Diagnostic prénatal

Le diagnostic prénatal doit être distingué du dépistage prénatal de routine. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) et le UK National Screening Committee (UK NSC) ont défini des normes pour les soins prénatals, y compris les tests de dépistage qui devraient être proposés à toutes les femmes enceintes.¹²Ces tests de dépistage ne permettent pas d'établir un diagnostic prénatal définitif, mais indiquent le risque/la probabilité d'un problème chez le fœtus - par exemple, le syndrome de Down. D'autres tests diagnostiques sont nécessaires pour confirmer et diagnostiquer l'anomalie fœtale.

Le diagnostic prénatal est donc proposé à toutes les femmes enceintes dont les résultats du dépistage prénatal sont positifs. Toutefois, certaines femmes peuvent se voir proposer un diagnostic prénatal définitif dès le départ, sans aucun test de dépistage préalable, par exemple :

• S'il y a des antécédents familiaux d'une maladie héréditaire.

• Si elles ont déjà eu une grossesse présentant une anomalie fœtale.

• Si elles ont été exposées à des maladies telles que la toxoplasmose ou la rubéole pendant la grossesse.

• Si elles ont été exposées à des agents tératogènes, tels que certains médicaments ou radiations, pendant la grossesse.

• Si la femme est atteinte de diabète sucré de type 1, d'épilepsie ou de dystrophie myotonique.

L'objectif premier d'un diagnostic prénatal est de fournir un diagnostic précis qui permettra aux personnes présentant un risque accru d'avoir des enfants atteints de troubles génétiques ou d'anomalies congénitales de faire le choix le plus large possible en toute connaissance de cause.

Le consentement éclairé doit toujours être obtenu avant le dépistage prénatal et les tests de diagnostic prénatal.

Dépistage prénatal des anomalies fœtales proposé à toutes les femmes

Dans tous les cas de dépistage prénatal, la femme doit être pleinement informée et comprendre les implications du test, être rapidement informée du résultat de son test et être orientée vers une prise en charge plus poussée et un diagnostic définitif si son test de dépistage est positif ou à haut risque.¹Les informations sur le dépistage prénatal doivent être données dans un cadre propice à la discussion, et les informations fournies doivent être équilibrées et précises.

Un diagnostic prénatal positif pose de nombreuses questions éthiques et des décisions difficiles pour la société dans son ensemble ainsi que pour les parents et les cliniciens.³Chez les personnes présentant un risque accru d'avoir un bébé atteint d'une maladie génétique, le risque doit être identifié et discuté en détail avant la grossesse, et les options de diagnostic prénatal doivent être discutées. Un conseil génétique doit être proposé.

Les sous-sections suivantes couvrent les tests de dépistage prénatal qui sont systématiquement proposés.

Dépistage du risque d'infection néonatale

Les tests de dépistage de l'hépatite B, du VIH et de la syphilis, ainsi que la sensibilité à la rubéole, sont proposés à toutes les femmes, pour chaque grossesse, lors de la consultation prénatale. Cela signifie qu'une intervention prénatale, intrapartum et postnatale efficace peut être proposée aux femmes infectées afin de réduire le risque de transmission de la mère à l'enfant.

Dépistage de la maladie hémolytique du nouveau-né

Le groupe sanguin maternel et le statut RhD sont vérifiés lors de la consultation prénatale. La recherche d'allo-anticorps érythrocytaires atypiques est également effectuée lors de la consultation, puis à 28 semaines, afin de dépister la possibilité de développement d'une maladie hémolytique chez le nouveau-né. Toutes les femmes enceintes non sensibilisées qui sont RhD négatives se voient proposer une prophylaxie anténatale anti-D de routine.

Dépistage de la drépanocytose et de la thalassémie

Un test sanguin maternel de dépistage de la maladie et du statut de porteur est proposé et, si nécessaire, un test sanguin paternel est effectué afin d'évaluer la probabilité que le fœtus soit affecté.⁴Si les deux parents sont porteurs d'une hémoglobinopathie, un diagnostic prénatal sera proposé.

Dépistage du syndrome de Down⁵

Les lignes directrices du NICE stipulent que toutes les femmes enceintes devraient se voir proposer ce dépistage. En Angleterre et en Écosse, on utilise le test combiné (mesure de la clarté nucale combinée aux marqueurs sériques de la gonadotrophine chorionique bêta-humaine et de la protéine plasmatique A associée à la grossesse). Ce test devrait être proposé entre 11 semaines 0 jour et 13 semaines 6 jours. Pour les femmes qui réservent trop tard pour le test combiné, un quadruple test de dépistage sérique doit être proposé jusqu'à la 20e semaine de gestation.

Au Pays de Galles, le quadruple test est actuellement proposé aux femmes qui choisissent le dépistage du syndrome de Down.

L'Irlande du Nord n'a pas de programme de dépistage de la trisomie 21, mais un examen des anomalies fœtales au deuxième trimestre est proposé.

Voir l'article séparé Dépistage prénatal de la trisomie 21.

Dépistage des anomalies fœtales¹⁵

La recherche d'anomalies fœtales par échographie est proposée à toutes les femmes enceintes au Royaume-Uni entre 18 semaines et 20 semaines et 6 jours de gestation. Bien que cela permette de découvrir un grand nombre d'anomalies structurelles, le NSC britannique a convenu que seules les pathologies dont le taux de détection est suffisamment élevé devraient être formellement évaluées dans le cadre des normes de parcours du programme et du système d'assurance qualité.

Les pathologies suivantes répondent à ce critère et font partie du programme actuel : l'anencéphalie, le spina bifida ouvert, le gastroschisis, le syndrome d'Edwards et le syndrome de Patau ont tous des taux de détection supérieurs à 90 % ; la fente labiale, l'exomphalos et l'agénésie rénale bilatérale ont des taux de détection compris entre 70 et 80 % ; la hernie diaphragmatique, les anomalies cardiaques graves et les dysplasies squelettiques létales ont des taux de détection compris entre 50 et 60 %.

L'identification des anomalies in utero permet :

• Choix de l'interruption de grossesse.

• Les parents doivent se préparer au handicap, au traitement, aux soins palliatifs ou à l'interruption de grossesse.

• Gestion de l'accouchement dans une unité spécialisée.

• Traitement intra-utérin.

Mesure de la hauteur du fond de l'utérus

La palpation abdominale et la mesure de la distance symphysaire-fondamentale (hauteur du fond de l'utérus) sont utilisées pour dépister les bébés petits ou grands pour l'âge gestationnel et pour aider à détecter le polyhydramnios ou l'oligohydramnios. Ces résultats peuvent suggérer un problème sous-jacent chez le fœtus qui nécessite un examen plus approfondi et un diagnostic prénatal définitif.

Tests de diagnostic prénatal définitifs

Si les résultats d'un test de dépistage prénatal suggèrent que la grossesse présente un risque élevé de maladie, un test de diagnostic définitif sera proposé à la femme. Les femmes qui ont déjà présenté une anomalie fœtale ou qui ont des antécédents familiaux d'une maladie héréditaire peuvent se voir proposer ces tests de diagnostic dès le départ.

Les types de tests suivants sont disponibles en fonction de la pathologie recherchée :

• Analyse biochimique: les taux d'enzymes peuvent être dosés pour détecter les erreurs innées du métabolisme. Les taux d'alpha-fœtoprotéine et d'acétylcholinestérase peuvent être mesurés pour aider à identifier et à distinguer les anomalies du tube neural, l'anencéphalie et les anomalies de la paroi ventrale, telles que le gastroschisis et l'omphalocèle, qui ont pu être suspectées lors de la recherche d'anomalies. Les taux d'hormones peuvent être évalués pour diagnostiquer le syndrome adrénogénital.

• Analyse cytogénétique: l'analyse des anomalies chromosomiques telles que le syndrome de Down peut être effectuée à l'aide de la culture cellulaire et du caryotypage. Plus récemment, des techniques rapides d'aneuploïdie utilisant la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) ont été utilisées pour détecter le syndrome de Down. Ces techniques fournissent des résultats beaucoup plus rapidement que l'analyse du caryotype à partir de cellules cultivées, qui prend généralement 13 à 14 jours.⁶⁷

• Tests génétiques moléculaires: si une mutation causant une maladie a été identifiée dans une famille, des tests génétiques moléculaires peuvent être effectués pour détecter des maladies génétiques telles que la mucoviscidose.

Les techniques suivantes sont utilisées :

Amniocentèse⁸

Il s'agit de la procédure de diagnostic prénatal invasive la plus courante au Royaume-Uni. Elle est normalement pratiquée à partir de 15 semaines de gestation. Une aiguille est insérée dans la cavité amniotique et le liquide amniotique est prélevé, ce qui permet la culture et l'évaluation des cellules fœtales dans le liquide. Les cellules fœtales présentes dans le liquide amniotique peuvent ensuite être analysées. Le risque supplémentaire de fausse couche est d'environ 1 %. Voir l'article Amniocentèse.

Prélèvement de villosités choriales (CVS)⁸

Elle peut être effectuée plus tôt, généralement entre 11 et 13 semaines. Le risque de fausse couche peut être légèrement plus élevé que pour l'amniocentèse. Le CVS consiste à prélever un échantillon du placenta en développement et, là encore, le même type d'analyse des cellules fœtales peut être effectué pour détecter des troubles chromosomiques, génétiques, endocriniens ou métaboliques. Voir l'article séparé sur le prélèvement de villosités choriales.

Fétoscopie

Il permet de visualiser le fœtus à l'aide de techniques endoscopiques. Elle est généralement pratiquée entre la 18e et la 20e semaine de gestation. Elle permet d'inspecter le fœtus à la recherche d'anomalies structurelles, de prélever du sang fœtal afin de détecter et éventuellement d'intervenir dans des pathologies telles que l'hémophilie, la thalassémie et la drépanocytose, ainsi que de procéder à une biopsie de la peau et du foie du fœtus. Elle a également été utilisée à des fins thérapeutiques pour des hernies diaphragmatiques congénitales graves, la division des bandes amniotiques, la coagulation au laser des vaisseaux placentaires dans le cas du syndrome de transfusion de jumeau à jumeau ou dans le cas de grossesses gémellaires dont l'un des jumeaux présente une anomalie grave.⁹Le risque est la rupture prématurée des membranes.

Cordocentèse/prélèvement de sang ombilical percutané

Cette technique utilise les ultrasons pour prélever des cellules sanguines fœtales dans le cordon ombilical. Elle permet l'analyse du caryotype/chromosome et est utilisée pour l'évaluation et le traitement de l'iso-immunisation rhésus. Des transfusions sanguines intra-utérines peuvent être réalisées à l'aide de cette technique. L'infection virale fœtale peut être confirmée par l'analyse des immunoglobulines du sang fœtal et certaines anomalies hématologiques et métaboliques peuvent être détectées. Ce test est généralement effectué à partir de la 18e semaine de grossesse. Le taux de fausse couche est variable en fonction de la pathologie et de l'âge gestationnel du fœtus.

Radiologie fœtale

En cas de suspicion de dysplasie du squelette, l'échographie (2D et 3D) et l'IRM sont désormais les examens de choix.¹⁰¹¹Il existe un très grand nombre de dysplasies squelettiques potentielles et beaucoup sont rares. Le diagnostic prénatal peut donc s'avérer difficile, mais les lignes directrices permettent d'établir la gravité et la létalité probable de l'affection.

L'échocardiographie fœtale, qui comprend une vue à quatre chambres du cœur du fœtus et des vaisseaux de sortie, est désormais recommandée dans le cadre de l'examen de routine des anomalies.¹

Biopsie percutanée de la peau et des organes guidée par ultrasons

Cela permet également d'analyser la peau, les muscles, le foie et d'autres organes du fœtus.

Analyses de sang maternel

Les taux sériques maternels d'alpha-fœtoprotéine peuvent être mesurés pour faciliter le diagnostic des anomalies du tube neural entre la 15e et la 22e semaine. Ils sont également élevés dans les anomalies de la paroi abdominale, mais l'analyse de l'acétylcholinestérase dans le liquide amniotique peut aider à différencier ces conditions.

La détection de l'ADN fœtal dans le sang maternel suscite un intérêt croissant et est de plus en plus utilisée. Des développements récents ont permis de séparer l'ADN fœtal de l'ADN maternel, ce qui ouvre la voie à des possibilités de diagnostic prénatal plus non invasives.¹²L'ADN fœtal acellulaire (ADNfc) dans l'ADN maternel est utilisé depuis quelques années pour déterminer le statut du groupe sanguin du fœtus chez les femmes rhésus négatives à risque. Le sexe du fœtus masculin peut être déterminé par la présence de séquences du chromosome Y dans le plasma maternel, ce qui facilite le diagnostic des maladies génétiques liées au chromosome X. La confirmation de la présence d'un fœtus de sexe féminin dans les grossesses connues pour être à risque d'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) permet un traitement prénatal à la dexaméthasone, réduisant ainsi le risque de virilisation des organes génitaux externes chez les bébés de sexe féminin, et évitant un traitement inutile avec les risques qui y sont associés.¹³

L'utilisation du séquençage massivement parallèle (SMP) du plasma maternel a augmenté la précision du diagnostic non invasif des anomalies chromosomiques telles que les trisomies 21, 18 et, plus récemment, 13. Les facteurs qui rendent le test moins fiable sont le faible âge gestationnel, l'obésité maternelle, les grossesses multiples et le mosaïcisme placentaire. Le Royaume-Uni est encore en train de réfléchir à la politique future concernant le rôle de cette technique dans le dépistage et le diagnostic prénatals, mais aux États-Unis et au Canada, elle est recommandée pour les femmes présentant un risque accru de trisomie.¹²C'est également la position actuelle de la Société internationale pour le diagnostic prénatal. Cette technologie est susceptible de devenir la méthode de dépistage de choix à l'avenir et d'avoir d'importantes répercussions sur la manière dont le dépistage prénatal est effectué au Royaume-Uni.

Que se passe-t-il en cas de diagnostic prénatal d'un problème fœtal ?

En cas de diagnostic prénatal, la femme peut choisir d'interrompre sa grossesse. Si une anomalie fœtale potentiellement mortelle est détectée, la plupart des parents optent pour l'interruption de grossesse, qui peut aller jusqu'au fœticide. Ils peuvent toutefois choisir de poursuivre la grossesse et d'opter pour des soins palliatifs périnataux.¹⁴Toute femme souhaitant une interruption de grossesse, quelle qu'en soit la raison, doit avoir des motifs en vertu de la loi sur l'avortement de 1967. Cette zone devient très grise lorsqu'il s'agit d'anomalies relativement "mineures" détectées par le diagnostic prénatal, telles que les fentes labiales et palatines, les anomalies des membres, etc. Les lignes directrices du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ne donnent pas d'avis sur l'éthique de ces décisions et recommandent aux cliniciens d'adopter une approche "non directive, sans jugement et de soutien" lorsqu'ils aident les couples à prendre une décision.¹⁵L'interruption de grossesse pour anomalie fœtale ne peut être envisagée que s'il existe un risque important que l'enfant, s'il naissait, présente des anomalies physiques ou mentales entraînant un handicap grave. L'interruption de grossesse pour anomalie fœtale nécessite en droit que deux praticiens témoignent, en signant le formulaire de certificat d'opinion, qu'ils estiment que les motifs d'interruption de grossesse sont remplis. (Il n'existe pas de définition légale du risque substantiel. La question de savoir si un risque sera considéré comme substantiel peut varier en fonction de la gravité et des conséquences de l'invalidité probable. Il n'existe pas non plus de définition juridique du handicap grave. L'évaluation de la gravité d'une anomalie fœtale doit être envisagée au cas par cas. La décision d'interrompre ou non une grossesse pour cause d'anomalie fœtale est extrêmement difficile pour les couples au niveau individuel et constitue une source de débat pour la société dans son ensemble.¹⁶

D'autres femmes préfèrent obtenir la confirmation d'une anomalie par le biais d'un diagnostic prénatal afin de pouvoir se préparer à la période périnatale et postnatale. Dans certains cas, le diagnostic prénatal peut permettre un traitement fœtal in utero de l'affection, par exemple dans le cas de l'iso-immunisation rhésus.

Diagnostic prénatal préimplantatoire¹⁷

Il s'agit d'une technique qui permet d'analyser les ovocytes ou les embryons conçus par fécondation in vitro (FIV). Ces informations permettent ensuite de choisir les embryons optimaux à transférer à la mère. Il s'agit d'une technique reconnue qui permet d'éviter la naissance d'enfants atteints d'une anomalie génétique connue. Son utilisation en tant qu'outil de dépistage de routine dans la FIV est plus controversée. Il s'agit d'un domaine en pleine évolution.