Chirurgie bariatrique

Qu'est-ce que la chirurgie bariatrique ?

Les procédures de chirurgie bariatrique sont une option pour traiter l'obésité sévère, en réduisant l'apport ou l'absorption de calories. Il existe plusieurs options, qui présentent toutes des complications potentielles.

Une revue Cochrane de 2014 a conclu que la chirurgie permettait d'améliorer davantage les résultats de la perte de poids et les comorbidités associées au poids que les interventions non chirurgicales, quel que soit le type de procédure utilisé.¹

Une méta-analyse sur 10 ans ou plus et une étude monocentrique sur l'anneau gastrique ajustable par laparoscopie avec un suivi de 20 ans ont montré que toutes les procédures actuelles sont associées à une perte de poids substantielle et durable.²

Un essai contrôlé randomisé a montré que, parmi les participants obèses atteints de diabète de type 2, la chirurgie bariatrique associée à une intervention de faible niveau sur le mode de vie pendant deux ans entraînait une rémission plus importante que l'intervention sur le mode de vie seule.³

La chirurgie bariatrique doit toujours être pratiquée dans un centre spécialisé et un suivi à long terme des patients est nécessaire.

Pour des informations plus générales sur l'obésité et sa prise en charge, voir les articles distincts Obésité chez l'adulte et Obésité chez l'enfant.

Qui peut bénéficier d'une chirurgie bariatrique ?⁴

La chirurgie bariatrique est une option pour les patients souffrant d'obésité sévère, lorsque le mode de vie et les médicaments ont été évalués mais se sont révélés inefficaces. La chirurgie peut être associée à d'autres traitements. Les patients sont généralement orientés vers un service spécialisé dans la prise en charge de l'obésité.

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) a établi des lignes directrices claires concernant les personnes qui devraient bénéficier d'une chirurgie bariatrique :

Adultes

• IMC ≥40 ^kg/m2 OU IMC 35-40 ^kg/m2 avec une autre maladie importante (par exemple, diabète de type 2, hypertension) qui pourrait être améliorée par une perte de poids et :

  • Toutes les mesures non chirurgicales appropriées n'ont pas permis d'obtenir ou de maintenir une perte de poids adéquate et cliniquement bénéfique.

  • Ils bénéficient ou bénéficieront d'une prise en charge spécialisée intensive.

  • Ils sont généralement aptes à l'anesthésie et à la chirurgie.

  • Ils s'engagent sur la nécessité d'un suivi à long terme.

• La chirurgie bariatrique est l'option de choix (au lieu d'interventions sur le mode de vie ou de traitements médicamenteux) pour les adultes dont l'IMC est supérieur à 50 ^kg/m2 lorsque les autres interventions n'ont pas été efficaces.

• Pour les personnes souffrant d'un diabète sucré de type 2 d'apparition récente (au cours des dix dernières années) :

  • Si l'IMC est ≥35 ^kg/m2, accélérer l'évaluation en vue d'une chirurgie bariatrique (à condition que l'évaluation soit effectuée dans un service spécialisé de niveau 3).

  • Envisager une évaluation en vue d'une chirurgie bariatrique dans un service de niveau 3 si l'IMC est compris entre 30 et 34,9 ^kg/m2.

  • Pour les personnes d'origine asiatique, envisager une évaluation en vue d'une chirurgie bariatrique dans un service de niveau 3 lorsque l'IMC est inférieur à celui d'autres populations.

Les jeunes

La chirurgie n'est généralement pas recommandée, car elle pose de nombreux problèmes éthiques et les avantages et complications potentiels à long terme ne sont pas encore connus.⁵

Le NICE suggère qu'elle peut être envisagée dans des circonstances exceptionnelles, si.. :

• Ils ont atteint ou presque atteint la maturité physiologique.

• Ils bénéficient ou bénéficieront d'une prise en charge spécialisée intensive. Cette prise en charge comprendra

  • Informations complètes sur les procédures disponibles, les risques et les avantages.

  • Prise en charge des comorbidités.

  • Soutien psychologique avant et après l'opération.

  • Une évaluation postopératoire régulière, y compris un suivi diététique et chirurgical par un spécialiste.

  • Des informations sur l'accès à la chirurgie plastique, telle que l'abronectomie, le cas échéant.

  • Accès à des équipements adaptés pour les jeunes obèses.

  • Évaluation de l'aptitude à l'anesthésie et à la chirurgie.

• Ils ont fait l'objet d'une évaluation psychologique, éducative, familiale et sociale complète avant de subir une chirurgie bariatrique.

• Ils ont fait l'objet d'une évaluation médicale complète, y compris d'un dépistage ou d'une évaluation génétique avant l'intervention chirurgicale, afin d'exclure les causes rares et traitables de l'obésité. Ils doivent également avoir fait l'objet d'une évaluation par un spécialiste afin d'exclure les troubles de l'alimentation.

L'orlistat peut être utilisé pour maintenir ou réduire le poids avant une intervention chirurgicale pour les personnes à qui l'on a recommandé une intervention chirurgicale en première intention, si l'on considère que le temps d'attente pour une intervention chirurgicale est excessif.

Face à l'augmentation de la prévalence de l'obésité dans cette tranche d'âge, la chirurgie bariatrique est de plus en plus souvent considérée comme une option valable chez les enfants et les adolescents.⁶

Certaines recherches suggèrent qu'il peut également être intéressant pour les personnes dont l'IMC est compris entre 30 et 35.⁷ Peu d'interventions sont pratiquées sur les personnes âgées, mais on estime que le risque n'est pas plus élevé que pour toute autre intervention gastro-intestinale.⁸ Le rapport risques/bénéfices pour les personnes dont l'IMC est supérieur à 70 fait actuellement l'objet de recherches, mais une étude portant sur 49 patients a montré que cette intervention était sans danger.⁹

Contre-indications et mises en garde^{10 11}

• Inapte à la chirurgie.

• Dépendance à l'alcool ou à la drogue non contrôlée.

• Troubles émotionnels incontrôlés.

• Manque de capacité à comprendre la chirurgie, les conséquences, la nécessité d'un suivi.

• Certains centres conseillent une évaluation psychiatrique et nutritionnelle préopératoire.

Types de procédures pour la chirurgie bariatrique^{12 13}

• Les procédures sont classées comme restrictives, malabsorptives ou les deux.
  

  • Les procédures restrictives provoquent une sensation de satiété et une diminution de l'apport alimentaire.

  • Les procédures de malabsorption limitent l'absorption des calories par l'intestin.

  • Il se peut que ces méthodes d'action se chevauchent et que l'effet soit physiologique, via des moyens endocriniens et neuronaux, plutôt que de limiter purement et simplement l'apport calorique.

• Il existe plusieurs procédures et variantes de celles-ci, qui ont évolué sur une période de 50 ans. La grande majorité d'entre elles sont aujourd'hui réalisées par une approche mini-invasive ou laparoscopique.

Choix de la procédure⁴

La chirurgie bariatrique doit être pratiquée par une équipe spécialisée dans un centre tertiaire. Le choix de la procédure est en partie déterminé par l'expertise locale ; il est important que toutes les opérations soient réalisées par un chirurgien expérimenté dans une unité multidisciplinaire spécialisée. Les facteurs à prendre en compte sont les suivants

• Aptitude à la chirurgie.

• Degré d'obésité.

• Objectifs.

• Comorbidités.

• Meilleures données disponibles sur l'efficacité et les effets à long terme.

• Installations disponibles et expérience du chirurgien.

• Certains centres ont une approche en deux étapes, utilisant une procédure restrictive dans un premier temps, suivie d'une procédure malabsorptive plus tard si nécessaire.

L'utilisation de la sleeve gastrectomie laparoscopique a augmenté ces dernières années.¹⁴ Les procédures les plus couramment utilisées au Royaume-Uni sont actuellement l'anneau gastrique ajustable par laparoscopie, la sleeve gastrectomie et le bypass gastrique.¹⁵

De nombreuses études et méta-analyses ont tenté d'établir des comparaisons entre les procédures disponibles. L'étude Cochrane de 2014 a conclu que les résultats étaient similaires entre le RYGB et la sleeve gastrectomy, et que ces deux procédures avaient de meilleurs résultats que l'anneau gastrique ajustable.¹

Chez les personnes présentant un IMC très élevé, on a constaté que la dérivation biliopancréatique avec switch duodénal entraînait une perte de poids plus importante que le RYGB. Il a été noté que, dans toutes les études, les taux d'événements indésirables et les taux de réopération étaient généralement mal rapportés, et que les effets à long terme de l'intervention chirurgicale restaient incertains.

Explication des procédures bariatriques

• L'anneau gastrique ajustable par laparoscopie: place un anneau de constriction autour de l'estomac, sous la jonction gastro-oesphagienne. Les anneaux intègrent un ballon gonflable qui permet d'ajuster la taille de l'anneau, afin de réguler l'apport alimentaire.

• Gastrectomie en manchon: la plus grande partie de l'estomac est enlevée, laissant un cylindre d'estomac en forme de manchon avec une capacité réduite. Cette procédure est irréversible.

• Pontage gastrique: il crée une petite poche gastrique (restrictive) reliée au jéjunum, en contournant le duodénum et le jéjunum proximal (malabsorptif). Le RYGB est la procédure habituelle à l'heure actuelle.

• Dérivation biliopancréatique: il s'agit d'une forme plus étendue de la dérivation gastrique, la poche gastrique étant reliée à l'iléon, ce qui permet de contourner totalement le duodénum et le jéjunum. Elle entraîne une malabsorption plus importante.

• La dérivation duodénale: la dérivation biliopancréatique est parfois réalisée avec une dérivation duodénale. Cette opération permet d'obtenir un intestin grêle court et distal, ce qui limite fortement l'absorption calorique. Il s'agit d'une opération complexe qui dure plusieurs heures.

• Stimulation gastrique: utilise un dispositif implanté de type pacemaker pour produire une stimulation gastrique électrique, censée provoquer une sensation de satiété.

• Ballon intra-gastrique: il s'agit d'une procédure endoscopique plutôt que chirurgicale, qui consiste à placer un ballon en silicone gonflé dans l'estomac pour favoriser la sensation de satiété. Les preuves de son efficacité sont insuffisantes et des complications ont été observées, telles que des érosions gastriques et des ulcères. Il est donc généralement retiré au bout de six mois.

• Techniques endoscopiques: outre l'insertion de ballons, diverses autres procédures endoscopiques sont en cours de développement, mais ne sont pas encore couramment utilisées par le NHS. Elles sont collectivement connues sous le nom de chirurgie primaire de l'obésité endoluminale (POSE).¹⁶

Suivi⁴

Les personnes ayant subi une chirurgie bariatrique doivent être suivies par le service spécialisé en bariatrie pendant au moins deux ans. Ce suivi doit comprendre

• Surveillance de l'apport nutritionnel (y compris les protéines et les vitamines) et des carences en minéraux.

• Conseils et soutien en matière de diététique et de nutrition.¹⁷

• Conseils et soutien en matière d'activité physique.

• Soutien psychologique.

• Surveillance des comorbidités.

• Revue des médicaments.

• Informations sur les groupes de soutien dirigés par des professionnels ou des pairs. Par exemple, la British Obesity Surgery Patients Association (BOSPA).¹³

Après la sortie du service de suivi de la chirurgie bariatrique, veiller à ce que toutes les personnes bénéficient d'un contrôle au moins annuel de leur état nutritionnel et d'une supplémentation appropriée en fonction de leurs besoins.

Avantages des interventions de chirurgie bariatrique¹⁸

• Perte de poids. Dans une étude suédoise à long terme, la perte de poids était en moyenne de 18 % après 20 ans.

• Rémission du diabète sucré. L'essai suédois a montré un taux de rémission de 72 % deux ans après l'opération.

• L'étude suédoise a également fait état d'une réduction de 29 % de la mortalité globale et d'une diminution de l'incidence des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux et des cancers.

• Les données suggèrent que la stéatose hépatique non alcoolique (y compris la stéatose, la stéatohépatite et la fibrose) semble s'améliorer ou disparaître complètement chez la majorité des patients après une perte de poids induite par la chirurgie bariatrique.¹⁹

Complications et inconvénients de la chirurgie¹²

La discussion préopératoire est importante ; les patients peuvent avoir des idées irréalistes sur la quantité de poids qu'ils sont susceptibles de perdre, sur la nécessité d'un suivi et sur les complications potentielles.²⁰ Des données portant sur 3,6 millions de patients ont montré une mortalité périopératoire globale de 0,08 %.²¹

L'incidence des complications au cours des six premiers mois varie de 4 à 25 % et dépend de la procédure utilisée, de la durée du suivi et des caractéristiques individuelles du patient. Les complications à prendre en compte sont les suivantes

• Les complications péri-opératoires, comme pour toute chirurgie abdominale, comprennent la thromboembolie veineuse. L'utilisation de la prophylaxie a permis de réduire considérablement l'incidence de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire.²²

• Les complications possibles de l'anneau sont le glissement de l'anneau, les fuites, l'infection ou la migration.²³

• Les complications chirurgicales du pontage comprennent les fuites ou la sténose de la stomie, les ulcères ou saignements gastro-intestinaux, l'obstruction de l'intestin grêle et les hernies.

• Des nausées et des vomissements peuvent survenir en raison d'une suralimentation ou d'une sténose au niveau du site de l'opération.

• Syndrome de dumping : les symptômes sont des bouffées de chaleur, des étourdissements, des palpitations, de la fatigue et des diarrhées, généralement déclenchés par le sucre après un RYGB. Il s'agit d'une réaction neurohormonale. Il peut contribuer à décourager les excès alimentaires.

• Malnutrition : les carences en micronutriments sont un problème reconnu, en particulier dans le cas des procédures de malabsorption. L'anémie ferriprive est la complication la plus fréquente. Des carences en calcium, en zinc, en folate et en vitamine D peuvent survenir. Les carences en thiamine, en B12 et en cuivre peuvent provoquer des symptômes neurologiques et ne doivent pas être oubliées. Une malnutrition protéino-calorique peut également survenir. Un suivi à long terme est important.

• Les calculs biliaires peuvent apparaître à la suite d'une perte de poids rapide.²⁴

• Hyperoxalurie qui peut être atténuée dans une certaine mesure par un apport hydrique important et une supplémentation orale en calcium et en citrate.

• Perte de poids insuffisante et reprise de poids. Cette dernière est influencée par des modèles de comportement qui peuvent être évalués avant l'opération afin d'identifier les personnes particulièrement à risque.²⁵

• Jusqu'à 35 % d'entre eux peuvent nécessiter des procédures de révision, en particulier dans le cas de l'anneau gastrique.

• Les patients ayant subi une chirurgie bariatrique présentent un taux de suicide plus élevé que la population générale.²⁶

• L'ablation de l'excès de peau après une perte de poids importante peut ne pas être disponible dans le cadre du système national de santé.

Le rapport de la National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) (enquête confidentielle nationale sur les résultats et les décès des patients)

Le rapport du NCEPOD sur la chirurgie bariatrique a été publié en 2012. Afin de réduire la mortalité et la morbidité associées à la chirurgie bariatrique, les initiatives suivantes ont été suggérées :¹⁵

• Les chirurgiens devraient subir un nombre minimum d'interventions avant d'être autorisés à opérer sans surveillance.

• La prestation de services devrait être limitée à un certain nombre de centres accrédités, avec un nombre minimum de procédures par an.

• Tous les patients doivent avoir accès à l'ensemble des professionnels spécialisés correspondant à leurs besoins, conformément aux lignes directrices du NICE.

• Un soutien psychologique devrait être mis en place à un stade plus précoce du processus.

• Le consentement doit être obtenu en deux étapes et ne doit pas être pris le jour de l'opération.

• Un plan de sortie clair doit être fourni au médecin généraliste dès que possible, y compris des conseils diététiques détaillés.

• Des conseils psychologiques postopératoires doivent être disponibles si nécessaire.