Obésité chez les enfants

Obesity is no longer rare in children and the prevalence is increasing at an alarming rate. Pathological processes (see 'Complications', below) start early in life and are accelerated by obesity. See also the separate articles Obésité chez les adultes et Chirurgie bariatrique.

Quelle est la fréquence de l'obésité chez les enfants ? (Épidémiologie)

• Le Programme National de Mesure des Enfants (NCMP) mesure la taille et le poids des enfants scolarisés en classe de réception et en 6e année en Angleterre chaque année, ce qui aide à établir la prévalence de l'obésité infantile. En 2018/19 :¹

  • 20,2 % des enfants en classe de 6e (âgés de 10 à 11 ans) étaient obèses.

  • 26,9 % des enfants de Y6 ont été classés comme obèses dans les zones les plus défavorisées.

  • Des taux plus élevés d'obésité ont été observés chez les enfants noirs, possiblement liés à des niveaux plus élevés de privation économique.

• De plus, 14,4 % des élèves de l'année 6 étaient en surpoids.

  • 10 % des enfants en classe de maternelle (âgés de 4 à 5 ans) étaient obèses.

• L'Étude de la Cohorte du Millénaire suit 19 000 enfants nés au Royaume-Uni au tournant du siècle en 2000-2001.² The report from 2017 showed that a third of teenagers were starting adult life classified as overweight or obese. At the age 7 report, 7% had been obese, showing a large rise in obesity between the ages of 7 and 17.

• La prévalence de l'obésité entre les nations du Royaume-Uni varie, les chiffres pour l'obésité et le surpoids étant les plus élevés dans les zones les plus pauvres.

• À l'échelle mondiale, il y a eu une augmentation de la prévalence de l'obésité, avec unOn estime que 39 millions d'enfants de moins de 5 ans souffraient d'obésité en 2020.³ Les pays à revenu faible et intermédiaire ont été affectés par la même tendance que les pays plus riches. L'obésité est l'une des priorités de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).³ The UK has one of the highest prevalence rates of childhood obesity in Europe.

Causes de l'obésité chez les enfants

L'obésité est essentiellement causée par un déséquilibre entre l'apport énergétique et la dépense énergétique.Cependant, la cause de l'obésité est plus complexe et multifactorielle, résultant d'une interaction complexe entre des facteurs génétiques, biologiques, environnementaux, socio-économiques et culturels.⁴ Genetics and biology are predetermined, but the remaining factors can be modified. These include the family's eating, sleeping, and exercise behaviours, access to healthy food at school and in the community, the availability of safe places for physical activity, and adverse childhood experiences. A few of those factors will be considered here.

Habitudes alimentaires

Il y a un nombre croissant d'enfants qui développent de mauvaises habitudes alimentaires et un goût pour la malbouffe riche en graisses et en glucides rapides. Des études ont montré à plusieurs reprises le lien entre les points de vente de restauration rapide dans le quartier et les taux d'obésité chez les enfants et les ménages. Cela est également lié au revenu des ménages.⁵ t Another growing trend is highly sugared energy drinks, often containing caffeine. Les boissons sucrées ont été associées à l'obésité infantile.⁶

Exercice

Reduction of physical exercise in the absence of dietary modification contributes to weight gain. However, a 2017 Cochrane review found little evidence that activity programmes aimed to promote physical exercise actually have little impact on children's body mass indices (BMIs). ⁷ Long periods in front of the television or playing on the games console ('screen time') also contribute to the increasingly sedentary lifestyle.⁸

Sommeil

La privation de sommeil (moins d'heures de sommeil) est désormais reconnue comme un facteur contributif à l'obésité.⁹ A possible trend of children going to bed later may be, in part, responsible, and also less physical exercise may also lead to poorer sleep. Two hormones, leptin and ghrelin, may be important. Leptin is released by fat cells to tell the brain that fat stores are adequate and ghrelin is released by the stomach, as a signal of hunger.

Contribution génétique

Des études suggèrent que les enfants obèses ont probablement des parents obèses. Pendant de nombreuses années, on pensait que les enfants ayant une prédisposition génétique à l'obésité devenaient obèses parce qu'ils vivaient dans un environnement obésogène. Des recherches supplémentaires ont montré que les polymorphismes génétiques sont liés à l'obésité.¹⁰ For a fuller discussion, see separate article Obésité chez les adultes.

Situation socio-économique

Les fiches d'information sur l'obésité infantile de Public Health England (désormais l'Office for Health Improvement and Disparities) suggèrent une relation presque linéaire entre la prévalence de l'obésité et la privation.¹¹ Children in the most deprived areas have almost double the obesity prevalence of those in the least deprived areas. Also, those children in households where the main wage earner has a professional occupation have lower rates of obesity than those who live in households where the main wage earner has a manual occupation.

Le rapport de l'Étude de la Cohorte du Millénaire à l'âge de 11 ans n'a trouvé aucun lien avec la classe sociale. Cependant, il a montré une association significative avec le niveau d'éducation des parents.¹² In households where neither parent had educational qualifications, 25% of the children aged 11 were obese and 14% overweight, whereas in households where at least one parent held a degree, 15% of children were obese and 15% overweight.

Cependant, il existe des preuves que le statut socio-économique au cours de la vie est inversement lié à la masse corporelle (obésité).¹³

Médication

Certains médicaments prescrits aux enfants et aux adolescents peuvent aggraver la prise de poids, et les risques et bénéfices doivent toujours être pris en compte. Cela inclut :¹⁴

• Antidépresseurs, y compris la mirtazapine, la paroxétine, l'imipramine.

• Anticonvulsivants, y compris le valproate de sodium, la gabapentine, le vigabatrin et la carbamazépine.

• Antipsychotiques, en particulier les antipsychotiques atypiques aripiprazole, chlorpromazine, clozapine, olanzapine, pimozide, quétiapine et rispéridone.

• Lithium.

• Corticostéroïdes.

Autres facteurs de risque⁴

• Poids de naissance élevé. Aussi, poids de naissance faible associé à une croissance de rattrapage.

• Exposition intra-utérine au diabète gestationnel maternel ou à l'obésité maternelle.

• Moment ou taux de maturation.

• Other behavioural or psychological factors - eg, trouble d'apprentissage.

• Physical conditions such as endocrine causes (rare):
  

  • Hypothyroïdie.

  • Syndrome de Cushing - look for truncal obesity, hypertension, hirsutism.

  • Growth hormone deficiency - there may be weight gain with puberté retardée.

  • Dystrophie musculaire et autres causes d'immobilité.

  • Syndrome des ovaires polykystiques.

  • Dommages hypothalamiques.

  • Spina bifida.

  • Genetic syndromes associated with hypogonadism (eg, syndrome de Prader-Willi, Laurence-Moon syndrome, Syndrome de Bardet-Biedl).

Diagnostic de l'obésité chez les enfants¹⁵

Les directives de l'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) recommandent d'utiliser les courbes IMC du Royaume-Uni de 1990 pour évaluer le poids chez les enfants et les jeunes.¹⁶ These are adapted charts based on 1990 UK population data for use from age 2 to 18. Up to the age of 4 years charts incorporate data from the WHO (known as the UK-WHO charts) but from age 4, UK 1990 data are used. The charts create centiles which are age- and gender-specific. Using these charts, a child with:

• Un IMC supérieur au 91e centile est classé comme en surpoids.

• Un IMC supérieur au 98e centile est classé comme obèse.

• Un IMC supérieur au 99,6e centile est classé comme sévèrement obèse.

La mesure du tour de taille n'est pas recommandée chez les enfants.

In the separate article Courbes de centiles et évaluation de la croissance, le problème du diagnostic de l'obésité infantile est discuté plus en détail.

Évaluation

Soulèvement de la question

Studies have shown that parents often have an incorrect perception of their child's weight. ¹⁷ Charts may be needed to drive the message home. Endocrine causes for childhood obesity are rare. It is worth stressing that obesity is a clinical term with health implications rather than just the way somebody looks.

Il peut être délicat d'aborder ce sujet avec un parent, et cela peut marquer le début (bon ou mauvais) d'une longue période thérapeutique. La question peut être soulevée :

• Si la famille exprime des inquiétudes concernant le poids de l'enfant. Essayez : "Nous pouvons mesurer le poids de [l'enfant] et voir s'il ou elle est en surpoids pour son âge."

• Si l'enfant a des comorbidités liées au poids. Essayez : "[Condition] peut parfois être liée au poids d'un enfant. Je pense que nous devrions vérifier le poids de [l'enfant]."

• Si l'enfant est visiblement en surpoids. Essayez : "Je vois plus d'enfants de nos jours qui sont un peu en surpoids. Pourrions-nous vérifier le poids de [l'enfant] ?"

C'est peut-être la première fois que le poids est abordé avec la famille. C'est un moment pour être rassurant et solidaire. "En agissant maintenant, nous avons une chance d'améliorer la santé de [l'enfant] à l'avenir."

L'évaluation devrait inclure les éléments suivants :¹⁵

• La taille et le poids doivent être mesurés en vêtements légers sans chaussures. Établir l'IMC en utilisant les tableaux du Royaume-Uni de 1990.¹⁶ NICE recommends tailored clinical intervention if a child's BMI (adjusted for age and sex) is at the 91st centile or above and that assessment for comorbidities should be considered if their BMI is at the 98th centile or above

• Explorez pourquoi de l'aide est demandée : est-ce pour l'enfant ou la famille, ou y a-t-il des problèmes comorbides ? L'enfant a peut-être été signalé au cours du programme NCMP.

• Explorez les problèmes causés par le poids, les symptômes physiques ou la détresse causée par l'intimidation, les moqueries ou le manque d'estime de soi.

• Explorez les facteurs qui pourraient contribuer à la prise de poids, y compris :

  • Mode de vie.

  • Régime alimentaire.

  • Exercice.

  • Circonstances sociales, environnementales et familiales.

  • Médicaments ou problèmes médicaux.

  • Handicap.

  • Rôles des membres de la famille ou des aidants.

• Explorez la motivation et la volonté de changer.

• Discutez de ce qui a déjà été essayé et de son succès. Explorez les croyances de l'enfant et des parents concernant le poids, l'alimentation et l'activité physique.

• Effectuer un examen physique, en recherchant des caractéristiques de causes physiques (voir 'Autres facteurs de risque', ci-dessus). Si cela est acceptable pour l'enfant, évaluer le développement pubertaire.

• Test d'urine pour les protéines et le glucose.

• Vérifiez la pression artérielle ; cependant, le brassard doit être de taille appropriée.

• Envisagez de mesurer les lipides et l'HbA1c.

Gestion de l'obésité chez les enfants¹⁵

Points généraux

• Des changements rapides de l'IMC se produisent pendant la croissance normale ; il y a un grand potentiel pour réduire le surpoids chez les enfants et les adolescents.

• À moins que l'enfant ne soit gravement en surpoids ou ne présente des comorbidités significatives, laissez-vous guider par les souhaits de l'enfant/des parents. Prenez des décisions avec l'enfant et ses parents, et adaptez les interventions à leurs besoins et préférences individuels.

• Comme les enfants sont encore en croissance, l'objectif n'est souvent pas la perte de poids mais le maintien du poids ou même une réduction du taux de prise de poids.

• Apart from the basic principle that energy intake should be reduced and energy output in the form of physical activity increased, there is little in the way of evidence to support any particular intervention. ¹⁸ NICE recommends that school, family and societal interventions should be considered in the management and prevention of obesity in children. This may include involving parents in weight loss programmes. Ensure all interventions address lifestyle within the family and social settings.

• Encouragez les parents à prendre la responsabilité de tout changement de mode de vie, en particulier pour les enfants de moins de 12 ans.

• Les interventions multicomposantes (régime/exercice/comportements) sont le traitement de choix.

• La suggestion que le manque de sommeil chez les enfants peut aggraver l'obésité a été notée ci-dessus. Assurer un sommeil adéquat est important.

• Méfiez-vous des facteurs psychologiques sous-jacents potentiels. Il peut y avoir des comportements de « manger par réconfort » ou même une dépression clinique nécessitant un traitement.

• Les adultes en surpoids ont besoin d'une attention bienveillante, compatissante et empathique. Cela est tout aussi important chez les enfants. Félicitez le succès à chaque occasion, même minime.

Régime et exercice

Les principaux objectifs de la gestion sont la modification du régime alimentaire et l'initiation à l'exercice. Perdre du poids sans exercice est très difficile, mais l'enfant obèse peut trouver très difficile de commencer à faire de l'exercice au début.

Régime alimentaire

• NICE ne recommande pas d'utiliser uniquement une approche diététique.

• Adaptez tout changement alimentaire aux préférences individuelles. Permettez une approche flexible et personnalisée.

• Ne recommandez pas des régimes indûment restrictifs et déséquilibrés sur le plan nutritionnel.

• Il peut être utile de tenir un journal alimentaire (aide à l'approche cognitive). N'oubliez pas les collations et les boissons.

• Il est très désagréable d'avoir faim et, plutôt que de simplement réduire toute la nourriture, il peut être plus facile de passer à un régime avec moins de graisses et plus de fibres.

• NICE conseille que l'apport calorique soit inférieur à la dépense énergétique, mais ne donne pas de détails spécifiques sur le régime alimentaire ou le nombre de calories. Il souligne les avantages généraux d'une alimentation saine.

• Il peut y avoir des occasions où il est bénéfique de consulter un diététicien, notamment lorsqu'il y a une grande quantité de poids à perdre et que la réduction calorique doit être équilibrée par une nutrition adéquate pour répondre aux besoins de développement en cours.

• Ce n'est pas facile pour le patient et il est important d'être positif et encourageant.

Exercice

• La valeur de l'exercice dépasse les calories dépensées pendant la séance. Il a tendance à augmenter le taux métabolique de base et, après un exercice vigoureux, le métabolisme est stimulé pendant les 36 heures suivantes. Il a des bienfaits cardiovasculaires et réduit le risque de diabète. Il favorise également un sentiment de bien-être.

• Les enfants en surpoids peuvent éviter l'exercice. Il est important de discuter des options pour trouver quelque chose d'approprié et de durable. L'âge et les aptitudes de l'individu doivent être pris en compte. Cela doit être quelque chose que l'individu appréciera, sinon il ou elle ne persévérera pas. C'est très important, car l'esprit de l'exercice n'est pas seulement pour la durée de la perte de poids, mais pour la vie.

• Il est recommandé que les enfants et les jeunes participent à au moins 60 minutes d'activité physique d'intensité modérée chaque jour.¹⁹

• L'exercice n'a pas toujours besoin d'être 'formel' - marcher, utiliser les escaliers, faire du vélo et jouer activement comptent tous.

• Réduisez le temps passé sur des activités inactives, telles que regarder la télévision et jouer à des jeux vidéo.

• Bien qu'il soit courant de conseiller l'implication de toute la famille dans un mode de vie actif, une évaluation des technologies de la santé du programme 'Familles pour la Santé' a montré qu'il n'était ni efficace, ni rentable.²⁰

Approche cognitive

Ceci est important et devrait accompagner toutes les autres approches décrites ci-dessus. Il est tout aussi important d'aider l'individu à comprendre le problème que de l'aider à traverser le traitement. Les interventions comportementales nécessitent un professionnel formé et les stratégies soutenues par les directives NICE incluent :

• Contrôle des stimuli.

• Auto-surveillance.

• Fixation d'objectifs.

• Récompenses pour atteindre des objectifs.

• Résolution de problèmes.

Parents should be encouraged to role-model desired behaviour. See separate article Thérapies Cognitives et Comportementales which discusses behaviour modification.

Intervention pharmacologique

• Orlistat est actuellement la seule intervention pharmacologique autorisée pour le traitement de l'obésité au Royaume-Uni.

• Drug treatment is not usually recommended for children. Orlistat does not have market authorisation for use in children.²¹ A Cochrane review suggests that the use of orlistat in adolescents over the age of 12 may have a small effect on weight loss but the trials were of low quality. Pharmacists will not issue over-the-counter orlistat to individuals under 18 years of age.²²

• Chez les enfants de plus de 12 ans présentant des comorbidités physiques (telles que des problèmes orthopédiques ou une apnée du sommeil) ou des comorbidités psychologiques sévères, un traitement médicamenteux peut être envisagé après le début et l'évaluation des programmes alimentaires, d'exercice et comportementaux.

• NICE ne recommande pas l'utilisation de l'orlistat chez les enfants de moins de 12 ans, sauf dans des circonstances exceptionnelles et sous la supervision d'un spécialiste.¹⁵

• Le traitement doit être initié dans un cadre pédiatrique spécialisé, par des équipes multidisciplinaires ayant de l'expérience dans la prescription pour ce groupe d'âge. Il peut être poursuivi en soins primaires, si les circonstances locales et/ou les autorisations le permettent.

• La surveillance régulière des paramètres physiques, des facteurs psychologiques, du comportement, de l'alimentation et de l'exercice devrait faire partie du programme de traitement.

• Si utilisé, un essai de traitement de 6 à 12 mois est conseillé.

• Envisagez une supplémentation avec des multi-vitamines.

L'utilisation de médicaments chez les enfants est continuellement évaluée et pourrait bien jouer un rôle croissant face à l'épidémie d'obésité. Des études ont montré que la metformine peut être prescrite pour réduire l'IMC.²³

Une enquête de 2017 sur la prescription de médicaments anti-obésité en soins primaires au Royaume-Uni a suggéré que la prescription de médicaments anti-obésité en soins primaires avait une faible adhérence aux directives du NICE.²⁴ 47% of those surveyed were prescribed metformin, 59% orlistat and 5% both drugs. Orlistat was largely prescribed by GPs independently and metformin by GPs on specialist recommendation. Orlistat was largely prescribed in those over 16 years of age without physical comorbidities. Metformin was initiated for treatment of polycystic ovarian syndrome (70%), insulin resistance (25%) and impaired glucose control (9%). The paper concludes that further work is needed to better support GPs in the use of anti-obesity drugs in children and young people.

Chirurgie

La chirurgie bariatrique est limitée aux personnes sévèrement obèses qui sont réfractaires à d'autres traitements. Chez les jeunes, elle n'est généralement pas recommandée mais peut être envisagée dans des circonstances exceptionnelles si :¹⁵ Research suggests bariatric surgery is safe and effective in adolescents with class II obesity with a comorbidity, or class III obesity.²⁵

• La maturité physiologique a été atteinte, ou presque atteinte.

• L'enfant ou le jeune a subi une évaluation complète des causes sous-jacentes traitables de l'obésité, y compris un dépistage génétique.

• Toutes les mesures non chirurgicales appropriées n'ont pas réussi à produire des résultats adéquats sur une période de six mois.

• Ils ont bénéficié d'une évaluation complète sur le plan psychologique, éducatif, familial et social.

• Ils reçoivent une évaluation, un traitement et un soutien intensifs spécialisés et multidisciplinaires.

• Ils sont aptes à l'anesthésie et à la chirurgie.

• Ils ont un ensemble complet de soins de suivi.

. See the separate article Chirurgie bariatrique for more information.

Suivi

Comme pour toute maladie chronique, un suivi doit être organisé. Cela implique un intérêt pour l'évolution du patient. L'obésité est une maladie chronique et doit être gérée tout au long de la vie de la personne, car les rechutes sont fréquentes. Les régimes "yo-yo" avec des variations de poids sont indésirables et malsains.

Référence

Avant de référer aux soins secondaires, envisagez de référer à des programmes de traitement communautaires locaux si disponibles.

Les directives de santé publique NICE encouragent le développement de programmes de gestion du poids axés sur le mode de vie dans la communauté.²⁶

Envisagez de référer à un pédiatre si :¹⁵

• L'IMC est au-dessus du 98e centile.

• There is serious comorbidity, or problems related to the weight (eg, l'apnée du sommeil, problèmes orthopédiques).

• There is a significant handicap d'apprentissage significatif.

• La taille est en dessous du 9e centile, l'enfant est anormalement petit pour la famille ou s'il y a un ralentissement de la vitesse de croissance.

• Il y a puberté précoce ou puberté retardée (ie younger than 8 or older than 13 in girls, and 15 in boys).

• Il y a des symptômes/signes évocateurs d'un problème endocrinien ou génétique.

• Il y a une obésité sévère ou progressive avant l'âge de 2 ans.

• Vous avez d'autres préoccupations importantes.

Complications de l'obésité chez les enfants⁴

Ceux-ci incluent :

• Insulin resistance and diabète de type 2.

• Breathing problems - eg, l'apnée du sommeil and reactive airway disease.

• Conditions orthopédiques.

• Stéatose hépatique non alcoolique.

• Morbidité psychosociale et stigmatisation.

• Syndrome des ovaires polykystiques.

• Syndrome métabolique.

• Vitamine D et carence en fer.

There are then problems if these children carry their obesity into adulthood. There may be an increased future risk of impaired fertility, some cancers, athérosclérose, early maladie cardiovasculaire, hyperlipidémie et hypertension.

Dépistage de l'obésité chez les enfants

Il n'existe actuellement aucun programme de dépistage de l'obésité infantile, car peu de traitements se sont révélés efficaces et rentables. En 2005, un Programme national de mesure des enfants (NCMP) a été introduit en Angleterre pour la surveillance (et non le dépistage) de deux groupes scolaires : la Réception et l'Année 6. Ces informations sont collectées par les prestataires locaux du NHS. Dans certaines régions, les parents des enfants dont le poids se situe en dehors de la plage normale reçoivent une lettre les informant des résultats.²⁷

Élaboration de politiques

La stratégie intergouvernementale anglaise 'Poids Sain, Vies Saines' de 2008 visait à inverser la tendance à l'augmentation de l'obésité infantile afin que les niveaux reviennent à ceux de 2000 d'ici 2020. Cela a conduit à l'introduction de l'initiative Change4Life lancée en 2008, qui a maintenant changé de nom pour De Meilleure Santé, Familles en Meilleure Santé. Cela visait à améliorer l'alimentation et le niveau d'activité des enfants.²⁸ This was followed by the 2011 "Healthy lives, healthy people. A call to action on obesity in England" policy.²⁹ However, two years later, the Royal College of Physicians issued a report criticising the Government's lack of progress in combating the obesity epidemic. They were particularly critical of the lack of facilities for children, who often do not qualify for medication or bariatric surgery. They have called for less variation in the provision of obesity services and leadership at all levels of NHS provision.³⁰

Le Royal College of Paediatrics and Child Health a publié une déclaration de position sur l'obésité infantile en 2012. Cela a identifié de nombreuses initiatives possibles pour lutter contre le problème. Les points saillants étaient :³¹

• Une augmentation de la formation pour les professionnels de la santé.

• Encourager l'allaitement maternel.

• Extension du programme de repas scolaires gratuits.

• Augmenter la quantité d'exercice d'intensité modérée effectuée quotidiennement par les écoliers.

• Interdire la publicité à la télévision pour les aliments malsains avant la période de protection.

• Augmenter la taxe sur la nourriture malsaine.