral et élévation de la pression intracrânienne, arthrite septique, épanchement péricardique et anémie hémolytique(H. influenzae).

• Un infarctus cérébral survient chez une personne sur quatre souffrant de méningite bactérienne, ce qui entraîne des déficits neurologiques focaux.

• Les épanchements sous-duraux sont une complication fréquente chez les jeunes enfants. Les facteurs de risque sont le jeune âge, l'apparition rapide de la maladie, une faible numération des globules blancs périphériques et un taux élevé de protéines dans le LCR.

• Syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH).

• Crises d'épilepsie : elles surviennent plus fréquemment au cours de la phase aiguë de la maladie.

• Retardée : diminution de l'audition ou surdité ; autres dysfonctionnements des nerfs crâniens, crises multiples, paralysie focale, hydrocéphalie, troubles cognitifs, difficultés d'apprentissage, ataxie, troubles visuels, syndrome de Waterhouse-Friderichsen et gangrène périphérique.

• 30 à 50 % des survivants d'une méningite bactérienne aiguë gardent des séquelles neurologiques permanentes et, ces dernières années, la réduction de la mortalité globale ne s'est pas accompagnée d'une réduction du taux de complications.

• D'autres complications sont l'anxiété et les troubles émotionnels et comportementaux.

Pronostic¹

Avec un traitement antimicrobien rapide et adéquat et une thérapie de soutien, l'issue de la méningite bactérienne aiguë est excellente. La plupart des décès surviennent dans les 24-48 premières heures.

Les facteurs qui influencent le pronostic de la méningite bactérienne sont les suivants :

• Âge : les taux de létalité sont élevés chez les personnes les plus âgées (nouveau-nés et personnes âgées). Le taux de létalité de la méningite bactérienne est de 4 à 10 % chez les enfants et de 25 % chez les adultes.

• L'organisme responsable : en Angleterre en 2018/19, le taux de létalité pour les maladies invasives à méningocoques était de 5 %, de 3 à 7 % pour Haemophilus influenzae et Streptococcus agalactia, de 20 à 25 % pour Streptococcus pneumoniae et de 30 à 40 % pour Listeria monocytogenes.

• Présence de comorbidités.

• Gravité au moment de la présentation.
  

Chez les enfants âgés de moins de 18 ans atteints de méningite bactérienne, les autres facteurs pronostiques importants sont les suivants :

• Symptômes ayant duré plus de 48 heures avant l'admission.

• Coma/troubles de la conscience.

• Crises prolongées (plus de 12 heures après l'admission).

• Fièvre prolongée (plus de 7 jours).

• Choc.

• Insuffisance circulatoire périphérique.

• Détresse respiratoire.

• Absence de pétéchies.

• Sexe masculin.

• S. pneumoniae est l'organisme responsable.

Les caractéristiques associées à un mauvais pronostic chez les adultes sont les suivantes :

• Faible score sur l'échelle de coma de Glasgow à l'admission (faible niveau de conscience).

• Tachycardie.

• Absence d'éruption cutanée.

• Thrombocytopénie.

• Augmentation de l'ESR.

• Culture sanguine positive.

• Numération leucocytaire dans le liquide céphalo-rachidien inférieure à 1000 x¹⁰⁹ cellules par ml.

Le pronostic de la méningite virale est généralement excellent, avec une résolution complète dans les 10 jours. Il peut y avoir des séquelles à plus long terme, notamment des maux de tête et des problèmes cognitifs et psychologiques.⁴

Prévention de la méningite

Voir les articles sur le calendrier des vaccinations (Royaume-Uni), la vaccination contre le Hib, la vaccination contre les méningocoques et la vaccination contre les pneumocoques.

• Programme de vaccination. Au Royaume-Uni, ce programme comprend actuellement¹⁴

  • Vaccination des enfants contre H. influenzae type b, les méningocoques des groupes B et C et S. pneumoniae.

  • Vaccin quadrivalent (méningocoques des groupes A, C, W, Y) pour les adolescents.

  • Vaccination anti-pneumococcique chez les personnes âgées de 65 ans.

• Dépistage intra-partum du streptocoque du groupe B et antibioprophylaxie.

• La méningite et la septicémie à méningocoques sont des maladies à déclaration obligatoire au Royaume-Uni. L'équipe locale de santé publique organise une prophylaxie antibiotique appropriée pour les personnes en contact étroit avec les personnes diagnostiquées.