Ménorragie

Qu'est-ce que la ménorragie ? (Définition)

La ménorragie est une perte de sang menstruel qui interfère avec la qualité de vie physique, émotionnelle, sociale et matérielle d'une femme, et qui peut survenir seule ou en combinaison avec d'autres symptômes. Toute intervention devrait viser à améliorer sa qualité de vie. Les études de recherche définissent généralement la ménorragie comme une perte de sang menstruel mensuelle supérieure à 80 ml.

Le cycle menstruel moyen comporte une perte de sang pendant sept jours sur un cycle de 21 à 35 jours. L'abréviation habituelle pour cela est :

K = 7/21-35 où K représente le cycle menstruel, 7 est la durée des saignements et 21-35 représente la longueur du cycle.

La perte menstruelle est la plus abondante pendant les premiers jours et devient beaucoup plus légère, s'atténuant vers la fin.

D'autres définitions incluent :

• Métrorragie - écoulement à intervalles irréguliers.

• Ménométrorragie - flux fréquent et excessif.

• Polyménorrhée - saignements à des intervalles de moins de 21 jours.

• Saignement utérin dysfonctionnel (SUD) - saignement utérin anormal sans pathologie structurelle ou systémique évidente. Il se présente généralement sous forme de ménorragie. Le diagnostic de SUD ne peut être posé qu'une fois que toutes les autres causes de saignement utérin anormal ou abondant ont été exclues.

• Dysménorrhée - douleur pendant la menstruation.

La perte de sang menstruel moyenne est d'environ 30-40 ml. Une perte de sang menstruel excessive est classée comme étant de 80 mL ou plus et/ou d'une durée de plus de sept jours.

De nombreuses femmes qui se plaignent de menstruations abondantes n'ont en fait pas de pertes de sang supérieures à 80 ml. La ménorragie est très subjective ; une définition plus pratique pourrait être qu'il s'agit d'une perte menstruelle supérieure à ce que la femme estime pouvoir gérer raisonnablement.

L'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) définit les pertes menstruelles abondantes comme une perte de sang excessive qui interfère avec la vie physique, sociale, émotionnelle et/ou la qualité de vie d'une femme.¹

La ménorragie est liée à des limitations accrues dans les activités physiques et des limitations dans les activités sociales et de loisirs.²

La ménorragie est une plainte très courante :

• La prévalence de la ménorragie augmente avec l'âge, atteignant un pic chez les femmes âgées de 30 à 49 ans. 5% des femmes âgées de 30 à 49 ans au Royaume-Uni consultent leur médecin généraliste chaque année en raison de saignements utérins excessifs.

• The perception of what constitutes 'heavy' menstrual bleeding is subjective. The prevalence of menorrhagia ranges from 9-14% in studies that assess menstrual blood loss objectively by measuring it, but is much higher (20-52%) in studies which are based on subjective assessment.

• Le SUD est plus fréquent autour de la ménarche et de la périménopause.

• Les troubles menstruels sont la deuxième condition gynécologique la plus courante à être référée à l'hôpital, représentant environ 12 % de toutes les références gynécologiques.

• 40-60% de ceux qui se plaignent de saignements excessifs n'ont pas de pathologie et cela s'appelle DUB.

• 20 % des cas sont associés à des cycles anovulatoires et ceux-ci sont les plus fréquents aux extrêmes de la vie reproductive.

• Les causes locales incluent :
  

  • Fibromes.

  • Polypes endométriaux.

  • Endométriose.

  • Adénomyose.

  • Endométrite.

  • Maladie inflammatoire pelvienne (MIP).

  • Hyperplasie de l'endomètre ou carcinome de l'endomètre. Le carcinome de l'endomètre se manifeste chez les femmes de plus de 50 ans dans la majorité des cas et classiquement par des saignements postménopausiques;³ however, some cases present with abnormalities of the menstrual cycle - usually associated with anovulation. 90% present with abnormal uterine bleeding in some form.

• Les maladies systémiques peuvent inclure l'hypothyroïdie, les maladies du foie ou des reins, l'obésité et les troubles de la coagulation - par exemple, la maladie de von Willebrand.

• Un dispositif contraceptif intra-utérin (DIU) ou un traitement anticoagulant can increase menstrual flow.

See the separate Antécédents gynécologiques et examen article.

Histoire

• Notez la durée totale des saignements et combien de temps ils sont abondants. Plus de 90 % des pertes menstruelles surviennent au cours des trois premiers jours et il n'y a pas de corrélation entre la durée des pertes et le volume total. Les tableaux d'évaluation picturale des pertes sanguines peuvent être utiles.

• Notez la durée du cycle, c'est-à-dire la période allant du début d'une période au début de la suivante.

• Si la patiente doit porter des tampons et des serviettes simultanément, le flux est abondant.

• Le passage de caillots représente un flux abondant. Les caillots peuvent être douloureux lorsqu'ils passent par le col de l'utérus.

• Demandez à propos d'autres problèmes menstruels associés - par exemple, le syndrome prémenstruel, les saignements intermenstruels (SIM), les saignements post-coïtaux (SPC), la dyspareunie et la douleur pelvienne.

• Demandez des informations sur la contraception et les intentions concernant d'autres enfants, car cela peut influencer la gestion.

• Demandez s'il y a des symptômes qui pourraient suggérer une anémie.

• Déterminer l'impact sur la vie personnelle, y compris les congés de travail.

• Demandez des antécédents médicaux, y compris les troubles de la coagulation, l'état thyroïdien et les antécédents gynécologiques.

• Demandez à propos des ecchymoses faciles ou des saignements des gencives.

Examen

Un examen clinique doit être entrepris pour évaluer toute anémie et également pour exclure les causes organiques potentielles de la ménorragie.

• Note general appearance and l'IMC. La graisse corporelle est très importante en relation avec le métabolisme des hormones stéroïdes.

• Notez tout signe évocateur d'une anomalie endocrinienne (hirsutisme, acné) ou d'ecchymoses.

• Examinez la langue pour la pâleur et les ongles pour la koïlonychie.

• L'examen de l'abdomen précède toujours l'examen pelvien ; sinon, de grandes masses pelviennes peuvent être manquées.

• L'examen pelvien peut ne pas toujours être approprié (par exemple, chez les adolescents) mais devrait être envisagé :

  • Lorsque la pathologie sous-jacente semble probable d'après l'historique.

  • Lorsque le système intra-utérin libérant du lévonorgestrel (SIU-LNG) est envisagé comme traitement.

  • Lorsque le traitement initial n'a pas été efficace.

• Le cas échéant, assurez-vous que le frottis cervical est à jour.

• Inspectez le col de l'utérus et effectuez des prélèvements si cliniquement indiqué.

• Lorsque cela est indiqué, effectuez un examen bimanuel. Les anomalies peuvent inclure un utérus volumineux ou grossièrement élargi, une fixation de l'utérus ou une sensibilité.

• On peut demander aux femmes de compléter une représentation picturale pour évaluer le volume de la perte de sang.

• La numération formule sanguine (NFS) est importante. Toute femme présentant des saignements menstruels abondants devrait subir une NFS. La cause la plus fréquente de l'anémie ferriprive chez les femmes est la ménorragie.

• Les tests pour les anomalies endocriniennes, y compris les TFT, ne doivent être effectués qu'en cas de suspicion clinique.

• L'évaluation des troubles de la coagulation n'est indiquée que s'il existe une suspicion clinique.

• Envisagez une échographie chez les femmes présentant des symptômes ou des signes évocateurs d'une pathologie sous-jacente.

If appropriate, you should refer the patient for an biopsie de l'endomètre to exclude endometrial cancer or atypical hyperplasia. Indications for a biopsy include:¹

• Saignements intermenstruels persistants.

• Symptômes qui ne se sont pas améliorés avec le traitement médical.

• Femmes de plus de 45 ans avec des saignements menstruels abondants.

• Femmes ayant des antécédents suggérant une pathologie endométriale.

• Si une anomalie est suspectée après un examen physique (à l'exception des fibromes <3 cm de diamètre).

• Femmes présentant des facteurs de risque de cancer de l'endomètre ou d'hyperplasie.

D'autres indications pour l'orientation vers les soins secondaires incluent :

• Symptômes ou signes évocateurs de malignité (référence en deux semaines).

• La femme souhaite un traitement chirurgical.

• Anémie ferriprive ne répondant pas au traitement.

L'échographie (idéalement transvaginale) est l'outil de diagnostic de première ligne pour identifier les anomalies structurelles - par exemple, les fibromes. Une épaisseur endométriale de <12 mm est normale chez les femmes préménopausées. De plus, l'hystéroscopie peut être utilisée pour évaluer la cavité endométriale.

La directive NICE recommande :¹

• Envisager de commencer un traitement pharmacologique pour la ménorragie sans enquêter sur la cause si l'historique et/ou l'examen de la femme suggèrent un faible risque de fibromes, d'anomalie de la cavité utérine, d'anomalie histologique ou d'adénomyose.

• If a woman declines outpatient hysteroscopy, consider offering hysteroscopy under general or regional anaesthesia.

• Pour les femmes qui refusent l'hystéroscopie, envisagez d'organiser une échographie pelvienne, en expliquant les limites de cette technique pour détecter les causes de la ménorragie dans la cavité utérine.

Norme de qualité NICE pour les menstruations abondantes
NICE a publié une nouvelle norme de qualité sur les saignements menstruels abondants.⁶ It recommends that:

Les personnes présentant des symptômes liés à des saignements menstruels abondants ont un historique ciblé qui inclut l'impact sur leur qualité de vie.

Les personnes ayant des saignements menstruels abondants et des fibromes sous-muqueux, des polypes ou une pathologie endométriale suspectés se voient proposer une hystéroscopie ambulatoire.

People with heavy menstrual bleeding have a discussion with their healthcare professional about all their treatment options.

Tout le monde n'a pas besoin d'une orientation vers les soins secondaires.¹ If history and FBC are reassuring, medical treatment should be considered, if required. Medical treatment can be instituted in primary care. Patients are referred to exclude sinister pathology and when treatment in primary care has failed.

Les principaux objectifs du traitement sont d'améliorer les symptômes et également la qualité de vie. Les femmes devraient être informées des avantages et des inconvénients des traitements et devraient également recevoir des informations écrites.

Pharmacologique

Lorsqu'un premier traitement pharmaceutique s'est avéré inefficace, un deuxième traitement pharmaceutique devrait être envisagé plutôt qu'un renvoi immédiat à la chirurgie. La carence en fer doit être corrigée avec du fer oral.

Traitement de première intention

Ceci est le SIU-LNG - Mirena®. C'est un traitement à long terme et il doit être laissé en place pendant au moins 12 mois.¹

• Les études montrent que les femmes souffrant de ménorragie ont signalé une amélioration plus importante des saignements et étaient plus susceptibles de continuer avec ce traitement.⁷

• Une revue Cochrane récente compare le SIU aux traitements oraux, à l'ablation de l'endomètre et à l'hystérectomie :⁸

  • Le SIU est plus efficace que le traitement oral, entraîne une réduction plus importante des saignements et une amélioration de la qualité de vie, et est plus acceptable à long terme. Cependant, il y a plus d'effets indésirables mineurs avec le SIU qu'avec le traitement oral.

  • Le SIU est similaire en termes de résultats à l'ablation, mais il est plus rentable. Encore une fois, des effets indésirables mineurs sont signalés. Les taux de satisfaction globale sont similaires.

  • En comparaison avec l'hystérectomie, le SIU est moins efficace mais plus rentable, et n'est pas associé aux complications et risques liés à une chirurgie majeure.

Traitement de deuxième intention

Cela inclut l'acide tranexamique, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l'acide méfénamique, ou le contraceptif oral combiné (COC) :

• Acide méfénamique works by inhibiting prostaglandin synthesis. It reduces menstrual loss by around 25% in three quarters of women and is better tolerated than tranexamic acid. Naproxen and ibuprofen may also be used and no difference has been demonstrated between the NSAIDs.⁹ They are less effective than tranexamic acid.

• Acide tranexamique is a plasminogen-activator inhibitor. It inhibits the dissolution of thrombosis that leads to menstrual flow. It can reduce flow by up to 50%.¹⁰ It is most effective at reducing menstrual loss associated with IUCDs, fibroids and bleeding diathesis. Side-effects include nausea, vomiting and diarrhoea. If there is disturbance in colour vision then it should be discontinued.

• The COC pill supprime la production de gonadotrophines et est censé réduire la perte de sang menstruel jusqu'à 50 %. Il peut améliorer la dysménorrhée, alléger les règles, réguler le cycle, améliorer les symptômes prémenstruels, réduire le risque de PID et protéger les ovaires et l'endomètre contre le cancer. Une revue Cochrane a trouvé des preuves insuffisantes pour déterminer l'efficacité comparative des contraceptifs hormonaux combinés avec les AINS, ou les progestatifs à long terme.¹¹

Traitement de troisième ligne

Progestatifs tels que le noréthistérone 5 mg tds from day 5 to 26, or injected long-acting progestogens such as acétate de médroxyprogestérone (Depo-Provera®) every 12 weeks.

• Une revue Cochrane a trouvé cela moins efficace que d'autres options médicales.¹²

• This regimen of progestogen may have a role in the short-term treatment of menorrhagia. There are very limited data regarding the use of progestogens and of oestrogens and progestogens in combination in the treatment of irregular menstrual bleeding associated with anovulation.

• Il n'y a toujours pas de consensus sur les régimes les plus efficaces.¹³

Analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) may be offered for 3-4 months in secondary before hysterectomy or myomectomy, where the uterus is enlarged or distorted by fibroids.

• It is also a reasonable choice of therapy if other methods are contra-indicated - but 'add-back' hormone therapy will be needed if continued for >6 months.

• Les analogues de la GnRH ont également été utilisés avant la chirurgie ablative de l'endomètre.¹⁴ GnRH analogues should not be initiated in primary care.

Acétate d'ulipristal is only indicated for some premenopausal women with fibroids that have a diameter of at least 3 cm.¹ In these women, ulipristal acetate for the intermittent treatment of moderate to severe symptoms of uterine fibroids in premenopausal women should only be considered if:

• Surgery and uterine artery embolisation for fibroids are not suitable - for example, because the risks to a woman outweigh the possible benefits; ou

• Surgery and uterine artery embolisation for fibroids have failed; ou

• La femme refuse la chirurgie et l'embolisation de l'artère utérine pour les fibromes.

Les femmes doivent être informées que l'acétate d'ulipristal peut être associé à des lésions hépatiques graves pouvant entraîner une insuffisance hépatique, ainsi que des signes et symptômes à surveiller.¹⁵ LFTs should be measured before starting treatment, monthly for the first two courses and once before each new treatment course when clinically indicated. Treatment should be stopped and LFTs checked urgently if a woman shows signs and symptoms of liver failure during treatment. If the criteria above apply, ulipristal acetate 5 mg can be considered for up to four courses for premenopausal women with heavy menstrual bleeding and fibroids of 3 cm or more in diameter, particularly if the haemoglobin level is 102 g per litre or below.

Noréthistérone à haute dose (30 mg par jour) may be used (off-label) in the acute situation where a bleeding episode is extremely disabling for the woman. This is continued until bleeding is controlled, but is then tailed off.

Options chirurgicales

La chirurgie, et en particulier l'hystérectomie, améliore les saignements menstruels abondants plus efficacement que les options médicales.¹⁶ However because of the reversibility of medical treatment and the added risks and complications of surgery, surgical treatment is not usually considered first-line.

Le choix du traitement dépendra à la fois de la taille de l'utérus et du désir de la femme de conserver son utérus :

Ablation de l'endomètre

Ceci est le traitement de première intention recommandé si l'utérus est <10 semaines de gestation à la palpation.¹ It involves removing the full thickness of the endometrium together with the superficial myometrium and the basal glands thought to be the focus of endometrial growth. It retains the uterus.

• L'ablation de l'endomètre est contre-indiquée chez les femmes ayant de gros fibromes ou une malignité suspectée et chez celles qui n'ont pas terminé leur famille.

• Il existe différents types d'ablation de l'endomètre :
  

  • Ablation par radiofréquence bipolaire contrôlée par impédance: une électrode bipolaire à radiofréquence est placée à travers le col de l'utérus et l'énergie de radiofréquence est délivrée à l'utérus.

  • Ablation thermique par ballonnet: un ballon est inséré à travers le col de l'utérus jusqu'à la cavité endométriale, gonflé avec une solution pressurisée puis chauffé pour détruire l'endomètre.

  • Ablation par micro-ondes: une sonde micro-ondes est insérée dans la cavité utérine pour chauffer l'endomètre et déplacée d'un côté à l'autre pour le détruire.

  • Ablation thermique de fluide libre: une solution saline chauffée est utilisée pour détruire l'endomètre.

  • Ablation par rollerball : a current is passed through a rollerball electrode which is moved around the endometrium.

  • Résection transcervicale de l'endomètre : small fibroids are removed using a cutting loop.

• Unwanted outcomes of ablation include vaginal discharge; increased period pain (even if there is no further bleeding); the need for additional surgery; infection; perforation (very rare). NB: la contraception après une ablation de l'endomètre est toujours conseillée même si la fertilité n'est généralement pas conservée.

• Les revues Cochrane ont trouvé que l'ablation de l'endomètre est une alternative efficace à l'hystérectomie, avec des taux de satisfaction élevés.¹⁷

Embolisation de l'artère utérine (EAU) ou myomectomie hystéroscopique

Si l'utérus a une taille supérieure à 10 semaines et que la femme souhaite conserver son utérus, les options de traitement sont l'embolisation des artères utérines ou la myomectomie hystéroscopique.¹⁸ A 2024 meta-analysis of approximately 196,595 patients demonstrates that myomectomy results in a significant reduction in re-intervention rate compared to UAE.

Hystérectomie

Si la patiente ne souhaite pas conserver l'utérus, le traitement consiste en une hystérectomie - envisager d'abord la voie vaginale, puis abdominale avec conservation des ovaires, si approprié. Les ovaires sains ne doivent pas être retirés.

• L'hystérectomie n'est pas le traitement chirurgical de première intention. Ne la considérez que lorsque :
  

  • D'autres traitements ont échoué, sont contre-indiqués ou refusés.

  • Il y a un désir d'aménorrhée.

  • La femme est pleinement informée et le demande.

  • Il n'y a pas de désir de conserver l'utérus et la fertilité.

• Les conséquences indésirables d'une hystérectomie incluent :¹⁹

  • Temps de récupération long.

  • Infection.

  • Hémorragie peropératoire.

  • Dommages à d'autres organes, tels que les voies urinaires et les intestins.

  • Dysfonctionnement urinaire.

  • Thrombose.

  • Symptômes de la ménopause si les ovaires sont retirés.