Aspiration de l'épanchement pleural

Synonyme : thoracentèse, ponction pleurale

Voir également l'article consacré à l'épanchement pleural.

Qu'est-ce que l'aspiration de l'épanchement pleural ?

L'aspiration pleurale (thoracocentèse) est l'aspiration d'un épanchement pleural dans l'espace pleural. Les indications de l'aspiration pleurale comprennent l'aide au diagnostic d'un épanchement pleural unilatéral suspecté d'être exsudatif, ou l'exclusion d'un empyème qui nécessite un drainage intercostal urgent.

Pourquoi faut-il aspirer l'épanchement pleural ? (Indications)

Une aspiration percutanée de l'épanchement pleural est effectuée :

Rechercher la cause de l'épanchement pleural

Les lignes directrices de la British Thoracic Society (BTS) suggèrent que l'aspiration pleurale soit réservée à l'investigation des épanchements pleuraux exsudatifs unilatéraux. Elle ne doit pas être effectuée en cas de suspicion d'épanchement transudatif unilatéral ou bilatéral, sauf en cas de caractéristiques atypiques ou d'échec de la réponse au traitement.¹

Pour soulager les symptômes de l'essoufflement

• Une décompression urgente de l'espace pleural peut être nécessaire pour soulager la détresse respiratoire.²

• Des ponctions répétées de liquide peuvent être utiles dans le cadre des soins palliatifs. Cependant, le taux de récidive est élevé si la pleurodèse (instillation intrapleurale d'un sclérosant) n'est pas effectuée simultanément.³

Contre-indications relatives à l'aspiration de l'épanchement pleural

• Très petit volume de liquide.

• Diathèse hémorragique.

• Traitement anticoagulant.

• Ventilation mécanique (risque accru de pneumothorax sous tension ou de fistule bronchopleurale en cas de perforation du poumon).

• Maladie cutanée sur le site de ponction proposé.

Que se passe-t-il lors de l'aspiration d'un épanchement pleural ? (Procédure)

Poumons et voies respiratoires - épanchement pleural

Cette opération peut être réalisée en clinique ou au chevet du patient.¹

Le guidage radiologique (notamment par ultrasons) est de plus en plus utilisé et réduit le risque de complications.⁴

• Asseyez le patient aussi droit que possible. Un oreiller peut être utilisé pour soutenir les bras et la tête sur une table ou un canapé réglable. Si le patient se penche trop en avant, il augmente le risque de lésions du foie et de la rate.

• Utiliser une technique aseptique tout au long de la procédure.

• Utiliser la percussion pour déterminer le niveau supérieur du liquide.

• Le site conventionnel d'aspiration est postérieur, à environ 10 cm de la colonne vertébrale (ligne médio-scapulaire) et 1 à 2 espaces intercostaux sous le niveau supérieur du liquide.

• Marquez l'endroit et nettoyez la zone à l'aide d'un antiseptique.

• Utilisez un anesthésique local (5 à 10 ml de lidocaïne à 1 %) pour infiltrer la peau et les tissus sous-jacents. Une aiguille de 25G peut être utilisée à cet effet.

• Évitez les nerfs et les vaisseaux intercostaux qui se trouvent immédiatement sous la côte en insérant l'aiguille juste au-dessus du bord supérieur de la côte, sous votre repère.

• Vous pouvez confirmer l'emplacement correct de l'aspiration pleurale en aspirant une petite quantité de liquide à l'aide de cette aiguille plus petite.

• Fixer une aiguille 21G à une seringue de 50 ml.

• Une fois encore, évitez les nerfs et les vaisseaux intercostaux en insérant l'aiguille juste au-dessus du bord supérieur de la côte située sous votre repère. Aspirez pendant que vous avancez l'aiguille.

• Un volume de 50 à 100 ml de liquide est généralement suffisant à des fins de diagnostic.

• Examinez le liquide obtenu et notez toute odeur : un liquide purulent suggère un empyème ; un liquide laiteux et opalescent suggère un chylothorax ; un liquide grossièrement sanguin suggère un hémothorax ; une infection anaérobie a une odeur piquante.

• Séparer le liquide pleural dans différents pots stériles pour l'envoyer en biochimie, microbiologie, cytologie ± immunologie. Une partie du liquide doit également être ajoutée aux flacons d'hémoculture.

• Il n'est généralement pas nécessaire d'effectuer une RXC après l'intervention pour rechercher un pneumothorax, à condition que le patient soit asymptomatique et que l'intervention se soit déroulée sans complication.

Si l'intervention est pratiquée pour soulager l'essoufflement, un plus grand volume de liquide doit généralement être drainé :

• Utiliser une canule intraveineuse de 14G au lieu d'une aiguille de 21G.

• Administrer de l'oxygène et utiliser l'oxymétrie de pouls tout au long de la procédure.

• Suivez les mêmes étapes que ci-dessus.

• Lorsque la canule est insérée, retirez le stylet et branchez un kit d'aspiration pleurale fermé.

• Le liquide doit tout de même être envoyé pour analyse.

• Il est préférable d'éliminer le liquide lentement.

• Surveillez l'apparition d'une pression ou d'une douleur thoracique pendant le retrait du liquide. Cela peut être le signe d'un piégeage pulmonaire dû à une atteinte pleurale importante ou à une obstruction endobronchique qui empêchera la réexpansion du poumon lors de l'élimination du liquide. Si cela se produit, arrêtez la procédure.

• Dans de rares cas, si plus de 1,5 litre de liquide est drainé, les déplacements de liquide peuvent provoquer une instabilité hémodynamique ou un œdème pulmonaire. La limite de drainage recommandée est de 1,5 litre.⁴

Un drain thoracique peut également être inséré pour le drainage du liquide pleural.⁵⁶

Investigations à demander sur le liquide pleural

Le BTS propose les premières investigations suivantes :¹

Microbiologie

• Il est généralement recommandé que les échantillons de liquide pleural provenant d'épanchements pleuraux de cause inconnue soient cultivés à la recherche de bactéries, de mycobactéries et de champignons. Cependant, des études confirment que le rendement positif des frottis et des cultures sur les échantillons de liquide pleural est faible dans la population générale et chez les patients cancéreux.⁷

• Envoyer un pot pour coloration de Gram, coloration des bacilles acido-alcooliques rapides (AAFB), microscopie, culture et sensibilité.

• Envoyer un peu de liquide dans des flacons d'hémoculture (augmente le rendement, en particulier pour les organismes anaérobies).

Biochimie

Envoyer un pot pour les protéines, la lactate déshydrogénase (LDH) et le pH.

Cytologie

• Envoyez un échantillon de 20 ml dans un pot stérile pour l'examen cytologique. Certains cytologistes préfèrent que les échantillons soient envoyés dans un flacon de citrate pour éviter la formation de caillots (à discuter avec votre laboratoire).

• L'échantillon doit être frais.

• Les épanchements malins peuvent être diagnostiqués par la seule cytologie du liquide pleural dans 60 % des cas.⁸ Un deuxième échantillon peut augmenter le rendement diagnostique.

Des enquêtes supplémentaires doivent être demandées dans des circonstances spécifiques :

• En cas de suspicion d'empyème, envoyer un peu de liquide à la centrifugeuse pour le différencier du chylothorax.

• En cas de suspicion de chylothorax, envoyer un peu de liquide pour centrifugation, dosage du cholestérol et des triglycérides et recherche de cristaux de cholestérol et de chylomicrons.

• Si l'on soupçonne un hémothorax ou si le liquide pleural est grossièrement sanguinolent, envoyer un peu de liquide pour déterminer le taux d'hématocrite.

• En cas de suspicion de maladie rhumatoïde, envoyer un peu de liquide pour mesurer les taux de glucose et de complément.

• En cas de suspicion de pancréatite, envoyer un peu de liquide pour mesurer le taux d'amylase.

Interprétation des résultats du liquide pleural

Voir l'article sur l'épanchement pleural.

Complications de l'aspiration de l'épanchement pleural⁴⁹¹⁰

• Douleur pendant et après l'intervention au niveau du point de ponction.

• Pneumothorax complicates 12-30% of pleural aspirations but chest drain treatment is required in <5% of these.

• Fuite d'air persistante.

• Saignement (peut être cutané ou intrapleural).

• Empyème.

• Ponction accidentelle du foie/de la rate.

• Oedème pulmonaire de réexpansion.

• Ensemencement métastatique malin (rare).