Hypoglycémie

Qu'est-ce que l'hypoglycémie ?

Le diagnostic d'hypoglycémie repose sur trois critères (triade de Whipple) :²

• Hypoglycémie plasmatique.

• Symptômes attribuables à un faible taux de sucre dans le sang.

• Résolution des symptômes avec la correction de l'hypoglycémie.

L'hypoglycémie a de nombreuses causes, mais elle résulte le plus souvent d'un excès d'insuline ou de médicaments hypoglycémiants oraux, combiné à une réduction de la consommation de sucre ou à une augmentation de l'activité. L'hypoglycémie nuit à la qualité de vie des patients diabétiques.³

Pouvant perturber la fonction cérébrale, l'hypoglycémie peut avoir un effet majeur sur la vie des gens. Des études ont également suggéré que l'hypoglycémie est associée à un risque accru d'événements cardiovasculaires et de mortalité.⁴ On estime que l'hypoglycémie sévère est associée à un risque accru de mortalité future de 50 à 60 %.⁵

Épidémiologie de l'hypoglycémie

L'hypoglycémie est rare chez les personnes non diabétiques² .

Les causes de l'hypoglycémie^{2 6}

• L'alcool est la cause non iatrogène (non médicale) la plus fréquente d'hypoglycémie chez les adultes.

• Les personnes diabétiques traitées à l'insuline ou aux sulfonylurées :
  

  • Les hypoglycémies récurrentes répondent souvent à des changements de régime ou de traitement, mais il peut être nécessaire d'être orienté vers une éducation structurée (par exemple, vers une infirmière spécialisée en diabétologie ou un programme d'éducation local).

  • Les personnes atteintes de diabète peuvent développer une conscience altérée de l'hypoglycémie.⁷

  • Les épisodes d'hypoglycémie non sévère survenant dans la journée peuvent avoir un effet négatif important sur le fonctionnement quotidien.⁸

  • Les personnes atteintes de diabète dont le contrôle glycémique est insuffisant peuvent présenter des symptômes d'hypoglycémie avec des concentrations de glucose normales ("fausse hypoglycémie").

• Hypoglycémie cétosique (voir ci-dessous "Symptômes de l'hypoglycémie").

• Autres médicaments et toxines, dont la pentamidine, la quinine, le paracétamol et les crapauds.

• Causes rares (si les taux d'insuline et de peptide C sont élevés, une source d'insuline endogène est en cause) :
  

  • Tumeurs endocrines du pancréas - par exemple, insulinome.

  • Néoplasmes extrapancréatiques sécrétant de l'IGF-II - par exemple, tumeurs surrénaliennes.

  • Hypoglycémie auto-immune (anticorps endogènes réagissant avec l'insuline ou les récepteurs de l'insuline).

  • Hypoglycémie réactive : peut être causée par une intervention chirurgicale dans le tractus gastro-intestinal supérieur ou par des déficiences enzymatiques congénitales telles que l'intolérance héréditaire au fructose, la galactosémie ou la sensibilité à la leucine de l'enfance.

  • Déficits hormonaux - par exemple, hypoadrénalisme, hypopituitarisme.

  • La famine.

  • Hypoglycémie factice ou hypoglycémie auto-induite.

Insulinomes

• Les insulinomes provoquent généralement une libération semi-autonome d'insuline, entraînant une hypoglycémie à jeun.

• En réponse aux repas, ces tumeurs réagissent généralement de manière subnormale, de sorte que les taux de glucose postprandiaux sont normaux ou même légèrement élevés, bien qu'une hypoglycémie postprandiale puisse se produire.

• Les insulinomes peuvent être trop petits pour être visibles au scanner et des examens complémentaires par échographie endoscopique doivent être envisagés si aucune autre cause d'hypoglycémie n'est apparente.

• Le glucagon doit être utilisé avec prudence en cas d'insulinome.

Symptômes de l'hypoglycémie⁶

Il existe une mauvaise corrélation entre la glycémie et les symptômes, en particulier chez les patients diabétiques. Les patients peuvent souvent reconnaître les symptômes eux-mêmes et cet état réagit au sucre dans l'eau ou à quelques morceaux de sucre. Les enfants peuvent ne pas présenter de changements aussi marqués, mais ils peuvent sembler indûment léthargiques.

Hypoglycémie

Présente comme :

• Secousses et tremblements.

• Sueurs, picotements des lèvres et de la langue.

• Faim, palpitations.

• Maux de tête (occasionnellement), vision double, difficultés de concentration.

• Troubles de l'élocution, confusion, changement de comportement, truculence.

• Stupeur, coma.

La méconnaissance de l'hypoglycémie⁹

• Ce phénomène est observé chez les diabétiques traités à l'insuline, qui peuvent présenter une réduction des mouvements spontanés et de la parole, une somnolence, des troubles de la pensée et des performances professionnelles, des changements de personnalité et une amnésie.

• Elle peut également se manifester par une hémiplégie transitoire, une hypothermie ou une hyperthermie, des convulsions, une diplopie et un strabisme. En l'absence de traitement, elle peut évoluer vers la stupeur, le coma et, exceptionnellement, la mort.

• Chronique - une présentation rare avec des changements insidieux de la personnalité, des troubles de la mémoire, de la paranoïa et une démence apparente. Elle peut également se manifester par une neuropathie confondue avec une maladie du motoneurone.

Hypoglycémie cétosique¹⁰

• Elle touche le plus souvent les jeunes enfants âgés de 18 mois à 5 ans.

• L'hypoglycémie cétosique chez les jeunes enfants disparaît généralement avec le temps et ne persiste que rarement au-delà de l'âge de 9 ans.

• L'hypoglycémie cétosique se manifeste par des symptômes d'hypoglycémie (par exemple, transpiration, irritabilité, confusion) ainsi que par des nausées et des vomissements.

• Une hypoglycémie sévère peut provoquer des évanouissements, des crises d'épilepsie et une perte de conscience.

• Le problème sous-jacent est l'incapacité à tolérer des périodes prolongées sans nourriture.

• Par conséquent, la prise en charge comprend des repas/snacks réguliers et une collation avant le coucher (et parfois aussi pendant la nuit).

L'évaluation^{2 11 12}

Envisager d'éventuelles causes sous-jacentes et procéder à un examen approfondi des antécédents médicaux et médicamenteux.

Enquêtes

• Une véritable hypoglycémie doit être confirmée par la documentation de la triade de Whipple : symptômes ou signes d'hypoglycémie, faible concentration de glucose dans le plasma et disparition des symptômes ou des signes après le retour à la normale du glucose dans le plasma.¹³

• Évaluation du contrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète, y compris l'HbA1c.

• Les autres examens initiaux comprennent les LFT et les TFT.

Enquêtes complémentaires¹³

• Dosage radio-immunologique de l'insuline en cas de suspicion de tumeur des îlots de Langerhans (taux d'insuline élevé). Des concentrations d'insuline trop élevées sont observées en cas d'hypoglycémie hyperinsulinique.

• Un jeûne de 72 heures est l'étalon-or pour le diagnostic de l'insulinome. Il n'est que rarement nécessaire de prolonger le jeûne au-delà de 16 heures.

• Les concentrations plasmatiques de peptide C sont supérieures à la plage de référence en cas d'hyperinsulinémie endogène, mais faibles en cas d'hyperinsulinémie exogène. L'hypoglycémie induite par l'insuline exogène peut être détectée par un rapport insuline/peptide C supérieur à 1,0.

• La proinsuline doit être mesurée car certains insulinomes sécrètent une grande partie, voire la totalité, de leur insuline sous forme de proinsuline non modifiée et ces tumeurs ne seront pas détectées si seule l'insuline est mesurée. La proinsuline représente généralement moins de 20 % de l'insuline immunoréactive totale. Chez les patients atteints de tumeurs des îlots de Langerhans, la proinsuline peut représenter jusqu'à 70 % de l'immunoréactivité de l'insuline.

• Un faible taux de glucose chez un patient présentant une hyperinsulinémie endogène confirmée doit faire suspecter une hypoglycémie induite par la sulfonylurée.

• Les dosages sanguins et urinaires des sulfonylurées permettent de détecter les hypoglycémies factices provoquées par ces médicaments.

• Examens complémentaires pour rechercher une éventuelle cause endocrinienne sous-jacente - par exemple, tests de la fonction hypophysaire, tests de la fonction surrénalienne. Voir l'article sur l'insuffisance surrénale et la maladie d'Addison.

Traitement et gestion de l'hypoglycémie

Gestion des urgences

Voir l'article sur la prise en charge d'urgence de l'hypoglycémie.

Traitement de toute cause sous-jacente

Il peut s'agir de gérer l'abus d'alcool, de revoir et de modifier les médicaments prescrits ou d'enlever une tumeur sécrétant de l'insuline.

Hypoglycémie réactive

• Conseiller un régime alimentaire limitant les glucides raffinés ; le patient doit éviter les sucres simples.

• Ils doivent augmenter la fréquence de leurs repas et en réduire la taille (ils peuvent avoir besoin de six petits repas et de deux à trois collations par jour).

• Il peut être bénéfique d'augmenter les protéines et les fibres dans le repas.

Hypoglycémie chronique

Le diazoxide, administré par voie orale, est utile dans le traitement de l'hypoglycémie chronique réfractaire causée par une sécrétion excessive d'insuline endogène, due à une tumeur des îlots de Langerhans ou à une hyperplasie des îlots de Langerhans.¹⁴

• Le diazoxide n'a pas sa place dans la prise en charge de l'hypoglycémie aiguë.

• La rétention de sodium et d'eau induite par le diazoxide peut être réduite par l'utilisation simultanée d'un diurétique.

• Le chlorothiazide, à raison de 3 à 5 mg/kg deux fois par jour, présente l'avantage supplémentaire de potentialiser l'effet glycémique du diazoxide.

• Si le diazoxide et le chlorothiazide ne parviennent pas à supprimer les besoins excessifs en glucose, l'octréotide ou la nifédipine peuvent être ajoutés. L'expérience est limitée pour cette indication.

• L'octréotide peut supprimer la sécrétion de l'hormone de croissance, mais il y a peu de preuves que cela ait un effet négatif à long terme sur la croissance.