Stéatohépatite et stéatose

Qu'est-ce que la stéatose ?

La stéatose (foie gras) est une accumulation de graisse dans le foie. Lorsque cette accumulation évolue et s'accompagne d'une inflammation, on parle de stéatohépatite.

La maladie du foie gras se divise en plusieurs catégories :

• La stéatose hépatique liée à l'alcool.

• La stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD).

In practical terms, it is helpful to realise the only difference between the two is the alcohol . A threshold of <20 g of alcohol per day in women and <30 g in men is usually used to allow a diagnosis of NAFLD¹ .

En cas d'inflammation, on parle de stéatohépatite non alcoolique (NASH), qui peut évoluer vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

La NAFLD est associée à l'obésité, à une tolérance anormale au glucose et à une dyslipidémie ; elle a été décrite comme la manifestation hépatique du syndrome métabolique¹ .

La priorité de la prise en charge est généralement de modifier le mode de vie et de s'attaquer aux facteurs de risque cardiovasculaire et métabolique, bien que certains patients doivent être orientés vers un hépatologue pour envisager une biopsie du foie.

Physiopathologie²

Le foie gras (stéatose) se caractérise par l'accumulation de triglycérides et d'autres lipides dans les hépatocytes. Ce phénomène résulte d'un métabolisme défectueux des acides gras, qui peut être causé par un déséquilibre entre l'apport énergétique et la combustion, par des lésions mitochondriales (alcool), par une résistance à l'insuline ou par une altération des récepteurs et des enzymes impliqués.

Étiologie de la stéatose

Les facteurs de risque de la stéatose hépatique sont les suivants^{3 4} :

• Caractéristiques du syndrome métabolique : diabète de type 2 ou intolérance au glucose, obésité centrale, dyslipidémie, hypertension artérielle.

• Syndrome des ovaires polykystiques.

• Excès d'alcool.

• inanition ou perte de poids rapide, y compris à la suite d'un pontage gastrique (présumée due à la libération soudaine d'acides gras libres dans la circulation sanguine).

• Nutrition parentérale totale et syndrome de réalimentation.

• Hépatite B et hépatite C ; VIH.

• Syndrome d'apnée obstructive du sommeil.

• Antécédents familiaux de NAFLD.

• Ethnicité - risque plus élevé chez les Hispaniques et les Asiatiques, risque plus faible chez les Noirs.

• Médicaments :
  

  • Amiodarone.

  • Tamoxifène.

  • Glucocorticoïdes.

  • Tétracycline.

  • Oestrogènes.

  • Méthotrexate.

  • Thallium.

• Troubles du métabolisme :
  

  • La maladie de Wilson.

  • Troubles du stockage du glycogène.

  • Abétalipoprotéinémie et hypobétalipoprotéinémie.

  • Galactosémie.

  • Intolérance héréditaire au fructose.

  • Homocystinurie.

  • Maladie de Refsum.

  • Carence systémique en carnitine.

  • Tyrosinémie

  • Maladie de Weber-Christian.

Épidémiologie de la stéatose

La prévalence rapportée varie énormément en fonction du pays étudié, des définitions et des méthodes de diagnostic utilisées.¹ .

• En Europe, la prévalence de la NAFLD est estimée à 20-30% dans la population générale et à 2,6-10% dans la population pédiatrique.³ .

• En Europe, la prévalence de la NASH est d'environ 5 %.³ .

• Le foie gras se développe chez 46 à 90 % des grands consommateurs d'alcool et jusqu'à 94 % des personnes obèses.

• La NAFLD est la cause la plus fréquente d'anomalies des LFT dans de nombreux pays développés.

• L'incidence de la NAFLD et de la NASH augmente chez les enfants et les adolescents⁵ .

Symptômes de la stéatose

L'histoire

• La majorité des patients atteints de stéatose ne présentent aucun symptôme, bien que de nombreux patients atteints de stéatohépatite, interrogés directement, fassent état d'une fatigue persistante, d'un malaise ou d'une douleur dans le quadrant supérieur droit.

• À un stade avancé, la maladie peut présenter des symptômes de cirrhose tels que l'ascite, l'œdème et la jaunisse.

• La présentation est souvent le fruit d'une coïncidence entre des examens médicaux de routine et des tests sanguins révélant des anomalies des LFT (par exemple, une élévation de l'alanine transaminase).

Examen

• L'hépatomégalie est très fréquente.

• La cirrhose peut entraîner une splénomégalie avec ou sans hypertension portale.

• Des signes de maladie hépatique chronique peuvent être observés chez les patients atteints de cirrhose (ascite, œdème, naevus arachnéens).

Diagnostic différentiel

• Déficit en alpha 1-antitrypsine.

• Hépatite auto-immune.

• La maladie cœliaque.

• Cirrhose.

• Hépatotoxicité induite par les médicaments.

• Hémochromatose.

• Hépatite virale sous toutes ses formes.

• Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie.

• Cirrhose biliaire primitive.

• Cholangite sclérosante primaire.

• Toxicité de la vitamine A.

• La maladie de Wilson.

• Maladie hépatique liée à la grossesse.

Enquêtes

Seule une biopsie du foie et une analyse histopathologique permettent d'établir un diagnostic définitif.⁶ . Des efforts sont déployés pour trouver des marqueurs non invasifs de la maladie, capables de distinguer les stades de fibrose, la fibrose de la NASH et la NASH de la simple stéatose^{6 7} . Cependant, il n'existe pas à l'heure actuelle de méthodes largement acceptées autres que la biopsie du foie.

Analyses sanguines

• TFT : une légère élévation de l'ALT est souvent le premier changement par rapport à l'AST, mais ce phénomène tend à s'inverser si la maladie progresse, puis l'ALT diminue. Jusqu'à 50 % des patients peuvent avoir des taux d'ALT et d'AST normaux.¹ .

• D'autres modifications des LFT si l'alcool est en cause (augmentation de la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT)).

• D'autres analyses sanguines font partie du bilan des causes associées.³ :
  

  • Lipides à jeun (généralement élevés).

  • Glycémie à jeun.

  • FBC.

  • Études virales (hépatite).

  • Études sur le fer.

  • Caeruloplasmine.

  • Études auto-immunes (ANA, ASMA peuvent être élevés dans la NASH).

Systèmes d'évaluation non invasifs⁸

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande l'utilisation des systèmes de notation non invasifs suivants pour évaluer le risque de fibrose hépatique avancée chez les patients atteints de NAFLD :

• Score de fibrose NAFLD (NFS) - un score supérieur à moins 1,455 suggère une fibrose avancée.

• Fibrose-4 (Fib-4) - un score supérieur à 2,67 indique une fibrose avancée.

• Test d'évaluation de la fibrose hépatique (ELF) - un score de 10,51 ou plus indique une fibrose avancée.

Les scores NFS et Fib-4 peuvent être calculés en soins primaires si l'on dispose de données suffisantes. Les données nécessaires varient légèrement d'un test à l'autre, mais peuvent inclure les taux de transaminases, l'IMC, les plaquettes, l'albumine et l'âge. Le score ELF est un algorithme qui nécessite l'intervention d'un laboratoire et n'est pas encore disponible dans toutes les régions du Royaume-Uni.

Imagerie diagnostique

Ces techniques peuvent être utilisées pour définir l'étendue et l'évolution de la maladie. La stéatohépatite est généralement diffuse, tandis que la stéatose peut être focale ou diffuse :

• Échographie :
  

  • Montre une image hyperéchogène et brillante.

  • L'échographie a une certaine précision diagnostique dans la détection de la stéatose mais ne permet pas de distinguer la NASH et la fibrose au sein de la NAFLD.⁷ .

• La tomodensitométrie peut être utile pour suivre l'évolution de la maladie.

• L'IRM peut être utilisée pour exclure une infiltration graisseuse et pour déterminer l'évolution et l'étendue de cette maladie et d'autres maladies du foie (en association avec l'imagerie à contraste de phase).

• Le FibroScan est un appareil médical non invasif qui évalue la fibrose hépatique et la cirrhose en mesurant le degré de rigidité du foie. Il est largement utilisé dans les soins secondaires - 2020 NICE briefing a identifié que l'utilisation dans les soins primaires peut économiser un nombre significatif de références, mais qu'il y a des implications en termes de ressources. Par exemple, le coût d'un appareil FibroScan est compris entre 30 000 et 70 000 £, une formation (une demi-journée) est nécessaire et les 50 premières utilisations doivent être supervisées par un utilisateur compétent.⁹ .

Biopsie du foie

• Il s'agit du seul test définitif. Il est réalisé pour confirmer le diagnostic, exclure d'autres causes, évaluer l'étendue de la maladie et prédire le pronostic.

• La gravité peut être notée¹⁰ .

Traitement et prise en charge de la stéatose^{8 11}

Cela dépendra du diagnostic spécifique.

• La stéatose hépatique liée à l'alcool est gérée par l'abstinence et un régime alimentaire adéquat. L'abstinence peut inverser la stéatose liée à l'alcool.

• Le traitement vise essentiellement la cause de la stéatose et de la stéatohépatite.

• Le pilier de la prise en charge est la perte de poids (1 à 2 livres par semaine), le cas échéant, et le contrôle des comorbidités (tension artérielle, diabète et lipides).

Il n'existe actuellement aucun médicament autorisé pour la NASH au Royaume-Uni. Les lignes directrices américaines préconisent l'utilisation de la vitamine E pour la NASH (car il existe des preuves qu'elle peut améliorer l'histologie) et la prise en compte de l'utilisation de la pioglitazone¹² .

La stéatose étant très répandue, il n'est pas rare que les médecins généralistes soient confrontés à des signes évocateurs de ce diagnostic, d'où la nécessité d'une évaluation et d'une prise en charge succinctes.^{13 14}

Consultation de 10 minutes sur la NAFLD¹⁵

Plus de détails

Régime alimentaire

• Il est important de perdre progressivement du poids (environ 1 à 2 kilos par semaine).

• Un régime méditerranéen peut réduire la graisse du foie même s'il n'y a pas de perte de poids.

• Il est recommandé de boire de l'eau plutôt que des boissons sucrées.

• L'abstinence d'alcool est recommandée pour tous les types de stéatose et de stéatohépatite.

• Un objectif raisonnable serait une perte de 5 à 10 % du poids corporel sur une période de six mois.

Exercice

• L'exercice et le régime alimentaire augmentent la masse musculaire et la sensibilité à l'insuline.

• L'amélioration de la condition physique cardiovasculaire et la musculation devraient améliorer la NASH, mais il n'existe pas encore d'essais randomisés pour confirmer que cela fonctionne dans la pratique (la logique étant que cela aide à inverser les dérèglements sous-jacents).

• Visez un entraînement d'intensité modérée pendant 150 à 200 minutes par semaine, réparties en 3 à 5 séances.

Médicaments

• Des essais sont en cours pour évaluer les agents hypolipidémiants et les médicaments qui sensibilisent à l'insuline.

• Des améliorations histologiques et biochimiques ont été constatées avec les thiazolidinediones, la metformine (amélioration radiologique et biochimique), le gemfibrozil (pas de données histologiques), l'atorvastatine et l'acide obéticholique.

• L'orlistat apporte des améliorations histologiques et biochimiques, mais les études ne sont pour l'instant que de courte durée.

Chirurgie

• La chirurgie bariatrique peut apporter des améliorations histologiques et biochimiques dans la NASH.

• Des études récentes n'ont pas mis en évidence l'aggravation de la fonction hépatique constatée dans des études antérieures sur la chirurgie de dérivation (par exemple, dérivation gastrique avec Roux-en-Y) dans le cas de la NASH.

Renvoi

• Il peut être nécessaire de consulter un hépatologue pour la stadification et le pronostic (une biopsie du foie est généralement nécessaire).

• Peut être nécessaire pour exclure une maladie hépatique liée à l'alcool, une hémochromatose, une hépatite auto-immune ou en cas de doute sur le diagnostic ou la cause.

• En cas de complications, telles que la cirrhose ou l'insuffisance hépatique, il est obligatoire de consulter un gastro-entérologue ou un hépatologue.

Suivi

• Tous les patients atteints d'une maladie hépatique chronique ou présentant un risque de progression de la maladie doivent être suivis. Le suivi par le médecin généraliste est approprié. Le suivi doit viser à détecter toute progression de la maladie (signes de maladie hépatique, résultats sanguins anormaux, apparition de symptômes).

• L'éducation des patients doit être un processus continu. L'évitement de l'alcool et des médicaments hépatotoxiques doit en faire partie.

• La promotion d'une perte de poids progressive et d'une augmentation de l'exercice physique doit se poursuivre.

Complications

• La stéatohépatite peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique, comme toute maladie chronique du foie.

• L'évolution vers la cirrhose est plus rapide en cas de maladie alcoolique du foie ou de toute autre forme de maladie hépatique concomitante (par exemple, hépatite virale chronique). Un mauvais contrôle de l'hyperlipidémie ou du diabète accélère également la progression de la fibrose.

• Le cancer du foie peut survenir au même rythme que d'autres formes de maladies hépatiques.

Pronostic¹

Le pronostic dépend du stade de la maladie.

Stéatose

• Le pronostic est bon avec l'abstinence et une perte de poids progressive.

• La cirrhose se développe chez près de 4 % des personnes sur une période de 10 à 20 ans¹⁶ .

• L'obésité centrale et la résistance à l'insuline sont des facteurs de risque de diabète sucré et de maladies cardiovasculaires et rénales.

Stéatohépatite

• 10 à 12 % des patients évolueront vers une cirrhose dans les huit ans.¹⁵ . Ce taux est similaire à celui de l'évolution vers la cirrhose dans les maladies hépatiques liées à l'alcool.

Prévention de la stéatose

Il est possible de prévenir la stéatohépatite en dépistant activement les patients présentant un risque de stéatose et en les informant sur le régime alimentaire, l'exercice physique et la consommation d'alcool.¹⁷ .

Conseils pratiques

• L'obésité hépatique n'est pas une maladie entièrement bénigne.

• Les patients à risque doivent être identifiés et faire l'objet d'un dépistage des maladies du foie (en particulier la stéatose et la stéatohépatite). Ce dépistage comprend l'anamnèse, l'examen et des analyses de sang, mais peut nécessiter des investigations supplémentaires si les résultats sont anormaux ou si le risque de maladie hépatique est élevé.

• Tous les patients présentant un risque de stéatose ou de stéatohépatite doivent être informés de cette affection (causes, prise en charge, prévention et suivi).

• Les patients atteints de stéatose ou de stéatohépatite doivent être pris en charge de manière appropriée, éduqués et, dans certains cas, orientés vers d'autres spécialistes.

• Il faut se méfier des anomalies, même mineures, de la fonction hépatique dans les groupes à risque.