Obésité chez les adultes

L'obésité est un problème croissant dans la plupart des pays développés et est responsable d'un taux important de morbidité et de mortalité dans le monde occidental. Il existe plusieurs aspects du problème de l'obésité :

• La prévention de l'obésité.

• La correction de l'obésité.

• L'approche basée sur la population.

• L'approche individuelle.

La prévention vaut mieux que la cure et est plus facile. L'approche basée sur la population est très importante, mais le médecin dans son cabinet devra faire face à l'individu, c'est donc le point central de cet article.

See the separate related article Obésité chez les enfants for more information about this problem in children and young people.

Qu'est-ce que l'obésité ?¹

L'Institut national pour l'excellence en santé et en soins (NICE) recommande l'utilisation de l'indice de masse corporelle (IMC) pour évaluer le surpoids et l'obésité. Il conseille de mesurer le tour de taille pour compléter cette évaluation chez les personnes dont l'IMC est inférieur à 35 kg/m². NICE recommande d'utiliser l'IMC comme une mesure pratique de l'adiposité, mais avertit que cela doit être interprété avec prudence, car ce n'est pas une mesure directe. Une prudence particulière doit être exercée lors de l'interprétation de l'IMC chez certains groupes (voir section ci-dessous).

L'IMC

In adults, the diagnosis of obesity is most commonly made using Niveaux de IMC. L'IMC est calculé en divisant le poids en kilogrammes (kg) par la taille en mètres au carré (m²)²). La valeur idéale de l'IMC est de 18,5 à 24,9 kg/m² .La classification suivante est recommandée par NICE :

• Un IMC de 25 à 29,9 kg/m² is overweight.

• Un IMC de 30 à 34,9 kg/m² is obese (Grade I).

• Un IMC de 35-39,9 kg/m² is obese (Grade II).

• Un IMC de ≥40 kg/m² is obese (Grade III) or morbidly obese, meaning that weight is a real and imminent threat to health.

Il y a quelques exceptions qui méritent d'être remarquées :

• Une personne très musclée aura un poids élevé en muscles et en os pour soutenir les muscles et peut donc avoir un IMC élevé sans excès de graisse.

• Chez les personnes d'origine sud-asiatique, chinoise, autre asiatique, moyen-orientale, africaine noire ou caribéenne, le risque cardiométabolique augmente à un IMC plus faible. NICE recommande donc l'utilisation de seuils d'IMC plus bas pour ces groupes, à savoir :

  • Surpoids : IMC 23-27,4 kg/m²².

  • Obésité : IMC 27,5 kg/m² or above.

• Chez les personnes âgées, la morbidité la plus faible se trouve dans le groupe avec un IMC de 25-30 plutôt que 20-25.²

Ratio taille/hauteur¹

L'obésité centrale peut être définie en utilisant le rapport taille-taille comme suit :

• Sain : rapport taille/hauteur de 0,4 à 0,49, indiquant l'absence de risques pour la santé,

• Adiposité centrale accrue : rapport taille/hauteur de 0,5 à 0,59, indiquant un risque accru pour la santé.

• Adiposité centrale élevée : rapport taille/hauteur de 0,6 ou plus, indiquant un risque accru pour la santé.

Les risques pour la santé incluent le diabète de type 2, l'hypertension et les maladies cardiovasculaires.

L'obésité et le surpoids ont touché 64 % des adultes en Angleterre en 2022-23. 26,2 % des adultes sont obèses.³ This has increased over time; the increasing trend was seen globally but was more marked in England than in many other countries. The UK currently has the highest prevalence in Europe.⁴ Using BMI and waist circumference to assess risk of health problems, 40% of adults were at high or very high risk of chronic disease. Women were more likely than men to be in the high or very high risk categories (46% and 35% respectively).⁵

Selon le gouvernement, le coût annuel de l'obésité pour le NHS s'élève à 6,1 millions de livres sterling.⁶ It is forecast that this cost will increase to almost £50 billion by 2050.⁷

Plusieurs facteurs ont maintenant été identifiés comme prédictifs du développement de l'obésité chez les individus, tels que les antécédents familiaux d'obésité, le mode de vie, l'alimentation et les facteurs socio-économiques. La prévalence est plus élevée dans les zones défavorisées et chez les personnes ayant un niveau d'éducation inférieur.¹

Facteurs génétiques

La prise de conscience de l'influence génétique sur l'obésité ne cesse de croître. La possibilité de déterminer cette influence ouvre la voie à des interventions efficaces à l'avenir. La cartographie du génome humain, combinée aux preuves issues de cas de mutations sur un seul gène et d'expériences de croisement chez l'animal, ont permis d'identifier un lien significatif entre les facteurs génétiques et l'obésité. Il apparaît que l'obésité résulte d'une voie physiopathologique complexe impliquant de nombreux facteurs qui régulent le métabolisme du tissu adipeux.⁸ Cytokines, free fatty acids and insulin all play a part and genetic defects are likely to have a significant effect on the fine balance of this process.⁹

Le gène KRS2 a été identifié comme étant impliqué dans l'obésité et le métabolisme. Le séquençage de l'ADN de plus de 2 000 personnes souffrant d'obésité a révélé plusieurs mutations du gène KRS2, et les porteurs de ces mutations présentaient une résistance sévère à l'insuline et un métabolisme réduit.¹⁰ It may be that modulation of KSR2-mediated effects may have the potential to have therapeutic implications for obesity.

• Un patient peut se présenter directement en demandant de l'aide.

• La détection du problème peut survenir de manière opportuniste lorsque le patient consulte pour autre chose.

• Les occasions de mesurer la taille et le poids incluent les contrôles de santé de routine, les vérifications pour les personnes atteintes de diabète et de maladies cardiovasculaires, ainsi que lors de l'inscription de nouveaux patients.

• Il peut s'agir d'un problème lié chez le patient diabétique, souffrant de maladie coronarienne, d'arthrose ou de ronflement.

Aborder le sujet

• Faites attention à ne pas susciter des sentiments négatifs, de la stigmatisation ou de la honte.

• Considérez le contexte des problèmes avant et pendant toute discussion. Cela peut inclure : la santé générale, les comorbidités liées au poids, les expériences de stigmatisation liée au poids, les expériences d'intimidation et d'événements adverses durant l'enfance, l'origine ethnique, le statut socioéconomique, une grossesse récente, ainsi que les expériences actuelles ou passées de troubles alimentaires ou d'alimentation désordonnée.

• Gardez à l'esprit que le sujet du poids a peut-être déjà été évoqué à plusieurs reprises auparavant.

• Seek permission to discuss overweight, obesity, or central adiposity.

• Utilisez un langage non stigmatisant (par exemple, « vivre avec l'obésité » plutôt que « être obèse »).

• Concentrez-vous sur le potentiel d'amélioration de la santé et du bien-être grâce à la perte de poids, plutôt que sur le poids lui-même.

• Restez positif, solidaire et axé sur les solutions.

• Si la personne ne souhaite pas parler de son poids, respectez sa décision et reportez la discussion à une date ultérieure, ou explorez délicatement les raisons.

• Pour ceux qui ne sont pas prêts à faire des changements, offrez-leur la possibilité de revenir pour en discuter davantage à l'avenir. Si la personne le souhaite, fournissez des informations sur les bienfaits de la perte de poids, d'une alimentation saine et de l'exercice.

• Adapter toutes les discussions à l'individu ; sa santé et sa forme physique globales, ses préférences, ses croyances et son mode de vie.

Histoire

• Explorez la perception de la personne concernant son poids, ainsi que la raison de sa prise de poids.

• Explorer le comportement alimentaire.

• Explorez les croyances sur les habitudes alimentaires, les routines d'exercice et le poids.

• Explorez l'historique médical passé, y compris les antécédents en matière de régime. Découvrez ce qui a été réussi ou non dans le passé.

• Évaluer la préparation à changer et la confiance en la capacité à effectuer des changements.

• Évaluez tout problème physique ou psychologique associé à l'obésité.

• Évaluer la comorbidité : diabète, hypertension, maladie cardiovasculaire, dyslipidémie, apnée du sommeil, arthrose.

• Antécédents sociaux, y compris alimentation, exercice, profession, tabagisme.

• Antécédents familiaux, y compris l'obésité, le diabète, les maladies cardiaques.

Médicaments pouvant aggraver la prise de poids¹¹

• Les agents hypoglycémiants oraux, en particulier les sulfonylurées et les thiazolidinediones (« glitazones ») - utilisez donc la metformine en première ligne. (L'insuline, lorsqu'elle est utilisée dans la gestion du diabète de type 2, peut également aggraver la prise de poids.)

• Antidépresseurs, y compris les tricycliques, la mirtazapine, les inhibiteurs de la monoamine oxydase.

• Anticonvulsants, en particulier le valproate de sodium, la gabapentine, la vigabatrine.

• Antipsychotiques, en particulier les antipsychotiques atypiques tels que l'amisulpride, l'aripiprazole, la clozapine, l'olanzapine, la quétiapine et la rispéridone.

• Lithium.

• Corticostéroïdes.

• Bêta-bloquants.

• Pizotifène.

• Injections contraceptives à base de progestatif uniquement.

Conditions pouvant influencer le poids¹¹

• Hypothyroïdie.

• Syndrome de Cushing.

• Carence en hormone de croissance.

• Syndrome des ovaires polykystiques.

• Dommages hypothalamiques.

• Syndromes génétiques associés à l'hypogonadisme.

• Âge - dans l'Enquête sur la santé en Angleterre 2018, les niveaux d'obésité les plus élevés ont été rapportés dans le groupe d'âge 55-64 ans.⁵

• Périménopause et ménopause.

• Grossesse antérieure, bien que cette association soit confondue par des facteurs culturels, environnementaux et socio-économiques contributifs.

• Privation de sommeil.

• Moins d'éducation formelle.

• Statut socio-économique faible

Examen

• Poids, taille et IMC.

• Mesure de la pression artérielle - en utilisant un brassard de taille appropriée.

• Tour de taille lorsque l'IMC < 35 kg/m².

Enquêtes

Évaluer les facteurs de risque en mesurant les lipides et l'HbA1c.

De plus, d'autres investigations peuvent être nécessaires, comme indiqué par l'historique et l'examen :

• TSI - l'hypothyroïdie est une cause rare d'obésité et ne provoque pas une obésité importante.

• Dépistage du syndrome de Cushing ; cependant, il s'agit d'une cause très rare d'obésité, et le test ne doit être effectué que s'il existe d'autres signes évocateurs du syndrome de Cushing. Les tests peuvent inclure un test de suppression à la dexaméthasone en une nuit, une mesure du cortisol urinaire sur 24 heures ou une mesure du cortisol salivaire tard dans la nuit.¹²

• Autres investigations, comme suggéré par les comorbidités - par exemple, ECG, radiographie thoracique.

Résumé

À la fin de l'évaluation, vous devriez avoir une idée de :

• Le degré du problème.

• Tout facteur physique sous-jacent contribuant (problèmes médicaux, médicaments).

• Comorbidités.

• Risque de développer des complications.

• Mode de vie en termes d'exercice et d'alimentation.

• Les sentiments de la personne concernant le fait d'être en surpoids.

• La volonté et la motivation de la personne à essayer de perdre du poids.

Risques de l'obésité

Une méta-analyse a révélé que les grades II et III d'obésité étaient associés à une mortalité toutes causes confondues significativement plus élevée.¹³

Le rapport du Bureau national d'audit (NAO) comprenait un calcul des risques relatifs d'autres maladies liées à l'obésité. Les risques ne sont que des moyennes et augmentent avec le degré d'obésité.

Risque accru relatif de maladies en cas d'obésité

Obesity is an important risk factor in the development of chronic respiratory disorders such as maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), asthme, l'apnée obstructive du sommeil et syndrome d'hypoventilation obésité.¹⁴

If the person develops a surgical condition, diagnosis is more difficult and almost every postoperative complication is more frequent, including thrombose veineuse profonde, chest infection and wound dehiscence. Not only is l'arthrose more common but treatments such as total hip replacements are more likely to be problematical in obesity.

Obesity increases the risk of cancer du sein.¹⁵ It also increases the risk of carcinome de l'endomètre.¹⁶ Syndrome des ovaires polykystiques is usually associated with obesity, as is l'incontinence urinaire d'effort. L'obésité nuit à la fertilité, en particulier chez les femmes.

Obesity increases the risk of foie gras, along with other features of the syndrome métabolique. La stéatose hépatique, désormais la cause la plus fréquente de maladies du foie dans les pays occidentaux, touche jusqu'à 90 % des personnes obèses.¹⁷ . Studies suggest that diabète de type 2 peut être associé à une augmentation de la masse de graisse viscérale (c'est-à-dire la graisse abdominale) plutôt qu'à une adiposité générale.¹⁸

Les avantages de la perte de poids

Les bienfaits pour la santé liés à la perte de poids incluent :¹⁹

• Amélioration des profils lipidiques.

• Réduction de l'incapacité due à l'arthrose.

• Réduire la mortalité toutes causes confondues ainsi que la mortalité spécifique liée au diabète et au cancer.

• Réduction du risque de diabète.

• Meilleur contrôle du diabète.

• Réduction de la pression artérielle.

• Amélioration de la fonction pulmonaire chez les personnes asthmatiques.

Une étude sur des personnes atteintes de diabète de type 2 a montré qu'une perte de poids de 5 à 10 % du poids corporel améliorait les chances de réussir :²⁰

• Une baisse de 0,5 % de l'HbA1c.

• Une baisse de 5 mm Hg de la pression artérielle diastolique.

• Une augmentation de 5 mg/dL du taux de HDL.

• Une baisse de 40 mg/dL du taux de triglycérides.

Une perte de poids plus importante de 10 à 15 % était associée à de meilleures améliorations.

Il n'existe pas de solution miracle. L'Organisation mondiale de la santé considère l'obésité comme une maladie chronique. La prise en charge ne consiste pas simplement à aider à perdre du poids indésirable, mais à adopter une approche à long terme pour changer l'attitude, les habitudes et les valeurs pour le reste de la vie de la personne.

Points généraux

• Des stratégies multicomposantes sont nécessaires. Les interventions à utiliser doivent être adaptées à chaque individu ainsi qu'à ses préférences, sa santé, ses antécédents, son niveau de risque, ses comorbidités et sa situation sociale.

• Les stratégies interventionnelles à considérer sont la modification de l'alimentation, l'activité physique, les interventions comportementales, les interventions pharmacologiques et la chirurgie.

• Les professionnels de santé impliqués dans la mise en œuvre d'interventions pour la gestion du poids doivent posséder les compétences et la formation appropriées.

• Des objectifs réalistes doivent être fixés. Cela inclut des objectifs de perte de poids ne dépassant pas 1 kg par semaine, une alimentation plus saine et une activité physique accrue.

Vue d'ensemble de la prise en charge des différentes catégories d'obésité¹

Les interventions contre le surpoids et l'obésité sont souvent regroupées en « niveaux » d'intensité et de spécialisation croissantes. Les définitions locales varient, mais en général, ce sont :

• Niveau 1 : Services universels accessibles à tous, par exemple, les interventions de promotion de la santé des agences de santé publique ; l'autosoins et la promotion de comportements de vie sains ; les conseils en gestion du poids en soins primaires ; les initiatives communautaires pour encourager l'exercice et des choix alimentaires plus sains.

• Niveau 2 : Services proposant des interventions comportementales, par exemple, des programmes qui offrent de l'éducation et des conseils sur les choix alimentaires, la nutrition, l'exercice et le mode de vie. Ceux-ci peuvent être réalisés virtuellement ou en personne, et sont souvent organisés en groupe. Les programmes durent généralement environ 12 semaines.

• Niveau 3 : Services de prise en charge du poids multidisciplinaires dirigés par des spécialistes ; ceux-ci peuvent inclure des interventions multimodales de la part de médecins spécialisés dans l'obésité, de diététiciens et de psychologues. Ils peuvent utiliser des interventions pharmacologiques, ainsi qu'une gamme d'autres approches.

• Niveau 4 : Services de gestion du poids multidisciplinaires dirigés par des spécialistes proposant une chirurgie bariatrique, ainsi que d'autres interventions multimodales.

Le type et la gamme de services disponibles varient selon la région, tout comme les critères d'éligibilité.

NICE recommande que des conseils sur la gestion du poids soient proposés aux personnes en surpoids ou obèses, ainsi qu'aux personnes ayant un rapport taille/poids élevé. La référence à un programme d'intervention comportementale pour la gestion du poids approprié doit également être discutée et proposée, en fonction de ce qui est disponible localement et de ce qui convient à la personne.

Une orientation vers un service spécialisé de gestion du poids (niveau 3 ou 4) doit être envisagée pour les personnes présentant des comorbidités liées au poids. En particulier, une orientation doit être envisagée si :

• Il est nécessaire d’évaluer les causes profondes du surpoids ou de l’obésité.

• La personne présente des états de maladie complexes ou des besoins qui ne peuvent pas être gérés de manière adéquate dans les services de gestion du poids comportementale (par exemple, certaines personnes avec des déficiences intellectuelles).

• Une gestion moins intensive a échoué.

• Des interventions spécialisées (comme un régime très hypocalorique) peuvent être nécessaires.

• Une chirurgie ou des médicaments spécialisés pour la perte de poids sont envisagés.

Régime et exercice¹

Visez à la fois la modification de l'alimentation et la mise en place d'une activité physique. Perdre du poids sans exercice est très difficile. C'est une raison pour intervenir tôt, avant que l'exercice ne soit gravement limité par une obésité morbide, une maladie coronarienne, une BPCO sévère, une arthrose sévère ou d'autres maladies empêchant l'effort physique. Les approches diététiques doivent viser à maintenir l'apport énergétique total de l'individu en dessous de sa dépense énergétique ; cependant, il faut éviter les régimes restrictifs qui sont déséquilibrés sur le plan nutritionnel. Les anciennes recommandations du NICE préconisaient un déficit calorique de 600 kcal par jour.

Régime alimentaire

• Le premier problème peut être de convaincre le patient qu'il mange trop. Il est important d'expliquer au patient que l'équation concernant les calories ingérées et dépensées n'a pas d'exception. Il peut être utile de demander au patient de tenir un journal alimentaire, en notant toutes les collations et boissons consommées.

• Il existe de nombreuses approches différentes pour faire un régime ; soyez flexible pour trouver celle qui convient à chaque individu. Actuellement, aucune preuve ne montre qu'un type de programme de régime couramment suivi est plus efficace ou plus sûr qu'un autre.^{21 22}

• Des études suggèrent que les programmes de perte de poids du NHS sont moins efficaces que les programmes commerciaux.^{23 24}

• Le NICE recommande que les approches diététiques qui maintiennent un déficit énergétique soient proposées avec un accompagnement (par exemple, d'un diététicien ou d'un nutritionniste).¹

• Évitez de recommander des régimes restrictifs qui sont déséquilibrés sur le plan nutritionnel, car ils sont inefficaces à long terme et peuvent être nocifs.¹

• Soulignez les autres bienfaits pour la santé d'une alimentation saine, même si cela ne se traduit pas par une perte de poids.

• Les lignes directrices NICE de 2025 n'ont pas recommandé pour ou contre l'utilisation des régimes de jeûne intermittent ; elles ont plutôt conseillé de poursuivre la recherche dans ce domaine. Cela était basé sur leurs constatations concernant la qualité relativement médiocre des preuves issues des essais pour le jeûne intermittent ; certains résultats ont montré une amélioration, mais pour la plupart, cela s'est avéré inefficace.

• Les régimes faibles en calories et très faibles en calories peuvent être utilisés, mais uniquement dans le cadre d'une stratégie multicomposante au sein d'un service spécialisé de gestion du poids. Dans les deux cas, ils doivent être nutritionnellement complets et ne pas être utilisés plus de 12 semaines.

• Les régimes faibles en calories (800-1200 kcal par jour) peuvent être envisagés pour les personnes obèses, ainsi que pour les personnes en surpoids souffrant également de diabète de type 2.

• Les régimes très faibles en calories (moins de 800 kcal par jour) ne doivent être utilisés que pour les personnes obèses dans le cadre d'une stratégie multicomposante avec un accompagnement médical spécialisé, lorsque la perte de poids rapide est nécessaire (comme avant une chirurgie).

• L'objectif à long terme est une alimentation équilibrée et saine.

Exercice

• Valeur de l'exercice - this is more than just the calories expended in the session. It tends to increase basal metabolic rate and, after vigorous exercise, metabolism is stimulated for the next 36 hours. It reduces the risk of diabetes and cardiovascular disease.²⁵ It also helps people to feel good about themselves.

• Attentes réalistes - people may have done no exercise for many years. It is important to discuss the options to find something appropriate and sustainable. It must also be something that the individual will enjoy; otherwise, they will not persevere. An over-ambitious programme is doomed to failure. An inadequate programme will confer no benefit. See the separate article Entraînement physique.

• Conseils d'experts - guidelines suggest that adults should be encouraged to do 30 minutes of moderate-intensity activity, either as one session or in bouts of 10 minutes, on at least five days a week. To prevent obesity, most people would need to do 45-60 minutes of moderate-intensity exercise every day, particularly if calorie intake is not adjusted. For those who have been obese and lost weight, 60-90 minutes per day are advised to avoid relapse.

Interventions comportementales

Les interventions comportementales nécessitent le soutien d'un professionnel dûment formé. Les stratégies recommandées par les précédentes directives du NICE incluent :

• Conscience de soi concernant le comportement et les progrès.

• Contrôle des stimuli.

• Fixation d'objectifs.

• Ralentissement du rythme de consommation.

• Explorer et impliquer le soutien social.

• Résolution de problèmes.

• Assertivité.

• Restructuration cognitive (modification des pensées).

• Renforcement des changements.

• Stratégies de prévention de la rechute.

• Stratégies pour faire face à la reprise de poids.

Il existe peu de preuves sur les comportements alimentaires pouvant être abordés et corrigés par des traitements psychologiques.²⁶ There has been little evidence for efficacy of traditional behavioural therapies, although the introduction of digital technology in this field has proved promising.²⁷

Gestion pharmacologique¹

Points généraux

• Le traitement médicamenteux contre l'obésité doit être envisagé après avoir essayé et évalué les modifications alimentaires, comportementales et l'exercice. Si le poids du patient a atteint un plateau malgré ces mesures, ou si les objectifs n'ont pas été atteints, un traitement pharmacologique peut être envisagé.

• Les médicaments doivent être utilisés en complément d'un régime hypocalorique et d'une activité physique accrue.

• Un traitement pharmacologique peut être utilisé pour maintenir la perte de poids, plutôt que pour continuer à perdre du poids.

• Les suppléments de vitamines et de minéraux doivent être envisagés, en particulier pour les groupes vulnérables tels que les personnes âgées et les adolescents en croissance.

• Les personnes atteintes de diabète de type 2 peuvent perdre du poids à un rythme plus lent et une marge appropriée doit être prévue.

• Un examen régulier des effets indésirables et le renforcement des conseils sur le mode de vie sont importants.

• Les personnes qui arrêtent un traitement anti-obésité devraient bénéficier d'un soutien pour maintenir leur perte de poids.

Orlistat^{28 29}

• Action - orlistat is a lipase inhibitor which acts by reducing the absorption of dietary fat. It prevents absorption of around 30% of dietary fat.³⁰

• Efficacité - orlistat significantly increases weight loss compared to placebo but its effectiveness is limited by its side-effects.³¹ Clinical trials suggest a moderate weight loss compared to placebo - about 2-5 kg over a year. There is also a small but significant reduction in total cholesterol, the ratio of total cholesterol to high-density lipids and systolic and diastolic blood pressure. Most patients gain weight after stopping treatment but trials suggest it takes three years to gain weight lost in one year on the drug.

• Indications - individuals with a BMI of 28 kg/m² or more in the presence of significant comorbidities (for example, type 2 diabetes, high blood pressure, hyperlipidaemia) OR a BMI of 30 kg/m² or more with no associated comorbidities.¹ These individuals should be on a mildly hypocaloric, low-fat diet.

• Ordonnance:

  • Disponibilité : this is now available over the counter (OTC) to individuals with the above criteria. The recommended OTC dose is 60 mg three times a day and treatment under pharmacist care should not exceed six months. Pharmacists should check the patient's BMI on each occasion a request is made.

  • Précautions : absorption of fat-soluble vitamins may be impaired. If on long-term therapy, monitor A, D, E and beta-carotene levels and prescribe supplementation if appropriate. If vitamin supplements are required, these should be taken at least two hours after an orlistat dose, or at bedtime. Additional contraception may be needed in women experiencing marked gastrointestinal side-effects (for example, diarrhoea). Underlying kidney disease may result in hyperoxaluria and oxalate nephropathy.

  • Contre-indications : chronic malabsorption syndrome, cholestasis, pregnancy and breastfeeding.

  • Interactions : ciclosporine (reduced bioavailability), acarbose (lack of pharmacokinetic data), amiodarone (reduced plasma concentrations), coumarins (enhanced anticoagulant effect due to reduced absorption of fat-soluble vitamin K), anti-epileptic drugs (decreased absorption), levothyroxine (possible risk of hypothyroidism), antiretroviral therapy (reduces absorption).³²

  • Problèmes courants : abdominal discomfort/distension, liquid oily stools, faecal urgency and increased frequency, flatulence - more so if a diet contains 2000 kcal/day and is high in fat. Other common problems include headaches, upper respiratory tract infections and hypoglycaemia. Less frequently, rectal pain, menstrual irregularities, anxiety, and fatigue occur.

  • Effets secondaires rares : rare reports of hepatitis and cholelithiasis. Warn people to stop orlistat and seek medical advice if symptoms such as jaundice, itching, dark urine or abdominal pain develop.

• Initiation - prescribe one tablet (120 mg) before, during or up to one hour after each main meal (a dose should be missed if the meal contains no fat). No more than three tablets in a day.

• Surveillance:

  • Vérifiez le poids à trois mois et à six mois.

  • Envisagez la nécessité de compléter avec des multivitamines et des minéraux, surtout si votre alimentation est pauvre.

  • Renseignez-vous spécifiquement sur les effets secondaires (notamment gastro-intestinaux).

  • Vérifiez les nouveaux médicaments et les interactions médicamenteuses.

• Fin du traitement - treatment should only be continued beyond three months if a further 5% of body weight has been lost since start of treatment (this target may be made more lenient for those with type 2 diabetes). The decision on use of drug treatment for longer than 12 months (usually for weight maintenance) should be made after discussing potential benefits and limitations with the patient.

Agonistes du GLP-1

These were originally developed to treat type 2 diabetes, but have increasingly found a role in treatment of obesity, with or without diabetes.

Les agonistes du GLP-1 actuellement approuvés par le NICE pour le traitement de la perte de poids sont le tirzepatide,³³ semaglutide,³⁴ and liraglutide.³⁵

• Action: Les agonistes du GLP-1 augmentent les effets du peptide-1 sécrété par l'intestin, une hormone qui stimule la sécrétion d'insuline. Dans le traitement de l'obésité, ils réduisent également le dépôt de graisse viscérale et augmentent le dépôt de graisse sous-cutanée dans la partie inférieure du corps. Ils augmentent également la satiété en ralentissant la vidange gastrique, et peuvent aussi agir sur l'hypothalamus pour diminuer la faim et augmenter la sensation de satiété.³⁶

• Efficacité :Les données d'essai montrent que les agonistes du GLP-1 sont efficaces pour favoriser la perte de poids. Chez les patients sans diabète, les agonistes du GLP-1 entraînent une perte de poids comprise entre 6,1 % et 17,4 % de plus que celle observée avec un placebo.³⁶ However, cessation of the GLP-1 agonist may lead to weight being regained.³⁷

• Indications: Les critères NICE diffèrent légèrement selon le médicament. Ils sont :¹

  • Tirzepatide : adultes avec un IMC d'au moins 35 kg/m²² and at least 1 weight-related comorbidity.

  • Semaglutide : adultes présentant au moins une comorbidité liée au poids, et un IMC d'au moins 35 kg/m²², ou an initial BMI of 30.0 kg/m² to 34.9 kg/m² and who meet the criteria for referral to specialist weight management services.

  • Liraglutide : adultes avec un IMC d'au moins 35 kg/m²², et l'hyperglycémie non diabétique, ainsi qu'un risque élevé de maladies cardiovasculaires.

  • Ces seuils doivent être réduits de 2,5 kg/m² pour les personnes d'origine sud-asiatique, chinoise, autre asiatique, moyen-orientale, africaine noire ou caribéenne africaine.

• Ordonnance:

  • Disponibilité : Le NICE recommande que la semaglutide et la liraglutide ne soient prescrites que dans un service spécialisé de gestion du poids, pour une durée maximale de 2 ans dans le cadre d'une intervention multimodale.³⁴³⁵ NICE has advised that tirzepatide can be prescribed in primary care or a specialist weight management service, alongside a reduced-calorie diet and increased physical activity. However, NHS England has agreed a phased introduction over 12 years for this, and at the time of writing, was not available for primary care prescribing in most ICBs.³³

  • Précautions : GLP-1s should be used cautiously in people with a history of pancreatitis, people with diabetic retinopathy treated with insulin, and people with severe cardiac failure.²⁸

  • Problèmes courants : Les agonistes du GLP-1 provoquent fréquemment des troubles gastro-intestinaux, notamment nausées, vomissements, diarrhée et éructations excessives. Ils peuvent également entraîner des vertiges, une tachycardie légère, des maux de tête, une rhinopharyngite, une érythème au site d'injection ou des démangeaisons.³⁶

  • Effets secondaires rares: Les agonistes du GLP-1 ont été associés à un risque accru de pancréatite aiguë. Il peut également y avoir un risque accru de maladies de la vésicule biliaire. Des rejets sévères au site d'injection ou une anaphylaxie peuvent survenir, mais ils sont rares.³⁶

• Initiation : GLP-1s are started at a low dose and titrated up slowly to a target dose depending on tolerability; refer to the BNF for dosing instructions.

• Fin du traitement: La liraglutide doit être arrêtée s'il y a une perte de poids inférieure à 5 % après 12 semaines à la dose de 3,0 mg/jour. Envisagez d'arrêter la semaglutide s'il y a une perte de poids inférieure à 5 % après 6 mois de traitement. Envisagez d'arrêter le tirzepatide s'il y a une perte de poids inférieure à 5 % après 6 mois à la dose la mieux tolérée.¹

Sibutramine (retirée)

• Action - this is a centrally-acting serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor which has the effect of promoting satiety and increasing energy expenditure.³⁸ Its use has been suspended in the UK amid fears that it increases the risk of heart attacks and strokes.³⁹ Some researchers maintain that sibutramine could still be a useful option in patients who do not have pre-existing cardiovascular disease.⁴⁰

Rimonabant (retiré)⁴¹

• Le rimonabant était un antagoniste sélectif du récepteur cannabinoïde 1 (CB1) dont la commercialisation a été suspendue. L'Agence européenne des médicaments a terminé un examen du rimonabant (Acomplia®, un traitement contre l'obésité) après des préoccupations concernant sa sécurité psychiatrique - les bénéfices du rimonabant ne compensent pas les risques de réactions psychiatriques en usage clinique.

Chirurgie ¹

Les recommandations NICE de 2014 ont mis davantage l'accent sur le rôle de la chirurgie bariatrique dans la prise en charge de l'obésité. Les recommandations conseillent que les adultes soient orientés pour une évaluation en vue d'une chirurgie bariatrique si les deux conditions suivantes sont remplies :

• IMC de 40 kg/m² or more, or between 35 kg/m² and 40 kg/m² with other significant disease (for example, type 2 diabetes or high blood pressure) that could be improved if they lost weight.

• La personne s'engage à assurer un suivi à long terme. Cela inclut un suivi d'au moins deux ans au sein du service spécialisé.

Une évaluation accélérée pour la chirurgie bariatrique doit être effectuée pour les personnes ayant un IMC de 35 kg/m²² ou plus et ayant reçu un diagnostic de diabète de type 2 au cours des 10 dernières années. Il peut également être envisagé pour les personnes récemment diagnostiquées avec un diabète de type 2 et un IMC de 30 à 34,9 kg/m².

Comme indiqué ci-dessus, les seuils de IMC doivent être réduits de 2,5 kg/m² in people of South Asian, Chinese, other Asian, Middle Eastern, Black African or African–Caribbean backgrounds.

For more information, see the separate article Chirurgie bariatrique.

Thérapies alternatives ou complémentaires

Un certain nombre de ces thérapies ont été proposées comme remèdes au problème et peuvent être très attrayantes pour les clients potentiels. Cependant, il n'existe pas de preuve solide pour la plupart de ces traitements. L'exception concerne l'acupuncture. Les revues de la littérature suggèrent que l'acupuncture pourrait avoir des bénéfices, mais concluent que davantage de recherches sont nécessaires.⁴²

Comme pour toute maladie chronique, un suivi doit être organisé. Cela implique un intérêt pour l'évolution du patient. Deux semaines à un mois seraient appropriés au début, avec des intervalles qui s'allongent avec le temps ; cependant, considérez-la comme une maladie chronique. Le suivi dépendra des interventions utilisées ; pour ceux qui ont subi une chirurgie bariatrique, les recommandations sont particulièrement strictes et nécessitent une consultation spécialisée continue pendant deux ans.

L'obésité est une maladie chronique qui doit être gérée tout au long de la vie de la personne, car la rechute est fréquente. Le « yoyo » de la perte et de la prise de poids est indésirable et malsain.

Envisagez une orientation vers un service spécialisé dans l'obésité (niveau 3) si :

• Il existe des causes sous-jacentes qui doivent être étudiées.

• Il existe des comorbidités ou des besoins complexes qui ne peuvent pas être gérés en soins primaires ou secondaires.

• Le traitement conventionnel a échoué en soins primaires ou secondaires.

• Des interventions spécialisées peuvent être nécessaires (par exemple, un régime très hypocalorique ou une chirurgie).

L'obésité est associée à une diminution de l'espérance de vie. La mortalité excessive est plus importante avec l'augmentation de l'obésité et un début plus précoce. Pour les personnes obèses, toute perte de poids est bénéfique et, dans la limite du raisonnable, plus il y en a, mieux c'est ; la plupart des complications de l'obésité peuvent être réduites par une perte de poids. Cependant, le pronostic est généralement défavorable traditionnellement. Beaucoup de personnes qui consultent un médecin pour leur poids n'obtiennent que peu de résultats en termes de perte de poids, ou la perte est seulement temporaire. Néanmoins, l'enjeu est tel que chaque encouragement doit être donné à ceux qui souhaitent essayer. Des changements radicaux dans les directives du NICE encouragent un traitement plus radical que par le passé, dans le but d'améliorer le pronostic.¹

Les directives de santé publique de NICE proposent des stratégies pour tous les groupes de la société afin d'aider à résoudre le problème.¹

Le problème de l'obésité doit être abordé par une large gamme de mesures couvrant différents aspects qui y contribuent. Ainsi, les stratégies de santé publique sont liées à des questions telles que l'urbanisme, l'aménagement des commerces de proximité, les programmes alimentaires et d'exercice dans les écoles, ainsi que de bonnes campagnes d'information.

Une avancée majeure ces dernières années est l'utilisation des agonistes du GLP-1 pour le traitement de la perte de poids. Le rôle de ces médicaments en complément d'autres interventions reste à définir clairement, tout comme les modalités d'accès à leur financement dans le NHS.