Prise en charge d'urgence de l'hypoglycémie

Qu'est-ce que l'hypoglycémie ?

• Hypoglycaemia is defined as blood glucose <3.5 mmol/L.¹ However, below 2.5 mmol/L is considered pathological requiring investigation.

• Une glycémie de 4,0 mmol/L devrait être le taux le plus bas acceptable pour les personnes atteintes de diabète.²

• Le niveau de glucose considéré comme hypoglycémique chez les enfants fait encore l'objet de débats, en particulier chez les nouveau-nés. La littérature plus ancienne suggère que des taux supérieurs à 1,7 mmol/L sont acceptables dans ce groupe d'âge. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l'hypoglycémie chez l'enfant comme un taux inférieur à 2,5 mmol/L.³

Le diagnostic d'hypoglycémie repose sur trois critères (triade de Whipple) : hypoglycémie plasmatique, symptômes attribuables à un faible taux de sucre dans le sang et résolution des symptômes avec la correction de l'hypoglycémie.

La prévalence annuelle de l'hypoglycémie sévère est d'environ 30 % chez les personnes atteintes de diabète de type 1.⁴ Elle est plus élevée chez les personnes présentant des facteurs de risque - par exemple, un contrôle glycémique strict, une mauvaise perception de l'hypoglycémie et une durée de diabète plus longue. L'hypoglycémie nocturne est également fréquente pendant le sommeil.

L'hypoglycémie sévère est moins fréquente chez les diabétiques de type 2 traités à l'insuline, mais représente toujours un problème clinique important. Les patients atteints de diabète de type 2 traités à l'insuline sont plus susceptibles de devoir être hospitalisés pour une hypoglycémie sévère que ceux atteints de diabète de type 1 (30 % contre 10 % des épisodes).²

Voir également l'article Hypoglycémie (causes, symptômes et traitement).

Facteurs de risque d'hypoglycémie

Il s'agit notamment de²

• Contrôle strict de la glycémie.

• Malabsorption.

• Injection dans les sites de lipohypertrophie.

• L'alcool.

• Erreur de prescription d'insuline (surtout chez les patients hospitalisés).

• Diabète de longue durée.

• Dialyse rénale.

• Interactions médicamenteuses entre les agents hypoglycémiants - par exemple, la quinine, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).

• Insuffisance rénale.

• Absence de fonction de l'hormone anti-insuline - par exemple, maladie d'Addison, hypothyroïdie.

Les autres facteurs de risque d'hypoglycémie, en particulier chez les enfants, sont les suivants :

• Jeûne ou longue période de consommation faible ou nulle.

• Erreurs innées du métabolisme - par exemple, troubles du stockage du glycogène.

• Insulinome.

• Hyperinsulinisme congénital ou primaire.

• Ingestion accidentelle de médicaments - par exemple, salicylate, sulfonylurée, suppléments de fer, paracétamol.

• Un diabète sucré mal contrôlé pendant la grossesse présente un risque d'hypoglycémie néonatale.

• La septicémie est également un risque d'hypoglycémie néonatale.

Symptômes de l'hypoglycémie

La reconnaissance des symptômes de l'hypoglycémie par les professionnels de la santé et l'éducation des patients à la reconnaissance des premiers symptômes sont essentielles pour une prise en charge rapide et efficace.

Les manifestations neurologiques de l'hypoglycémie comprennent le coma, les convulsions, l'hémiparésie transitoire et l'accident vasculaire cérébral, tandis que la perte de conscience et le dysfonctionnement cognitif peuvent être à l'origine d'accidents et de blessures. Des événements cardiaques peuvent être précipités, par exemple des arythmies, une ischémie myocardique et une insuffisance cardiaque.

Traitement et prise en charge de l'hypoglycémie chez l'adulte²

Il s'agit essentiellement d'administrer un glucide à action rapide, suivi d'un glucide à action plus longue.

Traitement initial de l'hypoglycémie

• Glucides à action rapide 15-20 g sont administrés par voie orale, soit sous forme liquide (par exemple, 150-200 ml de jus de fruits pur - mais n'utilisez pas de jus de fruits en cas d'insuffisance rénale), soit sous forme de sucre cristallisé (deux cuillères à café) ou de morceaux de sucre.

• 5-7 comprimés Dextrosol® ou 4-5 Glucotabs® Gel - peuvent être utilisés.

Répéter la glycémie capillaire après 10-15 minutes ; si le patient est toujours en hypoglycémie, la procédure ci-dessus peut être répétée (probablement jusqu'à 3 fois).

Si l'hypoglycémie provoque une perte de conscience ou si le patient n'est pas coopératif

• Réanimation, le cas échéant.⁵

• Administration intraveineuse de 75-80 ml de glucose à 20 % ou de 150-160 ml de glucose à 10 % (le volume sera déterminé par le scénario clinique).

• 25 ml d'une concentration de glucose de 50 % sont visqueux, ce qui les rend plus irritants et plus difficiles à administrer par voie intraveineuse. Il est rarement utilisé aujourd'hui.

Une fois que le patient a repris conscience, il faut lui administrer du glucose par voie orale, comme indiqué ci-dessus.

Si le patient est à domicile ou si l'accès intraveineux (IV) ne peut être établi rapidement

• Le Glucagon 1 mg doit être administré par injection intramusculaire (IM) ou sous-cutanée (SC).⁶

• Cette dose est utilisée dans l'hypoglycémie induite par l'insuline (par injection SC, IM ou IV), chez l'adulte et chez l'enfant de plus de 8 ans (ou d'un poids corporel supérieur à 25 kg). NB: 1 unité de glucagon = 1 mg de glucagon.

Glucagon

Le glucagon peut avoir une absorption variable, car il est administré par voie SC ou IM. Son délai d'action est relativement lent et il dépend des réserves de glycogène. Par conséquent, il peut ne pas être efficace chez les patients cachectiques, ceux qui souffrent d'une maladie du foie et les jeunes enfants. Elle est contre-indiquée en cas d'insulinome et de phéochromocytome. Il provoque également une plus grande libération d'insuline et crée un risque d'hypoglycémie secondaire de rebond.

Une fois que le patient est plus alerte, il faut lui donner des glucides à action prolongée - par exemple, des toasts, un repas normal. Pour les patients hospitalisés, une perfusion de glucose à 10 % peut être envisagée - par exemple, 100 ml/heure.² Si le patient a reçu du glucagon, une plus grande portion de glucides à action prolongée est nécessaire. Il peut également avoir besoin de son insuline habituelle, si elle est prévue, bien que la dose doive être revue.

Coma hypoglycémique prolongé⁷

Une hypoglycémie sévère peut entraîner une altération irréversible de l'état de conscience, un déclin cognitif et la mort.

Le coma hypoglycémique prolongé est généralement causé par un œdème cérébral et fait suite à une hypoglycémie profonde de plus de cinq heures :

• Mannitol et dexaméthasone IV avec surveillance constante de la glycémie et glucose IV pour maintenir le taux sérique à 5-10 mmol/L jusqu'à ce que la conscience ait été rétablie ou que des lésions cérébrales permanentes aient été diagnostiquées.

• En cas de surdosage en insuline ou en sulfonylurée, il peut être nécessaire d'administrer jusqu'à 80 g/heure de glucose sous forme de solution à 25-50 % par l'intermédiaire d'une ligne centrale.

Traitement de l'hypoglycémie chez l'enfant⁸

Un traitement rapide de l'hypoglycémie chez les enfants, quelle qu'en soit la cause, est essentiel pour éviter des dommages neurologiques ultérieurs. Pour les facteurs de risque, voir ci-dessus.

Pour les enfants et les adolescents atteints de diabète de type 1, les systèmes de surveillance continue du glucose avec ou sans contrôle de la perfusion d'insuline se sont révélés très utiles pour la prévention de l'hypoglycémie. Les glucides oraux et le glucagon parentéral restent les piliers du traitement de l'hypoglycémie.⁹

Au départ

• Le glucose 10-20 g est administré par voie orale soit sous forme liquide (par exemple, 200 ml de lait), soit sous forme de sucre granulé (deux cuillères à café), soit sous forme de morceaux de sucre.

• Si nécessaire, l'opération peut être répétée après 10 à 15 minutes.

• D'autres aliments sont nécessaires pour prévenir la récurrence de l'hypoglycémie.

L'hypoglycémie qui entraîne une perte de conscience ou un ajustement est une urgence.

• En cas d'hypoglycémie, si le sucre ne peut pas être administré par la bouche, le glucagon peut être injecté. Un enfant âgé de moins de 8 ans ou d'un poids corporel inférieur à 25 kg doit recevoir 500 microgrammes.

• Des glucides doivent être administrés dès que possible pour restaurer le glycogène hépatique.

• Le glucagon peut être délivré aux parents ou aux soignants des enfants traités à l'insuline pour une utilisation d'urgence en cas de crise d'hypoglycémie.

• Il est souvent conseillé de prescrire de l'insuline "si nécessaire" aux enfants hospitalisés traités à l'insuline, afin qu'elle puisse être administrée rapidement par les infirmières en cas d'urgence hypoglycémique.

• Si le traitement n'est pas efficace dans les 10 minutes, il faut administrer du glucose par voie intraveineuse.

Une autre solution consiste à administrer 2 à 5 ml/kg de glucose en perfusion IV à 10 % (200 à 500 mg/kg de glucose) dans une grosse veine, à l'aide d'une aiguille de gros calibre.

• Cette concentration est irritante, surtout en cas d'extravasation.

• La perfusion IV de glucose à 50 % n'est pas recommandée, car elle est très visqueuse et hypertonique.²

Le patient doit être surveillé de près, en particulier en cas de surdosage avec une insuline à action prolongée, car une nouvelle administration de glucose peut s'avérer nécessaire.

L'octréotide semble être un traitement sûr et efficace lorsque la thérapie par le glucose augmente en cas de surdosage en sulfonylurée. Des bolus de 1 à 2 microgrammes/kg peuvent être administrés toutes les 6 à 8 heures ou une perfusion de 30 ng/kg/minute ; cependant, le régime posologique optimal est débattu et un toxicologue ou un endocrinologue doit être consulté.

Le glucagon n'est pas efficace dans le traitement de l'hypoglycémie due à l'oxydation des acides gras ou à des troubles du stockage du glycogène. Le glucagon n'est pas approprié pour l'hypoglycémie chronique.

Hypoglycémie néonatale⁸

Les signes d'hypoglycémie néonatale peuvent varier de graves (par exemple, léthargie, tachypnée, instabilité hémodynamique, apnée, convulsions, voire arrêt cardiaque) à plus légers (par exemple, pleurs anormaux, diminution de l'alimentation, agitation, irritabilité, pâleur, cyanose ou hypothermie).

• L'hypoglycémie néonatale est traitée par une perfusion IV de glucose à 10 % à raison de 5 ml/kg/heure.

• Une dose initiale de 2,5 ml/kg sur cinq minutes peut être nécessaire si l'hypoglycémie est suffisamment grave pour entraîner une perte de conscience ou un ajustement.

• Une hypoglycémie légère, asymptomatique et persistante peut répondre à une dose unique de glucagon.

• Le glucagon a également été utilisé dans le traitement à court terme de l'hyperinsulinisme endogène.

La prévention de l'hypoglycémie est un élément crucial de la gestion du diabète sucré et tous les cas doivent faire l'objet d'un suivi et d'un examen.