Ménorragie

Qu'est-ce que la ménorragie ? (Définition)

La ménorragie est une perte de sang menstruel qui interfère avec la qualité de vie physique, émotionnelle, sociale et matérielle d'une femme, et qui peut survenir seule ou en combinaison avec d'autres symptômes. Toute intervention devrait viser à améliorer sa qualité de vie. Les études de recherche définissent généralement la ménorragie comme une perte de sang menstruel mensuelle supérieure à 80 ml.

Le cycle menstruel moyen comporte une perte de sang pendant sept jours sur un cycle de 21 à 35 jours. L'abréviation habituelle pour cela est :

K = 7/21-35 où K représente le cycle menstruel, 7 est la durée des saignements et 21-35 représente la longueur du cycle.

La perte menstruelle est la plus abondante pendant les premiers jours et devient beaucoup plus légère, s'atténuant vers la fin.

D'autres définitions incluent :

• Métrorragie - écoulement à intervalles irréguliers.

• Ménométrorragie - flux fréquent et excessif.

• Polyménorrhée - saignements à des intervalles de moins de 21 jours.

• Saignement utérin dysfonctionnel (SUD) - saignement utérin anormal sans pathologie structurelle ou systémique évidente. Il se présente généralement sous forme de ménorragie. Le diagnostic de SUD ne peut être posé qu'une fois que toutes les autres causes de saignement utérin anormal ou abondant ont été exclues.

• Dysménorrhée - douleur pendant la menstruation.

La perte de sang menstruel moyenne est d'environ 30-40 ml. Une perte de sang menstruel excessive est classée comme étant de 80 mL ou plus et/ou d'une durée de plus de sept jours.

De nombreuses femmes qui se plaignent de menstruations abondantes n'ont en fait pas de pertes de sang supérieures à 80 ml. La ménorragie est très subjective ; une définition plus pratique pourrait être qu'il s'agit d'une perte menstruelle supérieure à ce que la femme estime pouvoir gérer raisonnablement.

L'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) définit les pertes menstruelles abondantes comme une perte de sang excessive qui interfère avec la vie physique, sociale, émotionnelle et/ou la qualité de vie d'une femme.¹

La ménorragie est liée à des limitations accrues dans les activités physiques et des limitations dans les activités sociales et de loisirs.²

La ménorragie est une plainte très courante :

• La prévalence de la ménorragie augmente avec l'âge, atteignant un pic chez les femmes âgées de 30 à 49 ans. 5% des femmes âgées de 30 à 49 ans au Royaume-Uni consultent leur médecin généraliste chaque année en raison de saignements utérins excessifs.

• La perception de ce qui constitue des saignements menstruels « abondants » est subjective. La prévalence de la ménorragie varie de 9 à 14 % dans les études qui évaluent objectivement la perte de sang menstruel en la mesurant, mais est beaucoup plus élevée (20 à 52 %) dans les études basées sur une évaluation subjective.

• Le SUD est plus fréquent autour de la ménarche et de la périménopause.

• Les troubles menstruels sont la deuxième condition gynécologique la plus courante à être référée à l'hôpital, représentant environ 12 % de toutes les références gynécologiques.

• 40-60% de ceux qui se plaignent de saignements excessifs n'ont pas de pathologie et cela s'appelle DUB.

• 20 % des cas sont associés à des cycles anovulatoires et ceux-ci sont les plus fréquents aux extrêmes de la vie reproductive.

• Les causes locales incluent :
  

  • Fibromes.

  • Polypes endométriaux.

  • Endométriose.

  • Adénomyose.

  • Endométrite.

  • Maladie inflammatoire pelvienne (MIP).

  • Hyperplasie de l'endomètre ou carcinome de l'endomètre. Le carcinome de l'endomètre se manifeste chez les femmes de plus de 50 ans dans la majorité des cas et classiquement par des saignements postménopausiques;³ cependant, certains cas présentent des anomalies du cycle menstruel - généralement associées à l'anovulation. 90% présentent des saignements utérins anormaux sous une forme ou une autre.

• Les maladies systémiques peuvent inclure l'hypothyroïdie, les maladies du foie ou des reins, l'obésité et les troubles de la coagulation - par exemple, la maladie de von Willebrand.

• Un dispositif contraceptif intra-utérin (DIU) ou un traitement anticoagulant peut augmenter le flux menstruel.

Voir l'article séparé Antécédents gynécologiques et examen article.

Histoire

• Notez la durée totale des saignements et combien de temps ils sont abondants. Plus de 90 % des pertes menstruelles surviennent au cours des trois premiers jours et il n'y a pas de corrélation entre la durée des pertes et le volume total. Les tableaux d'évaluation picturale des pertes sanguines peuvent être utiles.

• Notez la durée du cycle, c'est-à-dire la période allant du début d'une période au début de la suivante.

• Si la patiente doit porter des tampons et des serviettes simultanément, le flux est abondant.

• Le passage de caillots représente un flux abondant. Les caillots peuvent être douloureux lorsqu'ils passent par le col de l'utérus.

• Demandez à propos d'autres problèmes menstruels associés - par exemple, le syndrome prémenstruel, les saignements intermenstruels (SIM), les saignements post-coïtaux (SPC), la dyspareunie et la douleur pelvienne.

• Demandez des informations sur la contraception et les intentions concernant d'autres enfants, car cela peut influencer la gestion.

• Demandez s'il y a des symptômes qui pourraient suggérer une anémie.

• Déterminer l'impact sur la vie personnelle, y compris les congés de travail.

• Demandez des antécédents médicaux, y compris les troubles de la coagulation, l'état thyroïdien et les antécédents gynécologiques.

• Demandez à propos des ecchymoses faciles ou des saignements des gencives.

Examen

Un examen clinique doit être entrepris pour évaluer toute anémie et également pour exclure les causes organiques potentielles de la ménorragie.

• Notez l'apparence générale et l'IMC. La graisse corporelle est très importante en relation avec le métabolisme des hormones stéroïdes.

• Notez tout signe évocateur d'une anomalie endocrinienne (hirsutisme, acné) ou d'ecchymoses.

• Examinez la langue pour la pâleur et les ongles pour la koïlonychie.

• L'examen de l'abdomen précède toujours l'examen pelvien ; sinon, de grandes masses pelviennes peuvent être manquées.

• L'examen pelvien peut ne pas toujours être approprié (par exemple, chez les adolescents) mais devrait être envisagé :

  • Lorsque la pathologie sous-jacente semble probable d'après l'historique.

  • Lorsque le système intra-utérin libérant du lévonorgestrel (SIU-LNG) est envisagé comme traitement.

  • Lorsque le traitement initial n'a pas été efficace.

• Le cas échéant, assurez-vous que le frottis cervical est à jour.

• Inspectez le col de l'utérus et effectuez des prélèvements si cliniquement indiqué.

• Lorsque cela est indiqué, effectuez un examen bimanuel. Les anomalies peuvent inclure un utérus volumineux ou grossièrement élargi, une fixation de l'utérus ou une sensibilité.

• On peut demander aux femmes de compléter une représentation picturale pour évaluer le volume de la perte de sang.

• La numération formule sanguine (NFS) est importante. Toute femme présentant des saignements menstruels abondants devrait subir une NFS. La cause la plus fréquente de l'anémie ferriprive chez les femmes est la ménorragie.

• Les tests pour les anomalies endocriniennes, y compris les TFT, ne doivent être effectués qu'en cas de suspicion clinique.

• L'évaluation des troubles de la coagulation n'est indiquée que s'il existe une suspicion clinique.

• Envisagez une échographie chez les femmes présentant des symptômes ou des signes évocateurs d'une pathologie sous-jacente.

Si cela est approprié, vous devriez orienter le patient vers un biopsie de l'endomètre pour exclure le cancer de l'endomètre ou l'hyperplasie atypique. Les indications pour une biopsie incluent :¹

• Saignements intermenstruels persistants.

• Symptômes qui ne se sont pas améliorés avec le traitement médical.

• Femmes de plus de 45 ans avec des saignements menstruels abondants.

• Femmes ayant des antécédents suggérant une pathologie endométriale.

• Si une anomalie est suspectée après un examen physique (à l'exception des fibromes <3 cm de diamètre).

• Femmes présentant des facteurs de risque de cancer de l'endomètre ou d'hyperplasie.

D'autres indications pour l'orientation vers les soins secondaires incluent :

• Symptômes ou signes évocateurs de malignité (référence en deux semaines).

• La femme souhaite un traitement chirurgical.

• Anémie ferriprive ne répondant pas au traitement.

L'échographie (idéalement transvaginale) est l'outil de diagnostic de première ligne pour identifier les anomalies structurelles - par exemple, les fibromes. Une épaisseur endométriale de <12 mm est normale chez les femmes préménopausées. De plus, l'hystéroscopie peut être utilisée pour évaluer la cavité endométriale.

La directive NICE recommande :¹

• Envisager de commencer un traitement pharmacologique pour la ménorragie sans enquêter sur la cause si l'historique et/ou l'examen de la femme suggèrent un faible risque de fibromes, d'anomalie de la cavité utérine, d'anomalie histologique ou d'adénomyose.

• Si une femme refuse l'hystéroscopie en ambulatoire, envisagez de proposer une hystéroscopie sous anesthésie générale ou régionale.

• Pour les femmes qui refusent l'hystéroscopie, envisagez d'organiser une échographie pelvienne, en expliquant les limites de cette technique pour détecter les causes de la ménorragie dans la cavité utérine.

Norme de qualité NICE pour les menstruations abondantes
NICE a publié une nouvelle norme de qualité sur les saignements menstruels abondants.⁶ Il recommande que :

Les personnes présentant des symptômes liés à des saignements menstruels abondants ont un historique ciblé qui inclut l'impact sur leur qualité de vie.

Les personnes ayant des saignements menstruels abondants et des fibromes sous-muqueux, des polypes ou une pathologie endométriale suspectés se voient proposer une hystéroscopie ambulatoire.

Les personnes ayant des règles abondantes discutent avec leur professionnel de santé de toutes leurs options de traitement.

Tout le monde n'a pas besoin d'une orientation vers les soins secondaires.¹ Si l'historique et la NFS sont rassurants, un traitement médical devrait être envisagé, si nécessaire. Le traitement médical peut être institué en soins primaires. Les patients sont orientés pour exclure une pathologie inquiétante et lorsque le traitement en soins primaires a échoué.

Les principaux objectifs du traitement sont d'améliorer les symptômes et également la qualité de vie. Les femmes devraient être informées des avantages et des inconvénients des traitements et devraient également recevoir des informations écrites.

Pharmacologique

Lorsqu'un premier traitement pharmaceutique s'est avéré inefficace, un deuxième traitement pharmaceutique devrait être envisagé plutôt qu'un renvoi immédiat à la chirurgie. La carence en fer doit être corrigée avec du fer oral.

Traitement de première intention

Ceci est le SIU-LNG - Mirena®. C'est un traitement à long terme et il doit être laissé en place pendant au moins 12 mois.¹

• Les études montrent que les femmes souffrant de ménorragie ont signalé une amélioration plus importante des saignements et étaient plus susceptibles de continuer avec ce traitement.⁷

• Une revue Cochrane récente compare le SIU aux traitements oraux, à l'ablation de l'endomètre et à l'hystérectomie :⁸

  • Le SIU est plus efficace que le traitement oral, entraîne une réduction plus importante des saignements et une amélioration de la qualité de vie, et est plus acceptable à long terme. Cependant, il y a plus d'effets indésirables mineurs avec le SIU qu'avec le traitement oral.

  • Le SIU est similaire en termes de résultats à l'ablation, mais il est plus rentable. Encore une fois, des effets indésirables mineurs sont signalés. Les taux de satisfaction globale sont similaires.

  • En comparaison avec l'hystérectomie, le SIU est moins efficace mais plus rentable, et n'est pas associé aux complications et risques liés à une chirurgie majeure.

Traitement de deuxième intention

Cela inclut l'acide tranexamique, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l'acide méfénamique, ou le contraceptif oral combiné (COC) :

• Acide méfénamique agit en inhibant la synthèse des prostaglandines. Il réduit les pertes menstruelles d'environ 25 % chez les trois quarts des femmes et est mieux toléré que l'acide tranexamique. Le naproxène et l'ibuprofène peuvent également être utilisés et aucune différence n'a été démontrée entre les AINS.⁹ Ils sont moins efficaces que l'acide tranexamique.

• Acide tranexamique est un inhibiteur de l'activateur du plasminogène. Il inhibe la dissolution de la thrombose qui conduit au flux menstruel. Il peut réduire le flux jusqu'à 50%.¹⁰ Il est le plus efficace pour réduire les pertes menstruelles associées aux DIU, aux fibromes et aux diathèses hémorragiques. Les effets secondaires incluent des nausées, des vomissements et des diarrhées. En cas de perturbation de la vision des couleurs, il doit être interrompu.

• La pilule COC supprime la production de gonadotrophines et est censé réduire la perte de sang menstruel jusqu'à 50 %. Il peut améliorer la dysménorrhée, alléger les règles, réguler le cycle, améliorer les symptômes prémenstruels, réduire le risque de PID et protéger les ovaires et l'endomètre contre le cancer. Une revue Cochrane a trouvé des preuves insuffisantes pour déterminer l'efficacité comparative des contraceptifs hormonaux combinés avec les AINS, ou les progestatifs à long terme.¹¹

Traitement de troisième ligne

Progestatifs tels que le noréthistérone 5 mg tds du jour 5 au 26, ou progestatifs à action prolongée injectés tels que acétate de médroxyprogestérone (Depo-Provera®) tous les 12 semaines.

• Une revue Cochrane a trouvé cela moins efficace que d'autres options médicales.¹²

• Ce régime de progestatif peut jouer un rôle dans le traitement à court terme de la ménorragie. Il existe très peu de données concernant l'utilisation des progestatifs et des œstrogènes et progestatifs en combinaison dans le traitement des saignements menstruels irréguliers associés à l'anovulation.

• Il n'y a toujours pas de consensus sur les régimes les plus efficaces.¹³

Analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) peut être proposé pendant 3-4 mois en secondaire avant une hystérectomie ou une myomectomie, lorsque l'utérus est agrandi ou déformé par des fibromes.

• C'est également un choix thérapeutique raisonnable si d'autres méthodes sont contre-indiquées - mais une thérapie hormonale de substitution sera nécessaire si elle est poursuivie pendant plus de 6 mois.

• Les analogues de la GnRH ont également été utilisés avant la chirurgie ablative de l'endomètre.¹⁴ Les analogues de la GnRH ne doivent pas être initiés en soins primaires.

Acétate d'ulipristal est uniquement indiqué pour certaines femmes préménopausées ayant des fibromes d'un diamètre d'au moins 3 cm.¹ Chez ces femmes, l'acétate d'ulipristal pour le traitement intermittent des symptômes modérés à sévères des fibromes utérins chez les femmes préménopausées ne doit être envisagé que si :

• La chirurgie et l'embolisation de l'artère utérine pour les fibromes ne sont pas appropriées - par exemple, parce que les risques pour une femme l'emportent sur les avantages possibles; ou

• La chirurgie et l'embolisation de l'artère utérine pour les fibromes ont échoué ; ou

• La femme refuse la chirurgie et l'embolisation de l'artère utérine pour les fibromes.

Les femmes doivent être informées que l'acétate d'ulipristal peut être associé à des lésions hépatiques graves pouvant entraîner une insuffisance hépatique, ainsi que des signes et symptômes à surveiller.¹⁵ Les tests de la fonction hépatique (LFT) doivent être mesurés avant de commencer le traitement, mensuellement pour les deux premiers cycles et une fois avant chaque nouveau cycle de traitement lorsque cela est cliniquement indiqué. Le traitement doit être arrêté et les LFT vérifiés d'urgence si une femme présente des signes et symptômes d'insuffisance hépatique pendant le traitement. Si les critères ci-dessus s'appliquent, l'acétate d'ulipristal 5 mg peut être envisagé pour jusqu'à quatre cycles chez les femmes préménopausées ayant des saignements menstruels abondants et des fibromes de 3 cm ou plus de diamètre, en particulier si le taux d'hémoglobine est de 102 g par litre ou moins.

Noréthistérone à haute dose (30 mg par jour) peut être utilisé (hors indication) dans la situation aiguë où un épisode hémorragique est extrêmement invalidant pour la femme. Cela est poursuivi jusqu'à ce que le saignement soit contrôlé, puis est progressivement réduit.

Options chirurgicales

La chirurgie, et en particulier l'hystérectomie, améliore les saignements menstruels abondants plus efficacement que les options médicales.¹⁶ Cependant, en raison de la réversibilité du traitement médical et des risques et complications supplémentaires liés à la chirurgie, le traitement chirurgical n'est généralement pas considéré comme de première intention.

Le choix du traitement dépendra à la fois de la taille de l'utérus et du désir de la femme de conserver son utérus :

Ablation de l'endomètre

Ceci est le traitement de première intention recommandé si l'utérus est <10 semaines de gestation à la palpation.¹ Cela implique de retirer toute l'épaisseur de l'endomètre ainsi que le myomètre superficiel et les glandes basales considérées comme le foyer de la croissance endométriale. Cela conserve l'utérus.

• L'ablation de l'endomètre est contre-indiquée chez les femmes ayant de gros fibromes ou une malignité suspectée et chez celles qui n'ont pas terminé leur famille.

• Il existe différents types d'ablation de l'endomètre :
  

  • Ablation par radiofréquence bipolaire contrôlée par impédance: une électrode bipolaire à radiofréquence est placée à travers le col de l'utérus et l'énergie de radiofréquence est délivrée à l'utérus.

  • Ablation thermique par ballonnet: un ballon est inséré à travers le col de l'utérus jusqu'à la cavité endométriale, gonflé avec une solution pressurisée puis chauffé pour détruire l'endomètre.

  • Ablation par micro-ondes: une sonde micro-ondes est insérée dans la cavité utérine pour chauffer l'endomètre et déplacée d'un côté à l'autre pour le détruire.

  • Ablation thermique de fluide libre: une solution saline chauffée est utilisée pour détruire l'endomètre.

  • Ablation par rollerball : un courant est passé à travers une électrode à bille qui est déplacée autour de l'endomètre.

  • Résection transcervicale de l'endomètre : les petits fibromes sont retirés à l'aide d'une anse de coupe.

• Les conséquences indésirables de l'ablation incluent des pertes vaginales; une augmentation des douleurs menstruelles (même s'il n'y a plus de saignement); la nécessité d'une chirurgie supplémentaire; une infection; une perforation (très rare). NB: la contraception après une ablation de l'endomètre est toujours conseillée même si la fertilité n'est généralement pas conservée.

• Les revues Cochrane ont trouvé que l'ablation de l'endomètre est une alternative efficace à l'hystérectomie, avec des taux de satisfaction élevés.¹⁷

Embolisation de l'artère utérine (EAU) ou myomectomie hystéroscopique

Si l'utérus a une taille supérieure à 10 semaines et que la femme souhaite conserver son utérus, les options de traitement sont l'embolisation des artères utérines ou la myomectomie hystéroscopique.¹⁸ Une méta-analyse de 2024 portant sur environ 196 595 patients démontre que la myomectomie entraîne une réduction significative du taux de réintervention par rapport à l'embolisation de l'artère utérine (EAU).

Hystérectomie

Si la patiente ne souhaite pas conserver l'utérus, le traitement consiste en une hystérectomie - envisager d'abord la voie vaginale, puis abdominale avec conservation des ovaires, si approprié. Les ovaires sains ne doivent pas être retirés.

• L'hystérectomie n'est pas le traitement chirurgical de première intention. Ne la considérez que lorsque :
  

  • D'autres traitements ont échoué, sont contre-indiqués ou refusés.

  • Il y a un désir d'aménorrhée.

  • La femme est pleinement informée et le demande.

  • Il n'y a pas de désir de conserver l'utérus et la fertilité.

• Les conséquences indésirables d'une hystérectomie incluent :¹⁹

  • Temps de récupération long.

  • Infection.

  • Hémorragie peropératoire.

  • Dommages à d'autres organes, tels que les voies urinaires et les intestins.

  • Dysfonctionnement urinaire.

  • Thrombose.

  • Symptômes de la ménopause si les ovaires sont retirés.