Lésions par inhalation

Les incendies provoquent des brûlures et ces lésions sont évidentes, mais les lésions des poumons et des voies respiratoires dues à l'inhalation de fumée sont souvent moins apparentes et peuvent ne se manifester que 24 à 36 heures après l'exposition. Au cours de l'année se terminant en juin 2024, il y a eu 233 décès liés aux incendies dans 220 incendies mortels en Angleterre, contre 286 décès liés aux incendies dans 266 incendies mortels l'année précédente.¹

Les effets systémiques des lésions par inhalation se produisent à la fois indirectement par l'hypoxie ou l'hypercapnie résultant de la perte de la fonction pulmonaire et des effets systémiques des cytokines pro-inflammatoires, et directement par les poisons métaboliques tels que le monoxyde de carbone et le cyanure. Les deux se manifestent par des symptômes cliniques non spécifiques, y compris le collapsus cardiovasculaire.²

Quelle est la fréquence des blessures par inhalation ? (Epidémiologie)

Les données américaines du registre des brûlures indiquent que le pourcentage de patients souffrant uniquement de lésions dues à l'inhalation de fumée est de 1,1 % et que celui des patients souffrant de lésions dues à l'inhalation de fumée et de brûlures est de près de 10 %.³

Les lésions dues à l'inhalation de fumée augmentent considérablement la morbidité et la mortalité après les brûlures. L'étude classique de 1987 a prédit que la mortalité chez les patients brûlés était de 20 % plus élevée en cas de lésions dues à l'inhalation, et que si une pneumonie secondaire se développait, la mortalité était de 60 % plus élevée.⁴

Facteurs de risque

Les risques sont accrus par le fait d'être dans un espace confiné, par la durée de l'exposition, par les substances brûlées qui peuvent émettre divers poisons et par une maladie respiratoire préexistante.

L'utilisation accrue des cigarettes électroniques a entraîné une morbidité et une mortalité dues à des lésions pulmonaires aiguës - lésions pulmonaires associées à l'utilisation de la e-cigarette ou du vaping (EVALI).⁵

Mécanisme de la lésion

Les lésions dues à l'inhalation de fumée entraînent un rétrécissement ou une obstruction de la lumière des voies respiratoires par le biais d'un bronchospasme, d'une augmentation de la production de mucus, de la formation de coulées dans les voies respiratoires et d'une augmentation du flux sanguin dans les voies respiratoires.

L'augmentation du flux sanguin dans les voies respiratoires, en particulier, joue un rôle essentiel dans la pathogenèse des lésions pulmonaires aiguës après l'inhalation de fumée.⁶

Une augmentation marquée du flux sanguin bronchique se produit immédiatement après une blessure par inhalation, entraînant un œdème pulmonaire et des mouvements de fluides transvasculaires pulmonaires. En outre, l'augmentation des exsudats plasmatiques dans les voies respiratoires joue un rôle dans la formation de coulées obstructives, qui diminuent la fonction pulmonaire et peuvent provoquer une atélectasie, une pneumonie et une détresse respiratoire due au barotraumatisme.

Évaluation générale⁷

• Observez le patient. Vérifiez si la respiration est normale ou laborieuse. Notez s'il y a une cyanose. Notez si la paroi thoracique bouge normalement et symétriquement.

• Évaluer les voies respiratoires, mais s'il y a un risque de traumatisme de la colonne cervicale, être prudent avec le cou.

• Notez la fréquence respiratoire. Écouter la poitrine.

• Noter l'état de conscience, le pouls, la tension artérielle et la circulation périphérique.

• Si le patient n'est pas totalement conscient et alerte, l'échelle de coma de Glasgow doit être utilisée.

• Notez les blessures et les brûlures éventuelles, déshabillez le patient si nécessaire et enlevez éventuellement les vêtements enflammés. Vérifiez également le dos.

• Une évaluation respiratoire est nécessaire pour toute personne susceptible d'être blessée par la fumée. Elle peut constituer une base de référence, car les conditions peuvent se détériorer après le sauvetage.

• Vérifier les signes de détérioration de la fonction respiratoire et traiter agressivement avant que la situation ne devienne désespérée.

• L'enrouement et la modification de la voix peuvent annoncer des problèmes graves et la tachypnée est un mauvais signe.

• Des crachats noirs suggèrent une exposition excessive à la suie.

• Noter les rhonchies, les râles, la respiration sifflante et l'utilisation des muscles accessoires de la respiration.

• Les brûlures faciales montrent que l'on s'est approché du feu. D'autres brûlures démontrent une incapacité à s'échapper.

Diagnostiquer les blessures par inhalation (enquêtes)⁸

• Une CXR de référence peut être utile à des fins de comparaison en cas d'œdème pulmonaire. La RXC précoce est souvent normale et un cliché normal ne doit pas rassurer outre mesure. Les caractéristiques ultérieures peuvent inclure l'atélectasie, l'œdème pulmonaire et le syndrome de détresse respiratoire aiguë.

• Les gaz du sang doivent être effectués, y compris la carboxyhémoglobine et l'équilibre acido-basique.

• Un oxymètre de pouls peut donner des résultats erronés en interprétant la carboxyhémoglobine comme de l'oxyhémoglobine. La co-oxymétrie, une technique de réfraction de la lumière à 4 longueurs d'onde pour mesurer la carboxyhémoglobine et l'oxyhémoglobine avec précision, donne une évaluation plus exacte. L'inhalation de fumée doit être diagnostiquée par la présence d'un taux élevé de carboxyhémoglobine. Un taux supérieur à 10 % de l'hémoglobine totale est diagnostique.⁹

• Les tests de la fonction rénale sont également importants en cas de brûlures importantes ou de lésions par écrasement.

• L'ECG peut montrer des signes d'ischémie cardiaque, en particulier après une exposition au cyanure.

• La bronchoscopie peut être très utile pour identifier l'érythème, l'œdème, l'ulcération, la présence de matières carbonées et l'atélectasie.

• L'intoxication au cyanure n'est pas une conséquence fréquente de l'inhalation de fumée, mais elle doit être suspectée en cas d'acidose métabolique profonde et en l'absence d'autre explication.⁹

Prise en charge des blessures par inhalation¹⁰¹¹

• La prise en charge immédiate sur les lieux de l'incendie consiste à extraire le patient aussi rapidement que possible, en tenant compte des autres blessures possibles et en le faisant sortir à l'air frais. Ensuite (et seulement une fois éloigné du feu !), de l'oxygène doit être administré à haut débit et humidifié. Établissez un accès veineux, évaluez brièvement la situation, puis transportez le patient dans les plus brefs délais. Les personnes les plus expérimentées en matière de traitement des lésions dues à la fumée se trouvent dans un service de traitement des brûlures, et il se peut qu'il y ait également des brûlures.

• Un patient ayant subi une inhalation de fumée doit être considéré comme souffrant d'une intoxication au CO et être traité en conséquence. L'_oxygène à 100 % à haut débit réduit considérablement la demi-vie du CO dans le sang et tous les patients dont l'inhalation de fumée est suspectée ou confirmée doivent recevoir de l'oxygène à haut débit jusqu'à ce que la carboxyhémoglobine soit inférieure à 10 % de l'hémoglobine totale.⁹ L'intoxication au CO est responsable de la plupart des décès qui surviennent avant l'arrivée à l'hôpital. Si elle provoque un arrêt cardiaque, les chances de réanimation sont extrêmement faibles.

• S'il existe un risque important que l'intubation soit nécessaire, elle doit être effectuée rapidement, car l'œdème peut la rendre techniquement plus difficile, voire impossible. Les lésions de la muqueuse de la trachée la rendent plus vulnérable et le ballonnet de la sonde endotrachéale ne doit donc pas être trop gonflé. Il faut même autoriser une légère fuite.

• Il n'existe actuellement aucune ligne directrice consensuelle pour guider la prise de décision concernant les blessures par inhalation. Des suggestions de lignes directrices peuvent être trouvées dans la littérature.⁶

• Les lésions par inhalation ne sont pas toujours associées à un besoin accru de liquides, à moins que d'autres brûlures ne soient présentes. Un remplacement excessif des liquides peut augmenter le risque d'œdème pulmonaire. La réanimation liquidienne doit être guidée par le débit urinaire et les paramètres hémodynamiques de chaque patient.

• Toutes les victimes d'inhalation de fumée doivent recevoir une thromboprophylaxie de routine conformément aux protocoles hospitaliers locaux.⁹

• L'intoxication au monoxyde de carbone doit être traitée avec de l'oxygène et l'intoxication au cyanure avec de l'hydroxocobalamine.²

Politique d'admission¹¹

Les patients ayant subi une inhalation de fumée mais qui ne sont pas des candidats définitifs à l'admission doivent être surveillés aux urgences pendant 4 à 6 heures avant d'être autorisés à quitter l'hôpital. Les éléments suivants indiquent la nécessité d'une admission :

• Exposition dans un espace fermé pendant plus de 10 minutes.

• Crachats épais et noirs.

• _PaO2 inférieure à 8 kPa (60 mm Hg) ou acidose métabolique.

• Carboxyhémoglobine supérieure à 15 %.

• Différence d'oxygène artério-veineuse (sous 100% d'oxygène) supérieure à 13,33 kPa (100 mm Hg).

• Bronchospasme.

• Brûlures au visage.

Complications des blessures par inhalation

Les complications des lésions par inhalation peuvent être classées par niveau anatomique et par mécanisme de lésion - lésions thermiques directes des voies aériennes supérieures ou lésions chimiques de la région sous-glottique et de l'arbre trachéo-bronchique.¹²

Les personnes souffrant de lésions par inhalation courent un risque accru de pneumonie (principale cause de décès) et de défaillance multisystémique.¹³ Les complications associées varient en fonction du niveau de la blessure et sont également affectées par l'intubation, l'infection et l'inflammation chronique. En outre, les complications liées aux lésions peuvent être aiguës ou tardives.

La pneumonie et l'obstruction des voies respiratoires sont des complications précoces des blessures par inhalation et ont été bien décrites dans la littérature.

Pronostic

Des auteurs ont rapporté une augmentation de la mortalité estimée à 20 % en cas de brûlures et de lésions par inhalation concomitantes ; le taux de mortalité passe à 60 % avec le développement d'une pneumonie.¹² Ils ont constaté que les lésions par inhalation et la pneumonie étaient des facteurs de risque indépendants de mortalité.

Prévention des blessures par inhalation¹⁴

La prévention des lésions dues à la fumée passe en grande partie par la prévention des incendies, mais s'ils surviennent, il est nécessaire d'alerter rapidement la population. Les détecteurs de fumée sauvent des vies. Une étude américaine a montré une baisse de 80 % de la morbidité et de la mortalité liées aux incendies dans une zone à haut risque. Cependant, les alarmes ne fonctionnent que si une pile efficace est en place et de nombreuses personnes négligent de la vérifier. Même les personnes moins susceptibles de réagir rapidement à une alarme, comme les très jeunes, les personnes âgées, les infirmes et les personnes intoxiquées par des drogues ou de l'alcool, peuvent en bénéficier.

Les programmes de distribution de détecteurs de fumée n'ont pas été randomisés et l'expérience américaine suggère que les piles ne sont pas conservées en bon état. Les initiatives visant à accroître l'utilisation des détecteurs, telles que leur intégration dans les programmes de surveillance des enfants, doivent faire l'objet d'une évaluation plus approfondie. Les détecteurs qui ont un faible niveau de "nuisance" (par exemple, qui ne sonnent pas inutilement) semblent constituer la prévention la plus efficace.

Les décès d'enfants de moins de 5 ans sont parfois associés à des jeux de feu et ne sont généralement pas évités par les détecteurs de fumée, en raison du comportement des enfants. Les interventions visant à prévenir les jeux de feu dans cette tranche d'âge peuvent être plus efficaces.

Le choix des meubles de maison est important en termes de risque d'émission de gaz toxiques lors de la combustion et de combustibilité. Il existe des lois relatives aux matériaux pouvant être utilisés dans la fabrication des meubles.