Réactions aux transfusions sanguines

Qu'est-ce qu'une transfusion sanguine ?

La transfusion sanguine peut sauver des vies et apporter de grands bénéfices cliniques à de nombreux patients, mais elle n'est pas sans risques :¹

• Complications immunologiques.

• Erreurs et épisodes de « mauvais sang » - le rapport sur les Risques Graves de la Transfusion (SHOT) pour le Royaume-Uni a documenté une incidence d'erreurs de 2 623 pour un peu plus de 2 millions de composants transfusés en 2020.²

• Infections (bactériennes, virales, éventuellement à prions).

• Immunomodulation.

• Procès.

Une prise de conscience croissante des risques évitables, ainsi que l'amélioration des systèmes de déclaration, ont conduit à une culture de meilleures procédures de sécurité ainsi qu'à des mesures pour réduire l'utilisation des transfusions. Le taux de déclaration des erreurs de transfusion s'améliore, bien que le sous-déclaration de certaines réactions indésirables graves se produise encore occasionnellement.²

Des approches alternatives de prise en charge du patient doivent être utilisées pour réduire ou éliminer la nécessité de transfusions autant que possible.³

Les complications précoces de la transfusion sont rares, survenant dans moins d'une transfusion sur 1 000 ; cependant, elles ont tendance à être plus graves.

Réaction hémolytique aiguë lors d'une transfusion

• Les globules rouges transfusés incompatibles réagissent avec les propres anticorps anti-A ou anti-B du patient ou d'autres alloanticorps (par exemple, anti-rhesus (Rh) D, RhE, Rhc et Kell) contre les antigènes des globules rouges. Le complément peut être activé et peut conduire à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

• L'infusion de sang incompatible avec le groupe ABO résulte presque toujours d'erreurs dans l'étiquetage des tubes d'échantillons ou des formulaires de demande, ou d'un contrôle insuffisant au moment de la transfusion. Lorsqu'une cellule rouge est administrée par erreur, il y a environ un risque sur 3 d'incompatibilité ABO et une mortalité de 10 % avec la réaction la plus grave observée chez un individu du groupe O recevant des cellules rouges du groupe A.

• Les réactions hémolytiques dues aux anticorps des globules rouges non-ABO ont tendance à être moins graves, mais les antigènes Kidd et Duffy activent également le complément et peuvent provoquer une hémolyse intravasculaire sévère.

Choc infectieux

• La contamination bactérienne d'un composant sanguin est une cause rare mais grave et parfois fatale de réactions transfusionnelles.

• Début aigu d'hypertension ou d'hypotension, frissons et effondrement surviennent rapidement après la transfusion.

• Aucun cas de contamination bactérienne des produits sanguins au Royaume-Uni n'a été confirmé par SHOT en 2020.²

• Les plaquettes sont plus susceptibles d'être associées à une contamination bactérienne que les globules rouges, car elles sont stockées à une température plus élevée.

Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion (TRALI)⁵

• Le TRALI est une forme de détresse respiratoire aiguë due à un plasma de donneur contenant des anticorps contre les leucocytes du patient.

• Une transfusion est suivie, dans les six heures qui suivent, par l'apparition d'une toux sèche importante, d'une essoufflement, d'une hypoxie et d'une expectoration mousseuse. La fièvre et les frissons peuvent être présents.

• La radiographie thoracique montre plusieurs nodules périhilares avec infiltration des champs pulmonaires inférieurs.

Surcharge hydrique

• Surcharge hydrique occurs when too much fluid is transfused or too quickly, leading to pulmonary oedema and acute respiratory failure.

• Les patients à risque particulier sont ceux souffrant d'anémie chronique, qui sont normovolémiques ou hypervolémiques, ainsi que ceux présentant des symptômes d'insuffisance cardiaque avant la transfusion.

• These patients should receive packed cells rather than whole blood via slow transfusion, with diuretics if required.

Réactions fébriles non-hémolytiques lors de la transfusion de plaquettes et de globules rouges

• Les fièvres (>1°C au-dessus de la ligne de base) et les frissons peuvent survenir lors d'une transfusion de globules rouges ou de plaquettes en raison d'anticorps du patient contre les globules blancs transfusés.

• Ce type de réaction concerne 1 à 2 % des patients.

• Les femmes multipares et celles ayant reçu plusieurs transfusions précédentes sont les plus à risque. Les réactions sont désagréables mais non mortelles. En général, les symptômes apparaissent vers la fin d'une transfusion ou dans les deux heures suivantes. La plupart des réactions fébriles peuvent être gérées en ralentissant ou en arrêtant la transfusion et en administrant du paracétamol.

Réaction allergique grave ou anaphylaxie

• Les réactions allergiques surviennent lorsque les patients ont des anticorps qui réagissent avec les protéines des composants sanguins transfusés.

• Anaphylaxie occurs where an individual has previously been sensitised to an allergen present in the blood and, on re-exposure, releases immunoglobulin E (IgE) or IgG antibodies. Patients with anaphylaxis become acutely dyspnoeic due to bronchospasm and laryngeal oedema and may complain of chest pain, abdominal pain and nausea.

• Les personnes souffrant d'une déficience sévère en IgA peuvent développer des anticorps contre l'IgA et, lors de transfusions répétées, présentent un risque élevé de réaction allergique.

• L'urticaire et les démangeaisons sont courantes quelques minutes après le début d'une transfusion.

• Les symptômes sont généralement contrôlés en ralentissant la transfusion et en administrant un antihistaminique, et la transfusion peut être poursuivie s'il n'y a pas de progression après 30 minutes.

• Une pré-médication à la chlorphénamine doit être administrée lorsqu'un patient a présenté des réactions allergiques répétées lors d'une transfusion.

Des symptômes ou des signes peuvent apparaître après seulement 5-10 ml de transfusion de sang incompatible, il est donc important de surveiller étroitement les patients au début de chaque transfusion d'unité de sang.

Symptômes

• Sentiment d'appréhension ou de « quelque chose qui ne va pas ».'

• Rougeur.

• Frissons.

• Douleur au site de la ponction veineuse.

• Myalgie.

• Des nausées.

• Douleur dans l'abdomen, le flanc ou la poitrine.

• Essoufflement.

Signes

• Fièvre (augmentation de 1,5°C ou plus) et frissons.

• Hypotension ou hypertension.

• Tachycardie.

• Détresse respiratoire.

• Saignement lent ou écoulement provenant de blessures ou de sites de puncture.

• Hémoglobinomie.

• Hémoglobinurie.

Le traitement initial des réactions transfusionnelles aiguës (RTA) doit être guidé par les symptômes et les signes. Le traitement des réactions graves ne doit pas être retardé jusqu'à ce que les résultats des investigations soient disponibles. Dans tous les cas de réactions transfusionnelles modérées ou graves, des investigations standard, y compris la NFS, les tests de la fonction rénale et hépatique, ainsi que l'évaluation de l'urine pour l'hémoglobine, doivent être effectuées.

Si des symptômes fébriles de gravité modérée persistent, les unités impliquées doivent être retournées au laboratoire pour une enquête approfondie, le service sanguin doit être contacté immédiatement afin que les composants associés au don concerné puissent être retirés et que le patient soit prélevé pour une nouvelle compatibilité et une culture.

Les patients ayant présenté des réactions allergiques modérées ou sévères doivent faire mesurer leur taux d'IgA. Des taux faibles détectés lors du dépistage, en l'absence d'hypogammaglobulinémie généralisée, doivent être confirmés par une méthode plus sensible et les anticorps IgA doivent être vérifiés. Les patients présentant une déficience en IgA diagnostiquée après une réaction allergique grave (ATR) doivent être consultés par un allergologue ou un immunologiste pour la gestion future.

En l'absence de refractarité à la transfusion de plaquettes ou de granulocytes, ou de thrombocytopénie ou leucopénie aiguë post-transfusion, il n'est pas indiqué d'examiner le patient présentant un ATR pour des anticorps spécifiques des leucocytes, des plaquettes ou des neutrophiles.

• En cas de suspicion d'une ATR grave, interrompre la transfusion, retirer le sang du donneur et le renvoyer à la banque de sang en signalant l'incident.

• Pour détecter une réaction hémolytique, envoyez le sang post-transfusion (pour la formule sanguine complète et la coagulation, répétez le typage et la compatibilité, le dépistage des anticorps et le test d'anticorps direct) ainsi qu'un échantillon d'urine (pour la détection de l'hémoglobinurie urinaire) du receveur de la transfusion.

• En cas de suspicion de réaction anaphylactique, consultez un spécialiste. Les investigations habituelles nécessitent des échantillons de sang coagulés et comprennent le dosage des Ig sériques, les investigations des anticorps HLA et la tryptase des mastocytes.

• En cas de suspicion de contamination bactérienne, envoyez des cultures de sang du patient et des résidus du sac.

• Si le patient est dyspnéique, prélevez des gaz du sang, une radiographie thoracique (CXR) et la pression veineuse centrale (PVC). En cas de suspicion de TRALI, envoyez des investigations d'anticorps anti-leucocytes.

Tous les patients doivent être transfusés dans des zones cliniques où ils peuvent être surveillés directement et où le personnel est formé à l'administration des composants sanguins et à la prise en charge des patients transfusés, y compris le traitement d'urgence de l'anaphylaxie. Il faut demander aux patients de signaler tout symptôme apparaissant dans les 24 heures suivant la fin de la transfusion.

Si un patient en cours de transfusion pour hémorragie développe une hypotension, une évaluation clinique attentive du risque est nécessaire. Si l'hypotension est causée par l'hémorragie, la poursuite de la transfusion peut être vitale. Cependant, si le composant sanguin est considéré comme la cause la plus probable de l'hypotension, la transfusion doit être arrêtée ou remplacée par un autre composant, et une gestion et une investigation appropriées doivent être entreprises.

Bien que la fièvre ou les frissons ne soient pas rares en réponse à une transfusion et puissent représenter une réaction fébrile non hémolytique, ils peuvent également être le premier signe d'une réaction indésirable grave.

Hémolyse retardée des globules rouges transfusés

• Chez les personnes ayant déjà été immunisées contre un antigène des globules rouges lors d'une grossesse ou d'une transfusion, le niveau d'anticorps contre l'antigène du groupe sanguin peut être si faible qu'il est indétectable dans l'échantillon pré-transfusionnel.

• Cependant, après une transfusion de globules rouges portant cet antigène, une réponse immunitaire secondaire rapide augmente considérablement le niveau d'anticorps, entraînant la destruction rapide des cellules transfusées.

• 5 à 10 jours après la transfusion, les patients présentent de la fièvre, une chute de l'hémoglobine (ou une augmentation inattendue faible de l'hémoglobine), une jaunisse et une hémoglobinurie.

• Une augmentation de la bilirubine et un DAT positif seront également présents.

Développement d'anticorps contre les globules rouges dans le plasma du patient (alloimmunisation)

• La transfusion de globules rouges d'un phénotype différent de celui du patient provoquera une allo-immunisation — par exemple, le développement d'anti-RhD chez les patients RhD négatif ayant reçu des globules rouges RhD positif.

• Ceci est dangereux si le patient reçoit ultérieurement une transfusion de globules rouges, et peut provoquer la maladie hémolytique du nouveau-né (MHN).

Développement d'anticorps qui réagissent avec les antigènes des globules blancs ou des plaquettes

• La transfusion de globules rouges d'un phénotype différent de celui du patient peut également entraîner le développement d'anticorps leucocytaires et/ou plaquettaires. Cela peut provoquer des réactions fébriles non hémolytiques lors de futures transfusions.

• L'utilisation de globules rouges et de plaquettes déleucocytés réduit le risque.

Purpura post-transfusionnelle

• Ceci est une complication rare mais grave causée par des alloanticorps spécifiques aux plaquettes, plus fréquemment observée chez les receveuses de transfusions féminines.

• Il survient généralement 5 à 9 jours après la transfusion.

• Une hémorragie liée à une très faible numération plaquettaire se développe.

• L'immunoglobuline intraveineuse à haute dose est le traitement de référence actuel.

Maladie du greffon contre l'hôte (GVH)

• GVH is a rare complication of transfusion, caused by T-lymphocytes.

• Les patients immunodéficients, en particulier les receveurs de moelle osseuse allogénique et les fœtus recevant des transfusions intra-utérines, sont les plus exposés au risque.

• La GvHD associée à la transfusion est presque toujours fatale (taux de mortalité de 75-90 %) et il n'existe aucun traitement efficace.

• Le GvHD aigu commence entre le 4e et le 30e jour après la transfusion, avec une fièvre élevée et une éruption cutanée érythémateuse diffuse évoluant vers un érythrodermie, une diarrhée et une anomalie de la fonction hépatique. Les patients se détériorent avec une insuffisance de la moelle osseuse et le décès survient en raison d'une infection généralisée.

La maladie du greffon contre l'hôte associée à la transfusion peut être évitée par l'irradiation des produits sanguins cellulaires. Les patients nécessitant du sang irradié comprennent :

• Receveurs de moelle osseuse et de cellules souches allogreffées (pendant au moins six mois, certains centres recommandent une durée indéfinie).

• Patients ayant reçu un traitement à base d'analogues de la purine par le passé.

• Patients atteints de la maladie de Hodgkin.

• Patients atteints d'une déficience congénitale de l'immunité cellulaire.

Ils doivent recevoir une fiche d'information et une carte leur indiquant leur besoin de sang irradié, et ils doivent en informer tout le personnel médical qui s'occupera d'eux à l'avenir.

Surcharge en fer

• Chaque unité de sang contient 250 mg de fer, et ceux qui reçoivent des globules rouges sur une longue période peuvent développer une accumulation de fer dans les tissus cardiaques et hépatiques.

• La thérapie par chélation (avec la desferrioxamine) est utilisée pour minimiser l'accumulation de fer chez les personnes les plus à risque.

Infection

• Le risque de transmission du VIH, de l'hépatite B ou de l'hépatite C par transfusion est désormais extrêmement faible. Un cas d'hépatite B transmise par transfusion a été signalé en 2020.² There were no cases of confirmed transfusion-transmitted hepatitis C or HIV. Prior to effective tests and screening of blood donors and products, significant numbers were infected and this should make us wary.
  

• Locally non-endemic infection such as human T-cell leukaemia virus type 1 (HTLV-1) and type 2 (HTLV-2), West Nile virus, malaria and Trypanosoma cruzi (causing Chagas' disease) may be transmitted by transfusion but donor selection procedures have limited the risk.

• Au Royaume-Uni, la maladie de Creutzfeldt-Jakob de variante (vCJD) a suscité de grandes inquiétudes car l'infection pouvait être transmise par transfusion sanguine. Pour réduire le risque, du plasma était importé de pays où l'incidence de la vCJD était plus faible. En 2019, il a été estimé que le risque était bien inférieur à ce que l'on pensait initialement, et l'obligation d'importer du plasma a été levée. Il a été recommandé que d'autres mesures, telles que la déplétion des leucocytes, continuent.⁸

Immunomodulation⁹

Des inquiétudes ont été soulevées concernant l'augmentation des taux de récidive tumorale et des infections postopératoires après transfusion de globules rouges allogéniques, de concentrés plaquettaires ou d'unités de plasma chez les patients atteints de cancer. Il existe de plus en plus de preuves cliniques suggérant que cela pourrait en réalité entraîner des résultats cliniques négatifs en affectant la défense immunitaire des patients, en stimulant la croissance tumorale, l'ancrage et la dissémination. Il ne fait aucun doute que les patients gravement malades, présentant des décompensations potentiellement mortelles du nombre de cellules sanguines ou des saignements, ont besoin d'une transfusion. Cependant, jusqu'à ce que des essais cliniques apportent de nouvelles preuves, l'utilisation systématique de la transfusion chez les patients atteints de cancer gravement malades doit être envisagée au cas par cas, en évaluant les risques et les bénéfices comme pour tout autre traitement.

• Toutes les réactions transfusionnelles suspectées doivent être signalées immédiatement au service de transfusion de l'hôpital local en cas de permutation accidentelle des poches de sang et si un autre patient est en danger immédiat.

• Les réactions transfusionnelles doivent être enregistrées de manière visible dans le dossier médical du patient.

• Toutes les réactions transfusionnelles doivent être examinées par le comité de transfusion de l'hôpital.

• La législation britannique et européenne exige que les réactions indésirables associées aux dérivés du plasma ou aux produits sanguins agréés soient signalées de manière centralisée. Cela se fait actuellement via un système en ligne, Serious and Adverse Blood Reactions and Events (SABRE), lié à SHOT, qui est le système de signalement confidentiel et volontaire du Royaume-Uni pour les événements graves survenus après une transfusion de composants sanguins ou une transfusion autologue. L'organisme publie des rapports annuels mettant en évidence les problèmes systémiques et formulant des recommandations pour améliorer la sécurité des patients.¹⁰

Réduire les erreurs de transfusion

• Introduction de protocoles de transfusion hospitaliers robustes.

• Formation pour tout le personnel impliqué dans l'administration de sang / la prise d'échantillons pour la compatibilité, y compris le personnel suppléant et en agence.

• Une compréhension de la médecine transfusionnelle devrait être une composante essentielle du programme pour tous les médecins en formation.

• Technologie de l'information améliorée - utilisation d'un code-barres unique sur le bracelet du patient, l'échantillon de sang et le sang préparé.

• Nomination de praticiens spécialisés en transfusion - leurs rôles incluent l'élaboration et l'évaluation de protocoles et de directives de transfusion ; la facilitation des audits et l'amélioration des systèmes de commande et d'administration du sang ; la formation du personnel et des patients sur les avantages et les risques de la transfusion sanguine, et parfois une implication directe dans les tests à proximité du patient et les techniques de récupération cellulaire.

Réduire les transfusions inutiles

• Les risques de transfusion liés à l'utilisation de sang allogénique peuvent être éliminés par l'utilisation de sang autologue (lorsque les patients collectent et stockent leur propre sang pour une chirurgie planifiée). Cependant, cela n'est pas sans risque.

• De même, la « donation dirigée » (de la famille ou d'amis) est déconseillée car il n'existe aucune preuve que cela soit plus sûr et il y a une incidence plus élevée de complications telles que la GvHD associée à la transfusion chez les personnes apparentées.

• S'assurer que les produits sanguins ne sont utilisés que lorsque le patient est jugé plus susceptible d'en bénéficier que d'en subir un dommage lors d'une transfusion.

• Faites baser les décisions de prescription sur les meilleures recommandations cliniques disponibles, modifiées en fonction des circonstances individuelles. Enregistrez toujours l'indication de la transfusion sanguine dans le dossier du patient.

• La nécessité de transfusion peut être réduite en stimulant la production de globules rouges avec de l’érythropoïétine, en diminuant les saignements chirurgicaux avec des médicaments tels que l’aprotinine ou des techniques chirurgicales comme la chirurgie hypotensive, l’utilisation de fusils à fibrine et de scellants, permettant plus de temps en salle d’opération pour obtenir une hémostase sécurisée et parfois en réutilisant le sang perdu par le patient (récupération cellulaire).

• Modifier les procédures telles que la vérification et la correction de l'anémie avant une chirurgie planifiée, l'arrêt des anticoagulants et des antiplaquettaires avant la chirurgie, la réduction de la quantité de sang prélevée pour les échantillons de laboratoire et l'utilisation d'un protocole simple pour déterminer quand vérifier le taux d'Hb et quand transfuser des globules rouges.

• Accepter une concentration d'Hb plus faible comme déclencheur de transfusion. Par le passé, un seuil de 10 g/dL était la norme, mais des preuves suggèrent que chez les patients gravement malades (stables sur le plan hémodynamique et ne saignant pas activement), viser à maintenir une concentration d'Hb entre 7 et 9 g/dL était au moins aussi efficace, voire meilleur, que de viser 10-12 g/dL. Les seules exceptions seraient chez les personnes âgées et celles souffrant de maladies cardiaques, où une cible plus sûre est supérieure à 9 g/dL.

• Accepter des transfusions plus faibles pour simplement faire passer la concentration d'Hb au-dessus du seuil déclencheur.