Hémoglobinurie paroxystique à froid

L'hémoglobinurie paroxystique à froid (PCH) est une anémie hémolytique auto-immune causée par des immunoglobulines réagissant au froid. Elle touche principalement les enfants et tend à provoquer une maladie assez grave, mais transitoire. La formation d'auto-anticorps polyclonaux d'immunoglobuline G (IgG) réagissant au froid est généralement déclenchée par un épisode infectieux. Cet épisode suit généralement, mais pas toujours, une période d'exposition au froid. Il s'agit généralement d'un problème post-infectieux ou post-vaccinal transitoire qui disparaît, mais qui peut être à l'origine d'une morbidité importante. Le degré d'hémolyse est variable mais peut conduire à un début aigu d'hémolyse intravasculaire et d'hémoglobinurie.

La réactivité croisée (entre les anticorps formés contre les antigènes microbiens et l'antigène P de la membrane du globule rouge) induit une hémolyse intravasculaire par l'activation du complément. Les anticorps détectables dans le sang des personnes souffrant de PCH sont connus sous le nom d'"anticorps de Donath-Landsteiner".¹

Épidémiologie

• It is a very rare illness; there are no reliable population-incidence figures, but it is believed to be responsible for about 40% of all autoimmune haemolytic anaemias that affect children (lower percentage for adults).² Autoimmune haemolytic anaemias are, however, very rare, with an annual incidence of <1 per 100,000 population.³

• Bien que la grande majorité des cas surviennent chez les enfants, les adultes peuvent rarement être touchés.⁴ La forme aiguë et transitoire de l'hémoglobinurie froide paroxystique (de loin la présentation moderne la plus courante) est beaucoup plus fréquente chez les enfants que chez les adultes.

Maladies causales

• Infections virales - rougeole, oreillons, adénovirus, varicelle, grippe A, cytomégalovirus, virus d'Epstein-Barr.

• Infections bactériennes - Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae et Treponema pallidum (une forme chronique récurrente est associée à une syphilis secondaire, tertiaire ou congénitale).

• Syndrome postvaccinal - en particulier le vaccin contre la rougeole.

• Dans de rares cas, lorsqu'elle touche des adultes, elle peut être précipitée par un néoplasme sous-jacent.

• Forme très rare de maladie chronique idiopathique/primaire auto-immune (généralement observée chez les adultes).

Présentation

Symptômes

• Les antécédents sont souvent compatibles avec une infection respiratoire ou une autre infection virale/bactérienne aiguë. Après une période d'exposition au froid, les symptômes apparaissent quelques minutes ou quelques heures plus tard.

• Certains patients souffrent du syndrome sans avoir d'antécédents clairs de rhume.

• La jaunisse et l'émission d'urine foncée - rouge ou rouge-brun - suggèrent fortement le diagnostic en conjonction avec les symptômes suivants :
  

  • Au départ, il y a une hémolyse brutale et souvent massive qui entraîne de graves troubles constitutionnels.

  • Des caractéristiques telles que fièvre, rigidité, douleurs dorsales/jambières/abdominales, maux de tête, nausées, douleurs et spasmes œsophagiens, vomissements et diarrhées sont relativement fréquentes.

• L'occlusion vasomotrice provoque une urticaire après exposition au froid, une paresthésie des mains et des pieds, une cyanose périphérique, un phénomène de Raynaud et un infarctus périphérique avec gangrène.

• L'anémie peut amener les parents à remarquer la pâleur de leur enfant, ou entraîner une fatigue, une dyspnée d'effort et une mauvaise alimentation chez les bébés/nourrissons.

• L'oligurie ou l'anurie peut être une caractéristique de la maladie.

• Les hommes adultes atteints peuvent souffrir d'impuissance en raison de l'occlusion microvasculaire.

• L'hémoglobinurie ne se produit pas dans les cas les moins graves, de sorte que l'ictère et les urines foncées ne sont pas toujours présents.

Signes

• Il peut s'agir d'une éruption urticarienne ou d'un exanthème dû à une maladie virale précipitante.

• La phase aiguë se caractérise par une forte fièvre, souvent supérieure à 40°C.

• Une pâleur et une tachycardie sont probables et l'abdomen doit être examiné à la recherche d'une hépatosplénomégalie (néoplasme sous-jacent possible).

• Les ganglions lymphatiques doivent être examinés et le thorax doit être vérifié pour détecter toute trace d'infection.

• L'affection était fortement associée à la syphilis congénitale avant son déclin dans les pays développés ; il peut y avoir des signes de syphilis congénitale, en particulier chez les enfants originaires ou vivant dans des pays où l'incidence de la syphilis est élevée.²

Maladies associées

Une grande série de suivi a révélé des associations occasionnelles avec des troubles lymphoprolifératifs, la maladie du collagène, le syndrome myélodysplasique, la réaction transfusionnelle hémolytique retardée et d'autres types d'anémie hémolytique auto-immune.⁵

Diagnostic différentiel

• Anémie hémolytique auto-immune induite par les anticorps chauds/ hémolyse induite par les médicaments.

• Autres causes d'anémie aiguë de l'enfant.

• La maladie des agglutinines froides (l'autre grand syndrome hémolytique cryopathique ; elle touche les adultes et tend à provoquer une maladie légère ou subclinique).

• Syndrome lymphoprolifératif auto-immun (ALPS).

• Troubles lymphoprolifératifs.

• Lymphome non hodgkinien.

• Lupus érythémateux disséminé.

• Troubles rénaux chez l'enfant provoquant une hématurie.

• Hémoglobinurie paroxystique nocturne.

• Paludisme grave.

• Syphilis.

Enquêtes

Les investigations comprennent l'évaluation de l'anémie hémolytique et l'identification de toute cause sous-jacente.

• Analyse d'urine: l'hémoglobinurie est présente à des degrés divers lors de la présentation ; examinez la couleur de l'urine et recherchez l'hémoglobine à l'aide d'une bandelette réactive ; une protéinurie peut également être observée.

• Numération sanguine complète: peut montrer un tableau d'anémie aiguë, allant de légère à sévère. Généralement normochrome, normocytaire. Peut se manifester par une anémie macrocytaire pendant la phase hémolytique aiguë. Paradoxalement, dans le cas d'une anémie hémolytique, le nombre de réticulocytes est souvent faible au début de la maladie. Par la suite, une réticulocytose tend à se produire car la moelle pousse les cellules à remplacer celles qui ont été perdues. Le nombre de globules blancs peut être faible dans les premiers stades, mais tend à être normal ou élevé si l'infection est un facteur.

• Film sanguin: montre des sphérocytes, une polychromie, des globules rouges nucléés et parfois une érythrophagocytose à médiation neutrophile.

• Biochimie: la bilirubine indirecte, la lactate déshydrogénase (LDH) et l'hémoglobine plasmatique sont élevées en raison de l'hémolyse.

• Détection d'auto-anticorps: un test indirect spécialisé d'antiglobuline IgG effectué à basse température peut détecter des anticorps anti-P Donath-Landsteiner. Le test hémolytique bithermique de Donath-Landsteiner n'est pas très sensible mais assez spécifique, surtout si l'on utilise les cellules d'un patient atteint d'hémoglobinurie paroxystique nocturne. Les globules rouges du patient sont incubés avec du sérum et du complément à basse température, puis à température corporelle ; la présence d'une hémolyse indique un test positif.

• Groupement sanguin: grouper et conserver en cas de besoin de transfusion. La compatibilité croisée peut être difficile car les auto-anticorps peuvent agglutiner les cellules du donneur qui ne seraient normalement pas réactives. L'intervention d'un spécialiste en médecine transfusionnelle peut s'avérer nécessaire.

• Test de Coombs direct: négatif.

Gestion

• Les enfants suspectés de souffrir de cette maladie doivent être adressés d'urgence à leur service local de pédiatrie aiguë.

• Garder le patient au chaud avec les extrémités couvertes pendant la phase aiguë de la maladie.

• Transfusion sanguine :
  

  • Une anémie sévère ou symptomatique est une indication de transfusion sanguine.

  • La compatibilité croisée nécessite une attention particulière en raison de l'effet perturbateur de l'auto-anticorps. La plupart des dons de sang en banque sont positifs à l'antigène P mais peuvent être utilisés en toute sécurité dans la plupart des cas, après avoir été soumis à des tests rigoureux par des spécialistes.

  • Les transfusions doivent être administrées lavées, réchauffées et sous forme de concentré cellulaire. Si l'on soupçonne une infection bactérienne active, il faut traiter avec des antibiotiques intraveineux appropriés.

• Des complications rénales telles que la nécrose tubulaire aiguë peuvent survenir et l'avis d'un expert est nécessaire dans certains cas.

• Une attention particulière doit être portée à l'état hydrique et à l'alcalinisation de l'urine.

• Les stéroïdes sont parfois utilisés, mais leur efficacité n'est pas prouvée.

• Une fois la phase aiguë terminée, les patients doivent être suivis pendant quelques mois dans la clinique d'hématologie. Au début, ils peuvent avoir besoin d'un examen quotidien/hebdomadaire. Des numérations sanguines régulières et d'autres tests seront utilisés pour vérifier que le problème est résolu.

• Le syndrome peut réapparaître et il convient de conseiller aux patients d'éviter l'exposition au froid pendant cette période.

• La prise d'acide folique par le biais d'un régime alimentaire ou d'une supplémentation peut être un complément utile et vraisemblablement inoffensif et bon marché pendant/après une maladie hémolytique aiguë chez l'enfant. Dans les rares formes chroniques (généralement chez l'adulte), une supplémentation continue en folates est conseillée.²

Complications

• Anémie sévère et aiguë

• Défaillance d'un organe due à l'anémie, par exemple arrêt cardiaque ou insuffisance respiratoire.

• Insuffisance rénale aiguë.

• La mort due à une crise hémolytique aiguë peut survenir, mais elle est inhabituelle.

Pronostic

• Les enfants qui ont un début post-infectieux aigu ont généralement une excellente évolution car la maladie est transitoire et spontanément résolutive.

• La maladie idiopathique de l'adulte est souvent chronique mais relativement bénigne.

• La maladie de l'adulte associée au cancer disparaît si la tumeur maligne répond au traitement.

La prévention

• Après un épisode aigu, les enfants doivent éviter de s'exposer au froid pendant quelques mois. Il en va de même pour les adultes atteints de formes chroniques de la maladie.

• Le patient doit être informé des symptômes de rémission et d'anémie qui doivent susciter une attention médicale.