Évaluation de la fonction rénale

Le rein a plusieurs fonctions, notamment l'excrétion de l'eau, des déchets solubles (par exemple, l'urée et la créatinine) et des substances étrangères (par exemple, les médicaments). Il est responsable de la composition et du volume des liquides circulants en ce qui concerne l'équilibre hydrique et électrolytique et l'état acido-basique. Il a une fonction endocrinienne, jouant un rôle dans la production de vitamine D et d'érythropoïétine et faisant partie de l'axe rénine/angiotensine/aldostérone.

Évaluation de la fonction rénale

Les mesures de la fonction rénale reposent sur l'évaluation, de diverses manières, du degré de réussite du rein dans ces rôles.

Une évaluation de la fonction rénale peut être nécessaire pour plusieurs raisons :

• Identifier l'insuffisance rénale.

• Contrôler l'évolution de la maladie.

• Évaluer les mesures de base avant de commencer un traitement avec certains médicaments.

• Contrôler l'évolution de la maladie.

• Le type de mesure de la fonction rénale effectuée sera déterminé par la raison de l'évaluation de l'activité rénale.

Enquêtes¹

Analyse d'urine

Voir également l'article séparé sur l'analyse de la bandelette urinaire.

• Aspect - sang, couleur, turbidité.

• Gravité spécifique - les bâtonnets mesurent uniquement les particules ioniques, pas le glucose.

• pH - normalement acide, sauf après un repas.

• Glucose - la présence de glucose dans l'urine peut indiquer une augmentation de la glycémie ou un trouble tubulaire.

• Protéinurie - la présence de protéines dans l'urine peut être due à une fuite glomérulaire, à une augmentation des protéines sériques de faible poids moléculaire, des protéines de Bence Jones, de la myoglobuline ou des protéines d'origine rénale. Les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) soulignent l'importance de la protéinurie en tant que marqueur de l'insuffisance rénale chronique (IRC), qui peut être aussi importante que le débit de filtration glomérulaire (DFG), en particulier pour déterminer le développement de complications cardiovasculaires.²

• Microscopie - l'infection des voies urinaires montre des polymorphes sans castes ; la glomérulonéphrite aiguë montre des cellules et des castes ; la glomérulonéphrite chronique montre peu de sédiments.

Estimation du DFG

L'estimation du débit de filtration glomérulaire (DFGe) est le test le plus fréquent de la fonction rénale. Le DFG varie en fonction de la physiologie normale et de la maladie. Sa mesure repose sur la détermination du volume de plasma dont une substance est éliminée par filtration glomérulaire lors de son passage dans le rein - en d'autres termes, la "clairance" de cette substance.

• La clairance de la créatinine est souvent utilisée comme mesure approximative du DFG, avec une collecte d'urine chronométrée (souvent 24 heures) et un échantillon de sang pour mesurer la créatinine plasmatique pendant cette période. Cette méthode est limitée par les problèmes de précision de la collecte d'urine et tend à surestimer le DFG. Elle prend également beaucoup de temps.

• Le DFG de l'inuline est l'étalon-or de la mesure, mais il s'agit d'une procédure complexe qui n'est utilisée que lorsqu'un résultat plus précis est important.

• Le DFG isotopique est également parfois réalisé à l'aide d'isotopes radioactifs.

• DFGe:¹

  • La concentration de créatinine plasmatique (seule) n'est qu'une indication très approximative de la fonction rénale.

  • La créatinine est produite par les muscles à un niveau relativement constant dans l'organisme et la concentration plasmatique dépend donc du taux d'excrétion par les reins.

  • Les niveaux sont toutefois influencés par l'âge, le sexe, le groupe ethnique, la masse musculaire, l'ingestion de viande cuite, la malnutrition et la prise de certains médicaments, comme le triméthoprime.

Différentes équations permettent d'évaluer la fonction rénale :^{3 4}

• Équation de la créatinine de la Collaboration pour l'épidémiologie des maladies rénales chroniques (CKD-EPI) :

  • Utilise la créatinine sérique, l'âge, le sexe et la race.

• Équation MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) en 4 points :

  • Utilise la créatinine sérique, l'âge, le sexe et la race

  • Tend à sous-estimer une fonction normale ou proche de la normale - les valeurs légèrement basses ne doivent pas être sur-interprétées. Il n'est pas valable pour les personnes âgées de moins de 18 ans.

• Équation MDRD à 6 éléments :

  • Utilise la créatinine et l'albumine sériques, l'azote uréique du sang, ainsi que l'âge, le sexe et la race.

• Équation de Cockroft et Gault :

  • Utilise la créatinine sérique, l'âge, le poids et le sexe.

• Méthode Counahan-Barrat : utilisée pour les moins de 18 ans.⁵

Le DFGe peut ensuite être utilisé pour évaluer la gravité de l'IRC.

Le NICE recommande l'équation de la créatinine CKD-EPI parce qu'elle est plus précise que l'équation de l'étude MDRD, qu'elle est moins biaisée pour un DFG supérieur à 60 ml/min/1,73^m2 et qu'elle est plus performante chez les personnes âgées de 75 ans et plus.

Recommandations du NICE¹

Estimation du taux de filtration glomérulaire basée sur la créatinine :

• Lorsqu'une demande de mesure de la créatinine sérique est formulée, les laboratoires cliniques doivent indiquer une estimation du DFGe (DFGe-créatinine) en plus du résultat de la créatinine sérique.

• Le DFGeCréatinine peut être moins fiable dans certaines situations (par exemple, en cas d'insuffisance rénale aiguë, de grossesse, d'état œdémateux, de troubles de la fonte musculaire, et chez les adultes mal nourris, ayant une masse musculaire plus élevée ou utilisant des suppléments protéiques, ou ayant subi une amputation) et n'a pas été bien validé dans certains groupes ethniques (par exemple, les Noirs, les Asiatiques et d'autres groupes ethniques minoritaires atteints d'IRC et vivant au Royaume-Uni).

• Les laboratoires cliniques doivent utiliser l'équation de la créatinine de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) pour estimer le DFGcréatinine pour les adultes.

• Interpréter le DFGeCréatinine avec prudence chez les adultes présentant une masse musculaire extrême - par exemple, chez les culturistes, les personnes ayant subi une amputation ou les personnes souffrant de troubles de la fonte musculaire. Une masse musculaire réduite conduit à une surestimation et une masse musculaire accrue à une sous-estimation du DFG.

• Conseiller aux adultes de ne pas manger de viande dans les 12 heures précédant une prise de sang pour le dosage du DFGeCréatinine. Ne pas retarder l'envoi des échantillons de sang afin de s'assurer qu'ils sont reçus et traités par le laboratoire dans les 12 heures suivant la ponction veineuse.

Rapport et interprétation des valeurs du DFG :

• Les laboratoires cliniques doivent indiquer le DFGe sous la forme d'un nombre entier s'il est inférieur ou égal à 90 ml/min/1,73^m2, ou sous la forme "supérieur à 90 ml/min/1,73^m2".

• Si le DFGe est supérieur à 90 ml/min/1,73^m2, une augmentation de plus de 20 % de la concentration de créatinine sérique permet de conclure à une réduction significative de la fonction rénale.

• Interpréter avec prudence les valeurs du DFGe de 60 ml/min/1,73^m2 ou plus, en gardant à l'esprit que les estimations du DFGe deviennent moins précises à mesure que le DFGe réel augmente. Confirmer un résultat de DFGe inférieur à 60 ml/min/1,73^m2 chez un adulte qui n'a pas été testé auparavant en répétant le test dans les deux semaines. Tenir compte de la variabilité de la créatinine sérique (± 5 %) lors de l'interprétation des variations du DFGe.

• Si une mesure très précise du DFG est nécessaire - par exemple, pendant le suivi de la chimiothérapie et dans l'évaluation de la fonction rénale chez les donneurs vivants potentiels, envisager une mesure standard de référence (inuline, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate ou iohexol).

Stades de l'insuffisance rénale chronique

Utilisez le suffixe (p) pour indiquer la présence d'une protéinurie lors de la stadification de l'insuffisance rénale chronique (IRC).

Cystatine C

Il s'agit d'une petite protéine produite à un taux relativement constant qui est réabsorbée dans le tubule proximal. Une étude a montré qu'elle était supérieure aux formules MDRD et Cockcroft-Gault pour estimer le taux de DFG dans les allogreffes rénales.⁶

L'estimation du DFG basée sur la cystatine C doit être utilisée pour le diagnostic de l'IRC lors du diagnostic initial chez les personnes présentant :¹

• Un DFGe de 45 à 59 ml/min/1,73^m2, maintenu pendant au moins 90 jours ; et

• Pas de protéinurie (rapport albumine/créatinine (ACR) inférieur à 3 mg/mmol) ni d'autre marqueur de maladie rénale.

Iohexol⁷

Comme il s'agit d'une technique de clairance à injection unique (plasma), elle permet une mesure précise du DFG. L'iohexol est un marqueur exogène comparable à l'inuline et au (51)Cr-EDTA et peut être mesuré par chromatographie liquide à haute performance. L'iohexol peut mesurer avec précision le DFG en utilisant une courbe de disparition plasmatique en quatre points (10, 30, 120 et 300 min) ou, dans la plupart des cas, un temps de disparition en deux points (120 et 300 min).

Développements actuels dans le domaine de la fonction rénale⁸

Il est reconnu que l'utilisation du DFGe comme indicateur de la fonction rénale a ses limites.⁹ Des travaux sont en cours pour développer une nouvelle méthode de stadification de l'IRC centrée sur la progression vers l'insuffisance rénale terminale.¹⁰

En particulier, les méthodes actuelles d'estimation de la fonction rénale ne sont pas faciles à appliquer dans les groupes d'âge plus élevés et il est nécessaire de développer de nouvelles méthodes d'évaluation de la fonction rénale pour les personnes âgées.¹¹