Diagnostic prénatal

Le diagnostic prénatal doit être différencié du dépistage anténatal de routine. L'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) et le Comité National de Dépistage du Royaume-Uni (UK NSC) ont établi des normes pour les soins anténatals, y compris les tests de dépistage qui devraient être proposés à toutes les femmes enceintes.¹²Ces tests de dépistage ne fournissent pas un diagnostic prénatal définitif mais donnent un risque/probabilité d'un problème avec le fœtus - par exemple, le syndrome de Down. Des tests diagnostiques supplémentaires sont nécessaires pour confirmer et diagnostiquer l'anomalie fœtale.

Prenatal diagnosis is therefore offered to all pregnant women if they have positive antenatal screening results. However, some women may be offered definitive prenatal diagnosis from the outset without any preceding screening tests; for example:

• S'il existe des antécédents familiaux d'une condition héréditaire.

• S'ils ont eu une grossesse précédente avec une anomalie fœtale.

• S'ils ont été exposés à des maladies telles que la toxoplasmose ou la rubéole pendant la grossesse.

• S'ils ont été exposés à des tératogènes, tels que certains médicaments ou radiations, pendant la grossesse.

• Si la femme a un diabète de type 1, de l'épilepsie ou une dystrophie myotonique.

L'objectif principal d'un diagnostic prénatal est de fournir un diagnostic précis qui permettra la plus large gamme possible de choix éclairés aux personnes présentant un risque accru d'avoir des enfants avec des troubles génétiques ou des anomalies congénitales.

Informed consent should always be obtained before antenatal screening and prenatal diagnostic testing.

Dépistage prénatal des anomalies fœtales proposé à toutes les femmes

Dans tous les cas de dépistage prénatal, la femme doit être pleinement informée et comprendre les implications du test, être rapidement informée de leur résultat et être orientée vers une prise en charge supplémentaire et un diagnostic définitif si leur test de dépistage est positif ou à haut risque.¹Les informations sur le dépistage prénatal doivent être fournies dans un cadre où une discussion peut avoir lieu, et les informations données doivent être équilibrées et précises.

A positive prenatal diagnosis poses many ethical issues and challenging decisions for society as a whole as well as parents and clinicians.³Chez les personnes présentant un risque accru d'avoir un bébé avec une condition génétique, le risque doit être identifié et discuté en détail avant la grossesse, et les options pour un diagnostic prénatal doivent être abordées. Un conseil génétique doit être fourni.

The following subsections cover the antenatal screening tests that are routinely offered.

Dépistage du risque d'infection néonatale

Des tests pour l'hépatite B, le VIH et la syphilis, ainsi que la susceptibilité à la rubéole, sont proposés à toutes les femmes, à chaque grossesse, lors de la consultation prénatale. Cela signifie qu'une intervention prénatale, intrapartum et postnatale efficace peut être offerte aux femmes infectées pour réduire le risque de transmission mère-enfant.

Dépistage de la maladie hémolytique du nouveau-né

Le groupe sanguin maternel et le statut RhD sont vérifiés lors de la consultation prénatale. L'évaluation des alloanticorps atypiques des globules rouges est également effectuée lors de la consultation et à nouveau à 28 semaines pour dépister la possibilité de développement de la maladie hémolytique du nouveau-né. Toutes les femmes enceintes non sensibilisées qui sont RhD négatif se voient proposer une prophylaxie anti-D prénatale de routine.

Dépistage de la drépanocytose et de la thalassémie

Des tests sanguins maternels pour les maladies et le statut de porteur sont proposés et, si nécessaire, des tests sanguins paternels sont effectués afin que la probabilité que le fœtus soit affecté puisse être évaluée.⁴Si les deux parents sont porteurs d'une hémoglobinopathie, un diagnostic prénatal sera proposé.

Dépistage du syndrome de Down⁵

Les directives NICE stipulent que toutes les femmes enceintes devraient se voir proposer ce dépistage. En Angleterre et en Écosse, cela se fait à l'aide du test combiné (mesure de la clarté nucale combinée avec les marqueurs sériques bêta-humain chorionique gonadotrophine et protéine plasmatique A associée à la grossesse). Cela devrait être proposé entre 11 semaines 0 jours et 13 semaines 6 jours. Pour les femmes qui réservent trop tard pour le test combiné, un test de dépistage sérique quadruple devrait être proposé jusqu'à 20 semaines de gestation.

In Wales at present the quadruple test is offered for women choosing Down's syndrome screening.

Northern Ireland does not have a Down's syndrome screening programme but a second trimester fetal anomaly scan is offered.

See separate article Dépistage prénatal du syndrome de Down.

Dépistage des anomalies fœtales¹⁵

Fetal anomaly scanning by ultrasound is offered to all pregnant women in the UK between 18 weeks and 20 weeks 6 days of gestation. Although this can uncover a large number of structural anomalies, the UK NSC has agreed that only those conditions that have sufficiently high detection rates should be formally assessed as part of the programme's pathway standards and quality assurance system.

The following fulfil that criterion and are part of the current programme: anencephaly, open spina bifida, gastroschisis, Edwards' syndrome and Patau's syndrome all have detection rates over 90%; cleft lip, exomphalos and bilateral renal agenesis have detection rates between 70% and 80%; diaphragmatic hernia, serious cardiac abnormalities and lethal skeletal dysplasias have detection rates between 50% and 60%.

L'identification des anomalies in utero permet :

• Choix de l'interruption de grossesse.

• Les parents doivent se préparer à la situation de handicap, au traitement, aux soins palliatifs ou à l'interruption.

• Accouchement géré dans une unité spécialisée.

• Traitement intra-utérin.

Mesure de la hauteur utérine

La palpation abdominale et la mesure de la distance symphyse-fond utérin (hauteur utérine) sont utilisées pour dépister les bébés qui sont petits ou grands pour l'âge gestationnel et pour aider à détecter le polyhydramnios ou l'oligohydramnios. Ces résultats peuvent suggérer un problème sous-jacent avec le fœtus qui nécessite une enquête plus approfondie et un diagnostic prénatal définitif.

Si le résultat d'un test de dépistage prénatal suggère que la grossesse présente un risque élevé d'une condition, un test diagnostique définitif sera proposé à la femme. Les femmes ayant eu une anomalie fœtale antérieure ou ayant des antécédents familiaux d'une condition héréditaire peuvent se voir proposer ces tests diagnostiques dès le départ.

The following types of tests are available depending on the condition being tested for:

• Analyse biochimique: les niveaux d'enzymes peuvent être analysés pour détecter les erreurs innées du métabolisme. Les niveaux d'alpha-foetoprotéine et d'acétylcholinestérase peuvent être mesurés pour aider à identifier et distinguer les défauts du tube neural, l'anencéphalie et les défauts de la paroi ventrale, tels que la gastroschisis et l'omphalocèle, qui ont pu être suspectés lors du dépistage des anomalies. Les niveaux d'hormones peuvent être évalués pour diagnostiquer le syndrome adrénogénital.

• Analyse cytogénétique: l'analyse des anomalies chromosomiques telles que le syndrome de Down peut être effectuée à l'aide de la culture cellulaire et du caryotypage. Plus récemment, des techniques rapides d'aneuploïdie utilisant la réaction en chaîne par polymérase (PCR) ont été utilisées pour détecter le syndrome de Down, fournissant des résultats beaucoup plus rapidement que l'analyse de caryotype à partir de cellules cultivées, qui prend généralement 13 à 14 jours.⁶⁷

• Tests génétiques moléculaires: si une mutation pathogène a été identifiée dans une famille, des tests génétiques moléculaires peuvent être effectués pour détecter des maladies génétiques telles que la fibrose kystique.

Les techniques suivantes sont utilisées :

Amniocentèse⁸

This is the most common invasive prenatal diagnostic procedure carried out in the UK. This is normally carried out from 15 weeks of gestation. A needle is inserted into the amniotic cavity and amniotic fluid is sampled, allowing culture and assessment of fetal cells in the fluid. Fetal cells in the amniotic fluid can then be analysed. Additional risk of miscarriage is approximately 1%. See separate article Amniocentèse.

Biopsie de villosités choriales (CVS)⁸

This can be carried out earlier - usually between 11-13 weeks. Risk of miscarriage may be slightly higher than for amniocentesis. CVS involves sampling of the developing placenta and again the same type of analysis of fetal cells to detect chromosomal, genetically inherited and endocrine or metabolic conditions, can be performed. See separate article Prélèvement de Villosités Choriales.

Fétoscopie

Cela permet la visualisation du fœtus, en utilisant des techniques endoscopiques. Elle est généralement réalisée entre 18 et 20 semaines de gestation. Elle permet l'inspection fœtale pour détecter des anomalies structurelles, le prélèvement de sang fœtal pour détecter, et éventuellement permettre une intervention dans, des conditions telles que les hémophilies, la thalassémie et la drépanocytose, ainsi que la biopsie de la peau et du foie fœtaux. Elle a également été utilisée à des fins thérapeutiques pour les hernies diaphragmatiques congénitales sévères, la division des bandes amniotiques, la coagulation laser des vaisseaux placentaires dans le syndrome de transfusion fœto-fœtale ou dans les grossesses gémellaires où un jumeau présente une anomalie sévère.⁹Le risque est la rupture prématurée des membranes.

Cordocentèse/prélèvement de sang ombilical percutané

Cette technique utilise l'échoguidage pour obtenir des cellules sanguines fœtales à partir du cordon ombilical. Elle permet le caryotypage/analyse chromosomique et est également utilisée pour l'évaluation et le traitement de l'iso-immunisation rhésus. Des transfusions sanguines intra-utérines peuvent être effectuées à l'aide de cette technique. L'infection virale fœtale peut être confirmée par l'évaluation des immunoglobulines du sang fœtal et certaines anomalies hématologiques et métaboliques peuvent être détectées. Cela se fait généralement à partir de 18 semaines de grossesse. Le taux de fausse couche est variable selon la condition et l'âge gestationnel du fœtus.

Radiologie fœtale

En cas de suspicion de dysplasie squelettique, l'échographie (2D et 3D) et l'IRM sont désormais les examens de choix.¹⁰¹¹Il existe un grand nombre de dysplasies squelettiques potentielles, et beaucoup sont rares, donc le diagnostic prénatal peut être un défi, mais les directives aident à établir la gravité et la létalité probable de la condition.

Fetal echocardiography, involving a four-chamber view of the fetal heart and outflow vessels, is now recommended as part of the routine anomaly scan.¹

Biopsie percutanée de la peau et des organes guidée par échographie

Cela peut également être effectué pour permettre l'analyse de la peau, des muscles, du foie et d'autres organes fœtaux.

Tests sanguins maternels

Les niveaux de l'alpha-foetoprotéine sérique maternelle peuvent être mesurés pour aider au diagnostic des défauts du tube neural entre 15 et 22 semaines. Ils sont également élevés dans les défauts de la paroi abdominale, mais l'analyse du liquide amniotique de l'acétylcholinestérase peut aider à différencier ces conditions.

Il y a un intérêt croissant pour la détection de l'ADN fœtal dans le sang maternel, ainsi que son utilisation. Les développements récents ont permis de séparer l'ADN fœtal de l'ADN maternel, offrant ainsi la possibilité de diagnostics prénataux plus non-invasifs.¹²L'ADN fœtal libre (cffDNA) dans l'ADN maternel est utilisé depuis quelques années pour déterminer le groupe sanguin fœtal chez les femmes rhésus négatif à risque. Le sexe fœtal masculin peut être déterminé par la présence de séquences du chromosome Y dans le plasma maternel, aidant au diagnostic des maladies génétiques liées à l'X. La confirmation d'un fœtus féminin dans les grossesses connues pour être à risque d'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) permet un traitement prénatal avec de la dexaméthasone, réduisant ainsi le risque de virilisation des organes génitaux externes chez les bébés filles, et évitant un traitement inutile avec ses risques associés.¹³

L'utilisation du séquençage massivement parallèle (MPS) du plasma maternel a augmenté la précision du diagnostic non invasif des anomalies chromosomiques telles que les trisomies 21, 18 et, plus récemment, 13. Les facteurs qui rendent le test moins fiable incluent un faible âge gestationnel, l'obésité maternelle, la grossesse multiple et le mosaïcisme placentaire. Le Royaume-Uni envisage encore la politique future pour le rôle de cette technique dans le dépistage et le diagnostic prénatals, mais aux États-Unis et au Canada, elle est recommandée pour les femmes à risque accru de trisomie.¹²This is also the current position of the International Society for Prenatal Diagnosis. This technology is likely to become the screening method of choice in the future, and have big implications for the way antenatal screening is delivered in the UK.

Si un diagnostic prénatal est établi, la femme peut choisir d'interrompre la grossesse. Si une anomalie fœtale potentiellement mortelle est détectée, la plupart des parents optent pour l'interruption, ce qui peut inclure le fœticide. Ils peuvent cependant choisir de poursuivre la grossesse et opter pour des soins palliatifs périnataux.¹⁴Toute femme cherchant à interrompre une grossesse, pour quelque raison que ce soit, doit avoir des motifs en vertu de la loi sur l'avortement de 1967. Cette question devient très floue lorsqu'on considère des anomalies relativement 'mineures' détectées par le diagnostic prénatal, telles que le bec-de-lièvre et le palais fendu, les anomalies des membres, etc. Les directives du Collège Royal des Obstétriciens et Gynécologues (RCOG) ne conseillent pas sur l'éthique de ces décisions, et recommandent que les cliniciens adoptent une approche "non directive, non jugeante et de soutien" lorsqu'ils aident les couples à prendre une décision.¹⁵Termination of pregnancy for fetal abnormality may only be considered if there is a substantial risk that the child, if born, would suffer physical or mental abnormalities that would result in serious handicap. Termination for fetal abnormality requires in law two practitioners to testify by signing the certificate of opinion form, that they believe that the grounds for termination of pregnancy are met. (See separate article Interruption de Grossesse.) Il n'existe pas de définition légale du risque substantiel. Le fait qu'un risque soit considéré comme substantiel peut varier en fonction de la gravité et des conséquences du handicap probable. Il n'existe pas non plus de définition légale du handicap grave. Une évaluation de la gravité d'une anomalie fœtale doit être envisagée au cas par cas. Les décisions concernant l'interruption d'une grossesse pour des anomalies fœtales sont extrêmement difficiles pour les couples à un niveau individuel, et une source de débat pour la société dans son ensemble.¹⁶

Other women prefer to have confirmation of an abnormality using prenatal diagnosis to allow them to prepare perinatally and postnatally. Prenatal diagnosis may allow potential in utero fetal treatment of the condition in some cases - for example, in rhesus iso-immunisation.

C'est une technique qui permet l'analyse des ovocytes ou des embryons conçus par fécondation in vitro (FIV). Ces informations permettent ensuite de choisir les embryons optimaux à transférer à la mère. C'est une technique acceptée pour éviter la naissance d'enfants affectés de parents avec une anomalie génétique connue. Son utilisation comme outil de dépistage de routine en FIV est plus controversée. C'est un domaine en évolution.