Obésité chez les adultes

L'obésité est un problème croissant dans la plupart des pays développés et est responsable d'un degré important de morbidité et de mortalité dans le monde occidental. Le problème de l'obésité présente plusieurs facettes :

• La prévention de l'obésité.

• La correction de l'obésité.

• L'approche basée sur la population.

• L'approche individuelle.

Mieux vaut prévenir que guérir et c'est plus facile. L'approche basée sur la population est très importante, mais le médecin, dans son cabinet, devra s'occuper de l'individu, et c'est là l'idée maîtresse de cet article.

Pour plus d'informations sur ce problème chez les enfants et les jeunes, voir l'article connexe Obésité chez les enfants.

Qu'est-ce que l'obésité ?¹

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande l'utilisation de l'indice de masse corporelle (IMC) pour évaluer le surpoids et l'obésité. Il conseille de compléter cet indice par la mesure du tour de taille chez les personnes dont l'IMC est inférieur à 35 ^kg/m2. Le NICE conseille d'utiliser l'IMC comme mesure pratique de l'adiposité, mais prévient qu'il doit être interprété avec prudence, car il ne s'agit pas d'une mesure directe. Il convient d'être particulièrement prudent dans l'interprétation de l'IMC dans certains groupes (voir section ci-dessous).

L'IMC

Chez les adultes, le diagnostic de l'obésité est le plus souvent établi à l'aide des niveaux d'IMC. L'IMC est calculé comme le poids en kilogrammes (kg) divisé par la taille en mètres carrés (^m2). L'IMC idéal se situe entre 18,5 et 24,9 ^kg/m2. La classification suivante est conseillée par le NICE :

• Un IMC compris entre 25 et 29,9 ^kg/m2 correspond à une surcharge pondérale.

• Un IMC compris entre 30 et 34,9 ^kg/m2 correspond à l'obésité (grade I).

• Un IMC compris entre 35 et 39,9 ^kg/m2 correspond à l'obésité (grade II).

• Un IMC de ≥40 ^kg/m2 correspond à l'obésité (grade III) ou à l'obésité morbide, ce qui signifie que le poids constitue une menace réelle et imminente pour la santé.

Quelques exceptions méritent d'être signalées :

• Une personne très musclée aura un poids important en muscles et en os pour soutenir les muscles et peut donc avoir un IMC élevé sans excès de graisse.

• Chez les personnes originaires d'Asie du Sud, de Chine, d'autres pays asiatiques, du Moyen-Orient, d'Afrique noire ou des Caraïbes africaines, le risque cardiométabolique augmente lorsque l'IMC est plus bas. Le NICE recommande donc l'utilisation de seuils d'IMC plus bas chez les personnes appartenant à ces groupes, à savoir :

  • Surcharge pondérale : IMC 23-27,4 ^kg/m2.

  • Obésité : IMC de 27,5 ^kg/m2 ou plus.

• Chez les personnes âgées, la morbidité la plus faible concerne le groupe dont l'IMC est compris entre 25 et 30 plutôt qu'entre 20 et 25.²

Rapport taille/taille¹

L'adiposité centrale peut être définie en utilisant le rapport taille/taille comme suit :

• En bonne santé : rapport taille/taille compris entre 0,4 et 0,49, n'indiquant pas de risques accrus pour la santé,

• Augmentation de l'adiposité centrale : rapport taille/taille de 0,5 à 0,59, indiquant des risques accrus pour la santé.

• Adiposité centrale élevée : rapport taille/taille de 0,6 ou plus, indiquant des risques accrus pour la santé.

Les risques pour la santé comprennent le diabète de type 2, l'hypertension et les maladies cardiovasculaires.

Quelle est la fréquence de l'obésité chez les adultes ? (Epidémiologie)

L'obésité et le surpoids touchent 64 % des adultes en Angleterre en 2022-23. 26,2 % des adultes souffrent d'obésité.³ Cette proportion a augmenté au fil du temps ; la tendance à la hausse a été observée dans le monde entier, mais elle a été plus marquée en Angleterre que dans de nombreux autres pays. Le Royaume-Uni a actuellement la prévalence la plus élevée d'Europe.⁴ En utilisant l'IMC et le tour de taille pour évaluer le risque de problèmes de santé, 40 % des adultes présentaient un risque élevé ou très élevé de maladie chronique. Les femmes étaient plus susceptibles que les hommes de se trouver dans les catégories de risque élevé ou très élevé (46 % et 35 % respectivement).⁵

Le gouvernement estime le coût annuel de l'obésité pour le NHS à 6,1 millions de livres sterling.⁶ On prévoit que ce coût atteindra près de 50 milliards de livres sterling d'ici à 2050.⁷

Il a été démontré que plusieurs facteurs permettent de prédire le développement de l'obésité chez les individus, tels que les antécédents familiaux d'obésité, le mode de vie, l'alimentation et les facteurs socio-économiques. La prévalence est plus élevée dans les zones défavorisées et chez les personnes ayant un faible niveau d'éducation.¹

Facteurs génétiques

On prend de plus en plus conscience de l'existence d'une influence génétique sur l'obésité. La possibilité de déterminer cette influence ouvre la voie à des interventions efficaces à l'avenir. La cartographie du génome humain, combinée à des preuves issues de cas de mutations monogéniques et d'expériences de croisement chez l'animal, a permis d'identifier un lien significatif entre les facteurs génétiques et l'obésité. Il apparaît que l'obésité est le résultat d'une voie physiopathologique complexe impliquant de nombreux facteurs qui contrôlent le métabolisme du tissu adipeux.⁸ Les cytokines, les acides gras libres et l'insuline jouent tous un rôle et les défauts génétiques sont susceptibles d'avoir un effet significatif sur l'équilibre subtil de ce processus.⁹

Le gène KRS2 a été identifié comme étant impliqué dans l'obésité et le taux métabolique. Le séquençage de l'ADN de plus de 2 000 personnes souffrant d'obésité a permis d'identifier de multiples mutations du gène KRS2, et les porteurs de ces mutations présentaient une résistance sévère à l'insuline et un taux métabolique réduit.¹⁰ Il se peut que la modulation des effets médiés par le KSR2 puisse avoir des implications thérapeutiques pour l'obésité.

Symptômes de l'obésité chez l'adulte

• Un patient peut se présenter en demandant directement de l'aide.

• L'identification du problème peut se faire de manière opportuniste, lorsque le patient se présente pour un autre motif.

• Les contrôles de santé de routine, les contrôles pour les personnes souffrant de diabète et de maladies cardiovasculaires, ainsi que l'enregistrement des nouveaux patients sont autant d'occasions de mesurer la taille et le poids.

• Il peut s'agir d'un problème connexe pour le patient souffrant de diabète, de maladie coronarienne, d'arthrose ou de ronflement.

Évaluation¹

Aborder le sujet

• Attention à ne pas induire de sentiments négatifs, de stigmatisation et de honte.

• Tenez compte du contexte des problèmes avant et pendant les discussions. Il peut s'agir de l'état de santé général, des comorbidités liées au poids, de la stigmatisation du poids, des brimades et des expériences négatives vécues pendant l'enfance, de l'origine ethnique, du statut socio-économique, d'une grossesse récente et des expériences actuelles ou antérieures de troubles de l'alimentation ou de l'alimentation désordonnée.

• N'oubliez pas que la question du poids a peut-être déjà été abordée à de nombreuses reprises.

• Demander l'autorisation de parler de surpoids, d'obésité ou d'adiposité centrale.

• Utiliser un langage non stigmatisant (par exemple, "vivre avec l'obésité" plutôt que "être obèse").

• Se concentrer sur le potentiel d'amélioration de la santé et du bien-être lié à la réduction du poids, plutôt que sur le poids lui-même.

• Restez positif, encourageant et axé sur la recherche de solutions.

• Si la personne ne souhaite pas discuter de son poids, respectez sa décision et reportez la discussion à une date ultérieure, ou examinez les raisons avec tact.

• Pour les personnes qui ne sont pas prêtes à faire des changements, offrez la possibilité de revenir pour discuter plus en détail à l'avenir. Si la personne le souhaite, donnez-lui des informations sur les avantages de la perte de poids, d'une alimentation saine et de l'exercice physique.

• Adapter toutes les discussions à l'individu, à son état de santé général et à sa condition physique, à ses préférences, à ses croyances et à son mode de vie.

L'histoire

• Examinez l'opinion de la personne sur son poids et les raisons pour lesquelles elle a pris du poids.

• Explorer le comportement alimentaire.

• Explorer les croyances concernant les habitudes alimentaires, l'exercice physique et le poids.

• Examinez les antécédents médicaux, y compris les antécédents en matière de régimes. Découvrez ce qui a réussi ou non dans le passé.

• Évaluer la volonté de changement et la confiance en soi.

• Évaluer les éventuels problèmes physiques ou psychologiques liés à l'obésité.

• Évaluer la comorbidité : diabète, hypertension, maladies cardiovasculaires, dyslipidémie, apnée du sommeil, arthrose.

• Antécédents sociaux, y compris le régime alimentaire, l'exercice physique, la profession, le tabagisme.

• Antécédents familiaux, y compris les antécédents d'obésité, de diabète et de maladies cardiaques.

Médicaments susceptibles d'aggraver la prise de poids¹¹

• Agents hypoglycémiants oraux, en particulier les sulfonylurées et les thiazolidinediones ("glitazones") - utilisez donc la metformine en première intention. (L'insuline, lorsqu'elle est utilisée dans le traitement du diabète de type 2, peut également aggraver la prise de poids).

• Antidépresseurs, y compris les tricycliques, la mirtazapine, les inhibiteurs de la monoamine-oxydase.

• Anticonvulsivants, en particulier valproate de sodium, gabapentine, vigabatrin.

• Antipsychotiques, en particulier les antipsychotiques atypiques amisulpride, aripiprazole, clozapine, olanzapine, quétiapine et rispéridone.

• Lithium.

• Corticostéroïdes.

• Bêta-bloquants.

• Pizotifène.

• Injections de contraceptifs progestatifs.

Conditions pouvant affecter le poids¹¹

• Hypothyroïdie.

• Syndrome de Cushing.

• Déficit en hormone de croissance.

• Syndrome des ovaires polykystiques.

• Lésions hypothalamiques.

• Syndromes génétiques associés à l'hypogonadisme.

• L'âge - dans l'enquête de santé 2018 pour l'Angleterre, les niveaux d'obésité les plus élevés ont été signalés dans le groupe d'âge des 55-64 ans.⁵

• Périménopause et ménopause.

• Les grossesses antérieures, bien que cette association soit perturbée par des facteurs culturels, environnementaux et socio-économiques.

• Le manque de sommeil.

• Moins d'éducation formelle.

• Faible statut socio-économique

Examen

• Poids, taille et IMC.

• Mesure de la pression artérielle - à l'aide d'un brassard de taille appropriée.

• Waist circumference where BMI < 35 kg/m².

Enquêtes

Évaluer les facteurs de risque en mesurant les lipides et l'HbA1c.

En outre, quelques autres investigations peuvent être nécessaires, en fonction des antécédents et de l'examen :

• TFTs - l'hypothyroïdie est une cause rare d'obésité et ne provoque pas d'obésité flagrante.

• Dépistage du syndrome de Cushing ; toutefois, il s'agit d'une cause très rare d'obésité et le dépistage ne doit être effectué qu'en présence d'autres caractéristiques évoquant le syndrome de Cushing. Le dépistage peut comprendre un test de suppression de la dexaméthasone pendant la nuit, une mesure du cortisol urinaire sur 24 heures ou une mesure du cortisol salivaire en fin de nuit.¹²

• Autres examens, en fonction des comorbidités - par exemple, ECG, CXR.

Résumé

À la fin de l'évaluation, vous devriez avoir une idée de ce qui suit :

• L'ampleur du problème.

• Tout facteur physique sous-jacent (problèmes médicaux, médicaments).

• Comorbidités.

• Risque de développer des complications.

• Le mode de vie en termes d'exercice et d'alimentation.

• Sentiments de la personne par rapport à son surpoids.

• La volonté et la motivation de la personne à essayer de perdre du poids.

Motivation pour perdre du poids

Risques d'obésité

Une méta-analyse a montré que les grades II et III de l'obésité étaient associés à une mortalité toutes causes confondues significativement plus élevée.¹³

Le rapport du National Audit Office (NAO) comprend un calcul des risques relatifs d'autres maladies résultant de l'obésité. Les risques ne sont que des moyennes et augmentent avec l'accroissement de l'obésité.

Augmentation relative du risque de maladies liées à l'obésité

L'obésité est un facteur de risque important dans le développement de troubles respiratoires chroniques tels que la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), l'asthme, l'apnée obstructive du sommeil et le syndrome d'hypoventilation due à l'obésité.¹⁴

Si la personne souffre d'une affection chirurgicale, le diagnostic est plus difficile et presque toutes les complications postopératoires sont plus fréquentes, notamment la thrombose veineuse profonde, l'infection thoracique et la déhiscence de la plaie. Non seulement l'arthrose est plus fréquente, mais les traitements tels que les prothèses totales de hanche sont plus susceptibles de poser problème en cas d'obésité.

L'obésité augmente le risque de cancer du sein.¹⁵ Elle augmente également le risque de carcinome de l'endomètre.¹⁶ Le syndrome des ovaires polykystiques est généralement associé à l'obésité, tout comme l'incontinence d'effort. L'obésité nuit à la fertilité, en particulier chez les femmes.

L'obésité augmente le risque de stéatose hépatique, ainsi que d'autres caractéristiques du syndrome métabolique. La stéatose hépatique, qui est aujourd'hui la cause la plus fréquente de maladie du foie dans les pays occidentaux, touche jusqu'à 90 % des personnes obèses.¹⁷ . Des études suggèrent que le diabète de type 2 peut être associé à une augmentation de la masse de graisse viscérale (c'est-à-dire la graisse abdominale) par opposition à l'adiposité générale.¹⁸

Avantages de la perte de poids

Les avantages pour la santé associés à la perte de poids sont les suivants¹⁹

• Amélioration des profils lipidiques.

• Réduction de l'invalidité due à l'arthrose.

• Diminution de la mortalité toutes causes confondues et diminution spécifique de la mortalité liée au diabète et au cancer.

• Réduction du risque de diabète.

• Amélioration du contrôle du diabète.

• Réduction de la tension artérielle.

• Amélioration de la fonction pulmonaire chez les personnes souffrant d'asthme.

Une étude portant sur des personnes atteintes de diabète de type 2 a montré qu'une perte de poids de 5 à 10 % du poids corporel améliorait les chances d'atteindre les objectifs fixés :²⁰

• Une baisse de 0,5 % de l'HbA1c.

• Une baisse de 5 mm Hg de la pression artérielle diastolique.

• Une augmentation de 5 mg/dL du taux de HDL.

• Une baisse de 40 mg/dL du taux de triglycérides.

Une perte de poids plus importante, de l'ordre de 10 à 15 %, est associée à des améliorations plus marquées.

Gestion¹

Il n'existe pas de solution miracle. L'Organisation mondiale de la santé considère l'obésité comme une maladie chronique. La prise en charge ne consiste pas simplement à aider à perdre quelques kilos superflus, mais à adopter une approche à long terme visant à modifier l'attitude, les habitudes et les valeurs pour le reste de la vie de la personne concernée.

Généralités

• Des stratégies à composantes multiples sont nécessaires. Les interventions à utiliser doivent être adaptées à l'individu et à ses préférences, à son état de santé, à ses antécédents, à son niveau de risque, à sa comorbidité et à sa situation sociale.

• Les stratégies d'intervention à envisager sont la modification du régime alimentaire, l'activité physique, les interventions comportementales, les interventions pharmacologiques et la chirurgie.

• Les professionnels de la santé qui interviennent dans la gestion du poids doivent disposer des compétences et de la formation nécessaires.

• Des objectifs réalistes doivent être fixés. Il s'agit notamment de ne pas perdre plus d'un kilo par semaine, de manger plus sainement et d'augmenter l'activité physique.

Aperçu de la prise en charge des différentes catégories d'obésité¹

Les interventions en matière de surpoids et d'obésité sont souvent regroupées en "niveaux" d'intensité et de spécialisation croissantes. Les définitions locales varient, mais en général elles sont les suivantes :

• Niveau 1 : Services universels accessibles à tous, par exemple les interventions de promotion de la santé menées par les agences de santé publique, les soins auto-administrés et la promotion de modes de vie sains, les conseils en matière de gestion du poids prodigués par les soins primaires, les initiatives communautaires visant à promouvoir l'exercice physique et des choix alimentaires plus sains.

• Niveau 2 : Services proposant des interventions comportementales, par exemple des programmes d'éducation et d'orientation sur les choix alimentaires, la nutrition, l'exercice physique et le mode de vie. Ces programmes peuvent être exécutés virtuellement ou en personne, et sont souvent organisés en groupes. Les programmes durent généralement 12 semaines.

• Niveau 3 : Services multidisciplinaires de gestion du poids dirigés par des spécialistes ; ces services peuvent impliquer des interventions multimodales de la part de médecins spécialistes de l'obésité, de diététiciens et de psychologues. Ils peuvent avoir recours à des interventions pharmacologiques, ainsi qu'à une série d'autres approches.

• Niveau 4 : Services multidisciplinaires de gestion du poids dirigés par des spécialistes et proposant la chirurgie bariatrique, ainsi que d'autres interventions multimodales.

Le type et la gamme de services disponibles varient localement, tout comme les critères d'éligibilité.

Le NICE recommande de donner des conseils sur la gestion du poids aux personnes souffrant de surpoids ou d'obésité, ainsi qu'aux personnes dont le rapport taille/taille est élevé. L'orientation vers un programme approprié d'intervention comportementale de gestion du poids doit également être discutée et proposée, en fonction de ce qui est disponible localement et de ce qui convient à l'individu.

L'orientation vers un service spécialisé dans la gestion du poids (niveau 3 ou 4) doit être envisagée pour les personnes présentant des comorbidités liées au poids. En particulier, l'orientation doit être envisagée dans les cas suivants

• Les causes sous-jacentes du surpoids ou de l'obésité doivent être évaluées.

• La personne est atteinte d'une maladie complexe ou a des besoins qui ne peuvent être pris en charge de manière adéquate par les services de gestion comportementale du poids (par exemple, certaines personnes souffrant de troubles de l'apprentissage).

• La gestion moins intensive n'a pas donné les résultats escomptés.

• Des interventions spécialisées (telles qu'un régime très hypocalorique) peuvent être nécessaires.

• Une intervention chirurgicale ou des médicaments spécialisés dans l'amaigrissement sont envisagés.

Régime alimentaire et exercice physique¹

L'objectif est de modifier le régime alimentaire et de commencer à faire de l'exercice. Il est très difficile de perdre du poids sans faire d'exercice. C'est l'une des raisons pour lesquelles il convient d'intervenir rapidement, avant que l'exercice ne soit gravement limité par une obésité morbide, une maladie coronarienne, une BPCO grave, une arthrose grave ou d'autres maladies de ce type qui empêchent l'effort physique. Les approches diététiques doivent viser à maintenir l'apport énergétique total de l'individu en deçà de sa dépense énergétique ; toutefois, les régimes restrictifs déséquilibrés sur le plan nutritionnel doivent être évités. Les précédentes lignes directrices du NICE préconisaient un déficit énergétique de 600 kcal par jour.

Régime alimentaire

• Le premier problème peut être de convaincre le patient qu'il mange trop. Il est important d'expliquer au patient que l'équation des calories absorbées et des calories dépensées ne souffre aucune exception. Il peut être utile de demander au patient de tenir un journal alimentaire, en y incluant toutes les collations et les boissons consommées.

• Il existe de nombreuses approches différentes en matière de régime ; il convient de faire preuve de souplesse pour trouver celle qui convient le mieux à chacun. Il n'existe actuellement aucune preuve qu'un type de programme de régime couramment entrepris soit plus efficace ou plus sûr qu'un autre.^{21 22}

• Des études suggèrent que les programmes de perte de poids du NHS sont moins efficaces que les programmes commerciaux.^{23 24}

• Le NICE recommande que les approches diététiques qui maintiennent un déficit énergétique soient proposées avec le soutien (par exemple, d'un diététicien ou d'un nutritionniste).¹

• Évitez de recommander des régimes restrictifs déséquilibrés sur le plan nutritionnel, car ils sont inefficaces à long terme et peuvent être nocifs.¹

• Insistez sur les autres avantages d'une alimentation saine pour la santé, même si elle n'entraîne pas de perte de poids.

• Les lignes directrices 2025 du NICE n'ont pas formulé de recommandation pour ou contre l'utilisation des régimes de jeûne intermittent ; elles ont plutôt recommandé de poursuivre les recherches dans ce domaine. Elles recommandent plutôt de poursuivre les recherches dans ce domaine. Cette recommandation se fonde sur les résultats d'essais de qualité relativement médiocre concernant le jeûne intermittent ; certains résultats ont montré une amélioration, mais pour la plupart d'entre eux, le jeûne intermittent était inefficace.

• Les régimes hypocaloriques et très hypocaloriques peuvent être utilisés, mais uniquement dans le cadre d'une stratégie à plusieurs composantes au sein d'un service spécialisé dans la gestion du poids. Dans les deux cas, ils doivent être complets sur le plan nutritionnel et ne pas durer plus de 12 semaines.

• Les régimes hypocaloriques (800-1200 kcal par jour) peuvent être envisagés pour les personnes souffrant d'obésité ou de surcharge pondérale et de diabète de type 2.

• Les régimes très hypocaloriques (moins de 800 kcal par jour) ne devraient être utilisés pour les personnes souffrant d'obésité que dans le cadre d'une stratégie à plusieurs composantes avec un soutien clinique spécialisé, lorsqu'il est nécessaire de perdre rapidement du poids (par exemple avant une intervention chirurgicale).

• L'objectif à long terme est un régime alimentaire sain et équilibré.

Exercice

• Valeur de l'exercice - il ne s'agit pas seulement des calories dépensées au cours de la séance. Il tend à augmenter le métabolisme de base et, après un exercice vigoureux, le métabolisme est stimulé pendant les 36 heures suivantes. Il réduit le risque de diabète et de maladies cardiovasculaires.²⁵ Il aide également les gens à se sentir bien dans leur peau.

• Des attentes réalistes - les personnes peuvent ne pas avoir fait d'exercice pendant de nombreuses années. Il est important de discuter des options possibles pour trouver quelque chose d'approprié et de durable. Il faut également que l'individu y prenne plaisir, faute de quoi il ne persévérera pas. Un programme trop ambitieux est voué à l'échec. Un programme inadéquat n'apportera aucun bénéfice. Voir l'article séparé Entraînement physique.

• Avis d'experts - Les lignes directrices suggèrent d'encourager les adultes à pratiquer 30 minutes d'activité d'intensité modérée, soit en une seule séance, soit par tranches de 10 minutes, au moins cinq jours par semaine. Pour prévenir l'obésité, la plupart des gens devraient faire 45 à 60 minutes d'exercice d'intensité modérée chaque jour, en particulier si l'apport calorique n'est pas ajusté. Pour les personnes qui ont été obèses et qui ont perdu du poids, il est conseillé de faire 60 à 90 minutes d'exercice par jour pour éviter les rechutes.

Interventions comportementales

Les interventions comportementales nécessitent le soutien d'un professionnel dûment formé. Les stratégies conseillées par les précédentes lignes directrices du NICE sont les suivantes :

• Conscience de son comportement et de ses progrès.

• Contrôle du stimulus.

• Fixation d'objectifs.

• Ralentissement du rythme des repas.

• Explorer et impliquer le soutien social.

• Résolution de problèmes.

• Affirmation de soi.

• Restructuration cognitive (modification des pensées).

• Renforcer les changements.

• Stratégies de prévention des rechutes.

• Stratégies pour faire face à la reprise de poids.

Il existe peu de données sur les comportements alimentaires qui peuvent être abordés et corrigés par des traitements psychologiques.²⁶ L'efficacité des thérapies comportementales traditionnelles a été peu démontrée, bien que l'introduction de la technologie numérique dans ce domaine se soit révélée prometteuse.²⁷

Prise en charge pharmacologique¹

Généralités

• Les médicaments contre l'obésité doivent être envisagés après que le régime alimentaire, les changements de comportement et l'exercice physique ont été essayés et évalués. Si le poids du patient a atteint un plateau malgré ces mesures, ou si les objectifs n'ont pas été atteints, un traitement pharmacologique peut être envisagé.

• Les médicaments doivent être utilisés parallèlement à un régime hypocalorique et à une activité physique accrue.

• Le traitement pharmacologique peut être utilisé pour maintenir la perte de poids, plutôt que pour continuer à perdre du poids.

• La prise de suppléments de vitamines et de minéraux doit être envisagée, en particulier pour les groupes vulnérables tels que les personnes âgées et les adolescents en pleine croissance.

• Les personnes atteintes de diabète de type 2 peuvent perdre du poids plus lentement et il convient d'en tenir compte.

• Il est important d'examiner régulièrement les effets indésirables et de renforcer les conseils en matière de mode de vie.

• Les personnes qui cessent de prendre des médicaments contre l'obésité devraient se voir proposer un soutien pour les aider à maintenir leur perte de poids.

Orlistat^{28 29}

• Action - L'orlistat est un inhibiteur de la lipase qui agit en réduisant l'absorption des graisses alimentaires. Il empêche l'absorption d'environ 30 % des graisses alimentaires.³⁰

• Efficacité - l'orlistat augmente significativement la perte de poids par rapport au placebo, mais son efficacité est limitée par ses effets secondaires.³¹ Les essais cliniques suggèrent une perte de poids modérée par rapport au placebo - environ 2 à 5 kg sur un an. On observe également une réduction faible mais significative du cholestérol total, du rapport cholestérol total/lipides de haute densité et de la pression artérielle systolique et diastolique. La plupart des patients reprennent du poids après l'arrêt du traitement, mais les essais suggèrent qu'il faut trois ans pour reprendre le poids perdu en un an de traitement.

• Indications - personnes ayant un IMC de 28 ^kg/m2 ou plus en présence de comorbidités importantes (par exemple, diabète de type 2, hypertension artérielle, hyperlipidémie) OU un IMC de 30 ^kg/m2 ou plus sans comorbidités associées.¹ Ces personnes doivent suivre un régime légèrement hypocalorique et pauvre en graisses.

• Prescription:

  • Disponibilité : ce médicament est désormais disponible en vente libre pour les personnes répondant aux critères susmentionnés. La dose recommandée en vente libre est de 60 mg trois fois par jour et le traitement sous les soins du pharmacien ne devrait pas dépasser six mois. Les pharmaciens doivent vérifier l'IMC du patient à chaque fois qu'une demande est faite.

  • Précautions : l 'absorption des vitamines liposolubles peut être altérée. En cas de traitement à long terme, surveiller les taux d'A, D, E et de bêta-carotène et prescrire une supplémentation si nécessaire. Si des suppléments vitaminiques sont nécessaires, ils doivent être pris au moins deux heures après la prise d'orlistat ou au coucher. Une contraception supplémentaire peut être nécessaire chez les femmes présentant des effets secondaires gastro-intestinaux marqués (par exemple, diarrhée). Une maladie rénale sous-jacente peut entraîner une hyperoxalurie et une néphropathie à l'oxalate.

  • Contre-indications : syndrome de malabsorption chronique, cholestase, grossesse et allaitement.

  • Interactions : ciclosporine (biodisponibilité réduite), acarbose (manque de données pharmacocinétiques), amiodarone (concentrations plasmatiques réduites), coumarines (effet anticoagulant accru en raison de l'absorption réduite de la vitamine K liposoluble), médicaments antiépileptiques (absorption réduite), lévothyroxine (risque possible d'hypothyroïdie), thérapie antirétrovirale (réduction de l'absorption).³²

  • Problèmes courants : gêne/distension abdominale, selles liquides et huileuses, urgence fécale et fréquence accrue, flatulences - d'autant plus si le régime alimentaire contient 2000 kcal/jour et est riche en graisses. D'autres problèmes courants sont les maux de tête, les infections des voies respiratoires supérieures et l'hypoglycémie. Plus rarement, on observe des douleurs rectales, des irrégularités menstruelles, de l'anxiété et de la fatigue.

  • Effets secondaires rares : rares rapports d'hépatite et de cholélithiase. Avertissez les patients d'arrêter l'orlistat et de consulter un médecin en cas d'apparition de symptômes tels que jaunisse, démangeaisons, urines foncées ou douleurs abdominales.

• Initiation - prescrire un comprimé (120 mg) avant, pendant ou jusqu'à une heure après chaque repas principal (une dose doit être omise si le repas ne contient pas de graisse). Pas plus de trois comprimés par jour.

• Contrôle:

  • Vérifier le poids à trois mois et à six mois.

  • Envisager la nécessité d'une supplémentation en multivitamines et en minéraux, en particulier si le régime alimentaire est pauvre.

  • Renseignez-vous spécifiquement sur les effets secondaires (en particulier gastro-intestinaux).

  • Vérifier l'absence de nouveaux médicaments et d'interactions médicamenteuses.

• Fin du traitement - le traitement ne doit être poursuivi au-delà de trois mois que si le patient a perdu 5 % de son poids corporel depuis le début du traitement (cet objectif peut être plus souple pour les personnes atteintes de diabète de type 2). La décision d'utiliser un traitement médicamenteux pendant plus de 12 mois (généralement pour le maintien du poids) doit être prise après avoir discuté avec le patient des avantages et des inconvénients potentiels.

Agonistes du GLP-1

Développés à l'origine pour traiter le diabète de type 2, ils trouvent de plus en plus leur place dans le traitement de l'obésité, avec ou sans diabète.

Les agonistes du GLP-1 actuellement approuvés par le NICE pour le traitement de la perte de poids sont le tirzepatide,³³ le semaglutide,³⁴ et le liraglutide.³⁵

• Action: Les agonistes du GLP-1 augmentent les effets du peptide 1 de type glucagon, une hormone sécrétée par l'intestin qui stimule la sécrétion d'insuline. Dans le traitement de l'obésité, ils réduisent également le dépôt de graisse viscérale et augmentent le dépôt de graisse sous-cutanée dans la partie inférieure du corps. Ils augmentent également la satiété en réduisant la vidange gastrique et peuvent également avoir un effet sur l'hypothalamus pour diminuer la faim et augmenter la sensation de satiété.³⁶

• Efficacité: Les données des essais démontrent que les agonistes du GLP-1 sont efficaces pour produire une perte de poids. Chez les patients non diabétiques, les agonistes du GLP-1 entraînent une perte de poids supérieure de 6,1 à 17,4 % à celle observée avec le placebo.³⁶ Cependant, l'arrêt de l'agoniste du GLP-1 peut entraîner une reprise de poids.³⁷

• Indications : Les critères NICE diffèrent légèrement d'un médicament à l'autre. Ils sont les suivants¹

  • Tirzepatide : adultes avec un IMC d'au moins 35 ^kg/m2 et au moins une comorbidité liée au poids.

  • Semaglutide : adultes présentant au moins une comorbidité liée au poids et un IMC d'au moins 35 ^kg/m2, ou un IMC initial compris entre 30,0 ^kg/m2 et 34,9 ^kg/m2, et qui répondent aux critères d'orientation vers des services spécialisés dans la gestion du poids.

  • Liraglutide : adultes ayant un IMC d'au moins 35 ^kg/m2, une hyperglycémie non diabétique et un risque élevé de maladie cardiovasculaire.

  • Ces seuils devraient être réduits de 2,5 kg/m2^{pour les} personnes originaires d'Asie du Sud, de Chine, d'autres pays asiatiques, du Moyen-Orient, d'Afrique noire ou des Caraïbes africaines.

• Prescription:

  • Disponibilité : Le NICE recommande que le semaglutide et le liraglutide ne soient prescrits que dans un service spécialisé dans la gestion du poids, pour une durée maximale de 2 ans, dans le cadre d'une intervention multimodale.³⁴³⁵ Le NICE a indiqué que le tirzépatide peut être prescrit en soins primaires ou dans un service spécialisé dans la gestion du poids, parallèlement à un régime hypocalorique et à une augmentation de l'activité physique. Toutefois, le NHS England a convenu d'une introduction progressive sur 12 ans pour ce médicament qui, au moment de la rédaction du présent rapport, n'était pas disponible pour la prescription en soins primaires dans la plupart des ICB.³³

  • Précautions : Les GLP-1 doivent être utilisés avec prudence chez les personnes ayant des antécédents de pancréatite, les personnes atteintes de rétinopathie diabétique traitées à l'insuline et les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque grave.²⁸

  • Problèmes courants : Les agonistes du GLP-1 provoquent fréquemment des troubles gastro-intestinaux, notamment des nausées, des vomissements, des diarrhées et des éructations excessives. Ils peuvent également provoquer des vertiges, une légère tachycardie, des maux de tête, une rhinopharyngite, un érythème au point d'injection ou un prurit.³⁶

  • Effets secondaires rares: Les agonistes du GLP-1 ont été associés à un risque accru de pancréatite aiguë. Il peut également y avoir un risque accru de maladie de la vésicule biliaire. Des rejets graves au site d'injection ou des anaphylaxies peuvent survenir, mais sont rares.³⁶

• Initiation : Les GLP-1 sont introduits à faible dose et augmentés lentement jusqu'à la dose cible en fonction de la tolérabilité ; se référer au BNF pour les instructions de dosage.

• Arrêt du traitement: Le liraglutide doit être arrêté si la perte de poids est inférieure à 5 % après 12 semaines à la dose de 3,0 mg/jour. Envisager l'arrêt du semaglutide si la perte de poids est inférieure à 5 % après 6 mois de traitement. Envisager d'arrêter le tirzepatide si la perte de poids est inférieure à 5 % après 6 mois de traitement à la dose la plus élevée tolérée.¹

Sibutramine (retiré)

• Action - il s'agit d'un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline à action centrale qui a pour effet de favoriser la satiété et d'augmenter la dépense énergétique.³⁸ Son utilisation a été suspendue au Royaume-Uni en raison des craintes qu'il augmente le risque de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux.³⁹ Certains chercheurs soutiennent que la sibutramine pourrait encore être une option utile chez les patients qui n'ont pas de maladie cardiovasculaire préexistante.⁴⁰

Rimonabant (retiré)⁴¹

• Le rimonabant était un antagoniste sélectif des récepteurs cannabinoïdes 1 (CB1) dont la commercialisation a été suspendue. L'Agence européenne des médicaments a achevé l'examen du rimonabant (Acomplia®, un traitement de l'obésité) à la suite d'inquiétudes concernant sa sécurité psychiatrique - les avantages du rimonabant ne l'emportent pas sur les risques de réactions psychiatriques dans le cadre de l'utilisation clinique.

Chirurgie ¹

Les lignes directrices 2014 du NICE mettent davantage l'accent sur le rôle de la chirurgie bariatrique dans la prise en charge de l'obésité. Les lignes directrices conseillent d'orienter les adultes vers une évaluation en vue d'une chirurgie bariatrique si les deux conditions suivantes sont réunies :

• IMC de 40 ^kg/m2 ou plus, ou entre 35 ^kg/m2 et 40 ^kg/m2, avec d'autres maladies importantes (par exemple, diabète de type 2 ou hypertension artérielle) qui pourraient être améliorées si elles perdaient du poids.

• La personne s'engage à assurer un suivi à long terme. Cela inclut un suivi d'au moins deux ans au sein du service spécialisé.

Les personnes dont l'IMC est supérieur^{ou égal} à 35 kg/m2 et chez qui un diabète de type 2 a été diagnostiqué au cours des dix dernières années doivent faire l'objet d'une évaluation accélérée en vue d'une chirurgie bariatrique. Elle peut également être envisagée pour les personnes dont le diabète de type 2 a été récemment diagnostiqué et dont l'IMC est compris entre 30 et 34,9 ^kg/m2.

Comme ci-dessus, les seuils d'IMC devraient être réduits de 2,5 ^kg/m2 chez les personnes originaires d'Asie du Sud, de Chine, d'autres pays asiatiques, du Moyen-Orient, d'Afrique noire ou des Caraïbes africaines.

Pour plus d'informations, voir l'article séparé Chirurgie bariatrique.

Thérapies alternatives ou complémentaires

Un certain nombre de ces thérapies ont été présentées comme des remèdes au problème et peuvent être très attrayantes pour les clients potentiels. Toutefois, la plupart de ces traitements ne reposent sur aucune base factuelle. L'acupuncture fait exception à la règle. Les revues de la littérature suggèrent que l'acupuncture peut avoir des effets bénéfiques, mais concluent que des recherches supplémentaires sont nécessaires.⁴²

Suivi

Comme pour toute maladie chronique, un suivi doit être organisé. Cela implique de s'intéresser à l'évolution du patient. Une quinzaine de jours à un mois serait approprié au début, les intervalles s'allongeant avec le temps ; cependant, il faut traiter la maladie comme une maladie chronique. Le suivi dépend des interventions utilisées ; pour les personnes ayant subi une chirurgie bariatrique, les recommandations sont particulièrement strictes et requièrent l'intervention continue d'un spécialiste pendant deux ans.

L'obésité est une maladie chronique qui doit être prise en charge tout au long de la vie, car les rechutes sont fréquentes. Les régimes "yo-yo", avec des variations de poids, ne sont pas souhaitables et ne sont pas bons pour la santé.

Renvoi¹¹

Envisager l'orientation vers un service spécialisé dans l'obésité (niveau 3) si :

• Il existe des causes sous-jacentes qui doivent être étudiées.

• Il existe des comorbidités ou des besoins complexes qui ne peuvent pas être pris en charge par les soins primaires ou secondaires.

• Le traitement conventionnel a échoué dans le cadre des soins primaires ou secondaires.

• Des interventions spécialisées peuvent être nécessaires (par exemple, un régime très hypocalorique ou une intervention chirurgicale).

Pronostic¹¹

L'obésité est associée à une diminution de l'espérance de vie. L'excès de moralité est d'autant plus important que l'obésité augmente et que l'âge d'apparition de la maladie est précoce. Pour les personnes obèses, toute perte de poids est bénéfique et, dans la limite du raisonnable, plus elle est importante, mieux c'est ; la plupart des complications de l'obésité peuvent être réduites par la perte de poids. La plupart des complications de l'obésité peuvent être réduites par la perte de poids. Cependant, les perspectives sont généralement mauvaises. De nombreuses personnes qui ont consulté un médecin au sujet de leur poids n'obtiennent que peu de résultats en termes de perte de poids, ou la perte n'est que temporaire. Néanmoins, les enjeux sont tels qu'il convient d'encourager au maximum les personnes qui souhaitent essayer. Les changements radicaux apportés aux lignes directrices du NICE encouragent des traitements plus radicaux que ceux utilisés dans le passé, dans le but d'améliorer le pronostic.¹

L'avenir

Les lignes directrices de santé publique de NICE définissent des stratégies pour tous les groupes de la société afin de contribuer à résoudre le problème.¹

Le problème de l'obésité doit être traité par un large éventail de mesures couvrant les différents aspects qui y contribuent. Ainsi, les stratégies de santé publique sont liées à des questions telles que l'urbanisme, la planification des magasins de proximité, les programmes d'alimentation et d'exercice à l'école et les campagnes d'information.

L'utilisation des agonistes du GLP-1 pour le traitement de la perte de poids a connu une évolution majeure ces dernières années. Le rôle de ces médicaments aux côtés d'autres interventions reste à définir clairement, de même que les modalités d'accès à ces médicaments dans le cadre du système national de santé (NHS).