Aspiration d'épanchement pleural

Synonyme : thoracentèse, ponction pleurale

Voir également le Épanchement pleural article.

Qu'est-ce que l'aspiration d'un épanchement pleural ?

L'aspiration pleurale (thoracocentèse) est l'aspiration d'un épanchement pleural de l'espace pleural. Les indications pour l'aspiration pleurale incluent l'aide au diagnostic d'un épanchement pleural unilatéral suspecté exsudatif, ou l'exclusion d'un empyème car cela nécessite un drainage intercostal urgent.

L'aspiration de l'épanchement pleural percutané est effectuée :

Pour enquêter sur la cause de l'épanchement pleural

Les directives de la British Thoracic Society (BTS) suggèrent que l'aspiration pleurale doit être réservée à l'investigation des épanchements pleuraux exsudatifs unilatéraux. Elle ne doit pas être réalisée si un épanchement transsudatif unilatéral ou bilatéral est suspecté, sauf en cas de caractéristiques atypiques ou d'échec de la réponse au traitement.¹

Pour soulager les symptômes de l'essoufflement

• Une décompression urgente de l'espace pleural peut être nécessaire pour soulager la détresse respiratoire.²

• La ponction répétée de liquide peut être utile en soins palliatifs. Cependant, il y a un taux de récidive élevé si la pleurodèse (instillation intrapleurale d'un sclérosant) n'est pas effectuée simultanément.³

• Très petit volume de fluide.

• Diathèse hémorragique.

• Thérapie anticoagulante.

• Ventilation mécanique (augmentation de la probabilité de pneumothorax sous tension ou de fistule bronchopleurale si le poumon est perforé).

• Maladie cutanée sur le site de ponction cutanée proposé.

Poumons et voies respiratoires - épanchement pleural

Cela peut être effectué à la clinique ou au chevet du patient.¹

La guidance radiologique (notamment par échographie) est de plus en plus utilisée et réduit le risque de complications.⁴

• Asseyez le patient aussi droit que possible. Un oreiller peut être utilisé pour soutenir les bras et la tête sur une table ou un canapé réglable. Si le patient se penche trop en avant, cela augmente le risque de blessure au foie/à la rate.

• Utilisez une technique aseptique tout au long de la procédure.

• Utilisez la percussion pour déterminer le niveau supérieur du liquide.

• Le site conventionnel pour l'aspiration est postérieurement, à environ 10 cm latéralement de la colonne vertébrale (ligne médio-scapulaire) et 1-2 espaces intercostaux en dessous du niveau supérieur du liquide.

• Marquez l'endroit et nettoyez la zone avec un antiseptique.

• Utilisez un anesthésique local (5-10 ml de lidocaïne à 1%) pour infiltrer la peau et les tissus sous-jacents. Une aiguille de 25G peut être utilisée pour cela.

• Évitez les nerfs et vaisseaux intercostaux qui passent immédiatement sous la côte en insérant l'aiguille juste au-dessus du bord supérieur de la côte, en dessous de votre repère.

• Vous pouvez confirmer l'emplacement correct pour l'aspiration pleurale en aspirant une petite quantité de liquide à travers cette aiguille plus petite.

• Fixez une aiguille 21G à une seringue de 50 ml.

• Encore une fois, évitez les nerfs et vaisseaux intercostaux en insérant l'aiguille juste au-dessus du bord supérieur de la côte sous votre repère. Aspirez pendant que vous avancez l'aiguille.

• 50-100 ml de liquide est généralement suffisant à des fins diagnostiques.

• Examinez le liquide obtenu et notez toute odeur : un liquide purulent suggère un empyème ; un liquide laiteux et opalescent suggère un chylothorax ; un liquide grossièrement sanglant suggère un hémothorax ; une infection anaérobie a une odeur âcre.

• Séparer le liquide pleural dans différents pots stériles à envoyer pour la biochimie, la microbiologie, la cytologie ± l'immunologie. Une partie du liquide doit également être ajoutée aux flacons d'hémoculture.

• Une radiographie thoracique post-procédure pour rechercher un pneumothorax n'est généralement pas nécessaire à condition que le patient soit asymptomatique et que la procédure ait été sans complication.

Si la procédure est effectuée pour soulager l'essoufflement, un plus grand volume de liquide doit généralement être drainé :

• Utilisez une canule intraveineuse de 14G au lieu de l'aiguille de 21G.

• Administrer de l'oxygène et utiliser l'oxymétrie de pouls tout au long de la procédure.

• Suivez les mêmes étapes que ci-dessus.

• Lorsque la canule est insérée, retirez le stylet et connectez un kit d'aspiration pleurale fermé.

• Le fluide doit encore être envoyé pour analyse.

• Il est préférable de retirer le liquide lentement.

• Surveillez la pression ou la douleur thoracique lors du retrait du liquide. Cela peut être un signe de piégeage pulmonaire dû à une implication pleurale étendue ou à une obstruction endobronchique qui empêchera la réexpansion du poumon lorsque le liquide est retiré. Si cela se produit, arrêtez la procédure.

• Rarement, si plus de 1,5 litre de liquide est évacué, des déplacements de liquide peuvent provoquer une instabilité hémodynamique ou un œdème pulmonaire. La limite recommandée pour le drainage des fluides est de 1,5 litre.⁴

Un drain thoracique peut également être inséré pour le drainage du liquide pleural.⁵⁶

Le BTS suggère les enquêtes initiales suivantes :¹

Microbiologie

• Il est généralement recommandé que les échantillons de liquide pleural provenant d'épanchements pleuraux de cause inconnue soient cultivés pour détecter les bactéries, les mycobactéries et les champignons. Cependant, des études confirment que le rendement positif des frottis et des cultures sur les spécimens de liquide pleural est faible dans la population générale et chez les patients atteints de cancer.⁷

• Envoyez un pot pour la coloration de Gram, la coloration des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR), la microscopie, la culture et la sensibilité.

• Envoyez du liquide dans des flacons de culture sanguine (augmente le rendement, surtout pour les organismes anaérobies).

Biochimie

Envoyez un pot pour les protéines, la déshydrogénase lactique (LDH) et le pH.

Cytologie

• Envoyez un échantillon de 20 ml dans un pot stérile pour un examen cytologique. Certains cytologistes préfèrent que les échantillons soient envoyés dans un flacon de citrate pour éviter les caillots (discutez-en avec votre laboratoire).

• L'échantillon doit être frais.

• Les épanchements malins peuvent être diagnostiqués par la cytologie du liquide pleural seule dans 60 % des cas.⁸ Un deuxième échantillon peut augmenter le rendement diagnostique.

Des investigations supplémentaires doivent être demandées dans des circonstances spécifiques :

• Si un empyème est suspecté, envoyez un peu de liquide pour centrifugation afin de le différencier d'un chylothorax.

• Si un chylothorax est suspecté, envoyez un échantillon de liquide pour centrifugation, niveaux de cholestérol et de triglycérides, et investigation pour la présence de cristaux de cholestérol et de chylomicrons.

• Si un hémothorax est suspecté, ou si le liquide pleural est grossièrement sanglant, envoyez un échantillon de liquide pour le niveau d'hématocrite.

• Si une maladie rhumatoïde est suspectée, envoyez un échantillon de liquide pour les niveaux de glucose et de complément.

• Si une pancréatite est suspectée, envoyez un échantillon de liquide pour le dosage de l'amylase.

Voir l'article séparé Épanchement pleural article.

• Douleur pendant et après la procédure au site de ponction.

• Pneumothorax complique 12-30% des aspirations pleurales, mais un traitement par drain thoracique est nécessaire dans moins de 5% de ces cas.

• Fuite d'air persistante.

• Saignement (peut être cutané ou intrapleural).

• Empyème.

• Perforation accidentelle du foie/rate.

• Œdème pulmonaire de réexpansion.

• Ensemencement métastatique malin (rare).