Surcharge hydrique

Qu'est-ce que la surcharge hydrique ?

Cet article se réfère à la surcharge liquidienne qui se produit lorsque le volume circulant est excessif, c'est-à-dire plus que ce que le cœur peut gérer efficacement. Cela entraîne une insuffisance cardiaque, qui se manifeste généralement par un œdème pulmonaire et un œdème périphérique.

Causes de la surcharge liquidienne (étiologie)

• Iatrogène - excès de fluides intraveineux, transfusions sanguines :
  

  • Le risque de surcharge liquidienne est plus élevé chez les patients âgés et en cas d'insuffisance cardiaque ou rénale, de septicémie, de blessure majeure ou de chirurgie majeure.

  • Il peut y avoir une formation insuffisante des jeunes médecins concernant la thérapie par fluides intraveineux. Les patients postopératoires peuvent recevoir des quantités inappropriées de fluides intraveineux et/ou de sodium.¹

• Insuffisance cardiaque.

• Lésion rénale aiguë - selon la gravité et si oligurique ou non.

• Augmentation de la sécrétion de l'hormone antidiurétique (ADH) - par exemple, après un traumatisme crânien ou une chirurgie majeure.

• Réponses au stress physiologique :
  

  • L'excrétion de l'excès de sodium et d'eau est plus difficile pour les patients blessés ou opérés (en raison de diverses réponses physiologiques à la blessure et à la chirurgie qui affectent la fonction rénale et la régulation de l'équilibre hydrique).¹

  • Il est maintenant reconnu qu'il existe des interactions complexes entre le cœur et les reins qui affectent la régulation des fluides corporels et du sodium. Cela est connu sous le nom de syndrome cardiorénal. Deux principaux types ont été identifiés - cardiorénal et rénocardiaque - en fonction de l'organe qui est le principal initiateur de la maladie. Chaque type peut être aigu ou chronique. Il peut y avoir un cinquième sous-type, intégrant toutes les implications cardiorénales causées par des maladies systémiques.²³

Physiologie¹

L'apport recommandé en sodium et en eau pour les adultes normaux est :

• Sodium 70 mmol/24 heures.

• Eau 1,5 à 2,5 litres (25 à 35 mL/kg/24 heures).

Chez les sujets normaux, la concentration de sodium et l'osmolalité du liquide extracellulaire sont maintenues par les reins :

• Les osmorécepteurs et les changements dans la sécrétion de vasopressine affectent la concentration urinaire et l'excrétion d'eau.

• En cas de déplétion en sodium, le système rénine-angiotensine-aldostérone est activé, entraînant une réduction du sodium urinaire.

• Cependant, la réponse du corps à un excès de sodium est lente et même les sujets normaux sont lents à excréter un excès de charge en sodium.

Pour les patients hospitalisés nécessitant une thérapie par fluides, sachez que :

• Il y a des avantages et des inconvénients aux solutions cristalloïdes et colloïdes. L'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) recommande des cristalloïdes contenant du sodium dans la plage de 130-154 mmol/L, avec un bolus de 500 ml en moins de 15 minutes pour les patients nécessitant une réanimation liquidienne rapide.⁴

• La solution saline dite 'normale' (0,9 % de chlorure de sodium) contient en réalité des quantités supranormales de chlorure de sodium (154 mmol/L de sodium et de chlorure par rapport aux 140 mmol/L physiologiques pour le sodium et 95 mmol/L pour le chlorure).

• Plusieurs études ont démontré que même les sujets en bonne santé trouvent difficile d'excréter des solutions à haute teneur en chlorure (en comparaison avec des solutions telles que celles de Hartmann). L'excrétion de l'excès de sodium et d'eau est plus difficile pour les patients blessés ou chirurgicaux.

Symptômes de surcharge liquidienne (présentation)

• De manière aiguë, la surcharge liquidienne se manifeste généralement par un œdème pulmonaire aigu avec des symptômes de dyspnée aiguë. Voir le document séparé Œdème pulmonaire aigu article.

• La surcharge liquidienne chronique (dans le contexte de la surcharge liquidienne intravasculaire) se manifeste généralement par des caractéristiques de l'insuffisance cardiaque chronique ; les principaux symptômes sont la fatigue, la dyspnée et l'œdème à godet. Pour plus de détails, voir le document séparé Diagnostic et investigation de l'insuffisance cardiaque article.
  

Diagnostic différentiel

Autres causes de dyspnée (voir le document séparé Essoufflement article) :

• Pneumonie.

• Bronchospasme - par exemple, asthme ou maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

• Embolie pulmonaire (classiquement sans bruits pulmonaires ajoutés).

• Anaphylaxie aiguë peut provoquer une respiration sifflante (peut avoir les lèvres ou la langue enflées).

• Alvéolite fibrosante provoque également des crépitements fins à l'inspiration (symptômes généralement de longue durée).

• Un effort inspiratoire insuffisant peut provoquer des crépitements basaux des poumons - se résolvent après quelques respirations profondes.

Autres causes de l'élévation de la pression veineuse jugulaire (PVJ) :

• Embolie pulmonaire.

• Constrictif péricardite ou cardiac tamponade cause une élévation de la pression veineuse jugulaire (PVJ) - qui, contrairement à la PVJ normale, AUGMENTERA à l'inspiration.

• Obstruction de la veine cave supérieure (distension des veines du cou et des membres supérieurs, classiquement non pulsatile).

Autres causes de l'œdème périphérique :

• Pré-éclampsie (toujours vérifier la protéine urinaire si enceinte de plus de 20 semaines et malade/œdème).

• Hypoproteinaemia - le syndrome néphrotique, maternelle, malabsorption ou insuffisance hépatique.

• Lymphœdème (œdème non godet classique).

• Hypothyroïdie.

• Obstruction veineuse (peut être unilatérale) due à :
  

  • Thrombose veineuse profonde (TVP).

  • Sévère varices.

  • Masse pelvienne (y compris grossesse).

  • Obstruction de la veine cave inférieure (peu probable de se redistribuer avec la posture).

Voir aussi l'article sur Jambes enflées.

Autres causes de l'ascite - par exemple, cirrhose, hypertension portale et malignité.

Diagnostic de la surcharge liquidienne (investigations)

Remarque: si le patient est en détresse avec un œdème pulmonaire aigu, commencez le traitement avant les investigations.

Investigations initiales qui aideront à établir un diagnostic dans la plupart des cas :

• ECG - cardiaque arythmies, infarctus ou hypertrophie.

• CXR - peut identifier un œdème pulmonaire; recherche d'autres pathologies thoraciques - par exemple, pneumonie.

• Urée sérique, créatinine et électrolytes - pour la fonction rénale ; pour vérifier s'il y a un déséquilibre électrolytique contribuant aux problèmes.

• FBC - for l'anémie et caractéristiques de l'infection.

• Bilan hépatique - niveaux d'albumine et de protéines.

• L'échocardiographie au chevet d'un patient malade peut aider à identifier la cause de la dysfonction cardiaque - par exemple, une insuffisance ventriculaire, cardiac tamponade ou grand embolie pulmonaire.

Autres enquêtes possibles :

• Gaz du sang artériel - pour les patients malades ou si la cause de la dyspnée est incertaine.

• Le peptide natriurétique de type B (BNP) et l'échocardiographie aident à diagnostiquer l'insuffisance cardiaque.

• Tableaux d'équilibre hydrique et poids en série pour surveiller la réponse au traitement.

• Enquêtes supplémentaires si nécessaire selon la cause suspectée.

Gestion de la surcharge liquidienne

Pour les symptômes aigus, voir la section séparée Œdème pulmonaire aigu article et pour les symptômes chroniques, voir le séparé Gestion de l'insuffisance cardiaque article.

Prévention de la surcharge liquidienne

• Optimiser le traitement de l'insuffisance cardiaque et lésion rénale aiguë.

• Soyez conscient qu'il est nécessaire de faire preuve de prudence avec le remplacement de fluides intraveineux, y compris la transfusion sanguine. Le NICE a publié des directives sur la thérapie par fluides intraveineux chez les adultes à l'hôpital avec des algorithmes couvrant l'évaluation, la réanimation liquidienne, l'entretien et le remplacement de routine et la réanimation.⁴

• Pour les patients chirurgicaux, des directives sur le remplacement approprié des fluides postopératoires sont désormais disponibles.¹

• Optimiser le traitement de septicémie ou choc septique.

• Évaluation au chevet des patients postopératoires avec oligurie :¹
  

  • En l'absence de complications, l'oligurie survenant peu après l'opération est généralement une réponse physiologique normale à la chirurgie.

  • Cependant, au chevet du patient, une diminution du débit urinaire peut être interprétée comme indiquant une hypovolémie et les patients peuvent recevoir trop de liquide contenant du sodium.

  • La question clé est de savoir si le patient oligurique présente une hypovolémie intravasculaire significative nécessitant un traitement - cela peut souvent être évalué cliniquement à l'aide de signes tels que le remplissage capillaire, la pression veineuse jugulaire (centrale) et la tendance du pouls et de la pression artérielle. Interprétez la diurèse en fonction de ces signes cliniques et des effets normaux de la chirurgie sur la diurèse.