Prise d'ascite

Synonyme : paracentèse

On trouvera ailleurs une discussion générale sur l'ascite, y compris sur la prise en charge médicale.

Qu'est-ce que le prélèvement d'ascite ?

La ponction d'ascite est synonyme de paracentèse. Il s'agit d'une procédure visant à éliminer le liquide ascitique de la cavité péritonéale.

La paracentèse comprend la paracentèse diagnostique, qui consiste à retirer un petit volume d'ascite à des fins diagnostiques uniquement (parfois appelée "ponction ascitique"), et la paracentèse thérapeutique, qui consiste à retirer un grand volume d'ascite à des fins de contrôle des symptômes (également appelée paracentèse à grand volume ou "drainage ascitique").

Indications

Diagnostic (par ponction ascitique ou paracentèse)

La paracentèse diagnostique peut être utilisée pour déterminer l'étiologie de l'ascite.

Il est particulièrement utile pour exclure une péritonite bactérienne spontanée comme cause de détérioration aiguë chez les personnes atteintes de cirrhose.

La British Society of Gastroenterology recommande d'effectuer une paracentèse diagnostique :¹

• Chez tous les patients présentant une ascite d'apparition récente.

• Chez tous les patients atteints de cirrhose et d'ascite à l'admission à l'hôpital (de toute urgence - pour écarter la possibilité d'une SBP).

• Chez les patients présentant une ascite et toute caractéristique évocatrice d'un SBP telle que : hémorragie digestive ; choc, fièvre ou autres signes d'inflammation systémique ; symptômes gastro-intestinaux ; encéphalopathie hépatique ; ou aggravation de la fonction hépatique ou rénale.

• Chez les patients recevant des antibiotiques pour le SBP, 48 heures après le début du traitement, si la réponse aux antibiotiques semble inadéquate ou si une péritonite bactérienne secondaire est suspectée.

Thérapeutique (généralement par paracentèse)

La paracentèse de grand volume - généralement avec un drain ascitique - peut être utilisée dans les cas suivants¹

• Soulagement de la détresse respiratoire ou des douleurs abdominales résultant d'une ascite tendue, en complément des diurétiques.

• Drainage des ascites réfractaires au traitement diurétique.

Contre-indications et mises en garde

La paracentèse diagnostique est généralement considérée comme une procédure sûre, avec peu de contre-indications.² La paracentèse de grand volume (paracentèse thérapeutique) est plus invasive et nécessite plus de précautions.³

Les contre-indications absolues sont les suivantes^{2 4}

• Coagulation intravasculaire disséminée ou fibrinolyse cliniquement évidente. (Envisager d'abord l'administration de plaquettes ou de plasma frais congelé).

• Un abdomen aigu.

• Infection de la peau au niveau du site de ponction proposé. (Un autre site doit être choisi.)

Des précautions doivent être prises dans les situations suivantes :

• Grossesse.

• Distension intestinale sévère (par exemple, obstruction ou iléus).

• Organomégalie.

• Distension de la vessie.

• Coagulopathy (INR >2) or thrombocytopenia (platelets < 50).

  • Ces deux phénomènes sont fréquents chez les patients atteints de cirrhose. La paracentèse diagnostique présente un risque très faible d'hémorragie cliniquement significative, même si ces problèmes sont présents.² Une transfusion de plaquettes ou de plasma frais congelé peut être envisagée en cas de risque hémorragique particulier, y compris en cas de paracentèse de grand volume.³

Enquêtes

Avant le robinet

Avant de procéder à des prélèvements, il convient d'effectuer certaines recherches :

• FBC et test de coagulation.

• U&E, créatinine et LFT.

• Échographie abdominale - elle n'est pas toujours nécessaire avant la ponction. Elle est utilisée pour examiner le foie, le pancréas, la rate et les ganglions lymphatiques. L'échographie est un moyen très sensible d'évaluer l'étendue de l'ascite et peut également montrer la pathologie causale telle que le carcinome de l'ovaire ou la maladie métastatique du foie.

Après le robinet

Après une ponction diagnostique, les investigations suivantes peuvent être demandées.

Microscopie : numération des globules blancs, numération des globules rouges, coloration de Gram

• Une numération des polynucléaires neutrophiles supérieure à 250 ^cellules/mm3permet de diagnostiquer un SBP.

• The red blood cell count is usually <1,000 cells/mm³; higher levels raise the suspicion of an underlying malignancy - eg, hepatocellular carcinoma.

• La coloration de Gram du liquide ascitique est généralement négative dans les cas de SBP, où un nombre relativement faible d'organismes est présent dans le liquide ascitique, mais elle peut permettre d'identifier une péritonite bactérienne secondaire à partir d'un viscère perforé lorsque de multiples organismes sont observés.² Des échantillons doivent également être envoyés pour culture et sensibilité. Ceux-ci doivent être inoculés dans des flacons d'hémoculture dès que l'échantillon est prélevé. Cela permet de doubler le rendement du liquide ascitique envoyé dans des récipients stériles.

Dépistage de la tuberculose

En cas de suspicion de tuberculose, demander une coloration des bacilles acido-alcoolo-résistants et une culture.

Les tests de libération de l'interféron gamma (IGRA), les taux d'adénosine désaminase (ADA) et les techniques de diagnostic par PCR peuvent également être utilisés pour diagnostiquer la tuberculose, s'ils sont disponibles. ⁵

Albumin or protein levels
Traditionally ascites was labelled as an exudate if the protein levels were >25 g/L, or a transudate if protein levels were <25 g/L. This has been superseded by the serum ascites-albumin gradient (SA-AG) which is a better measure.

Amylase
Elle est élevée dans les ascites associées à la pancréatite.

Triglycérides

Un liquide ascitique de couleur laiteuse suggère une ascite chyleuse. S'il est présent, le taux de triglycérides doit être mesuré. Les intervalles de référence varient, mais une concentration de triglycérides ascitiques de 187 mg/dL (2,13 mmol/L) a été utilisée comme seuil au-delà duquel une ascite chyleuse est probable.⁶

Cytologie
Le rendement est plus élevé avec des échantillons de grand volume (>100 ml), en particulier lorsque des techniques de concentration sont utilisées.

Risques liés aux ponctions d'ascite

La paracentèse est une procédure relativement sûre. Les complications sont plus susceptibles de survenir en présence d'autres comorbidités. Actuellement, le risque de complications graves de la paracentèse en cas de cirrhose est estimé à environ 1 sur 100⁷ pour les complications mineures et de moins de 1 sur 1 000 pour les événements majeurs. Les risques sont les suivants :

• Saignement important.

• Infection.

• Hypovolémie et hypotension après l'élimination de grands volumes d'ascite (plus de cinq litres).

  • Une solution d'albumine humaine doit être administrée lorsque de grands volumes d'ascite sont drainés, afin d'éviter ce phénomène.

• Lésion ou perforation d'organes.

• Fuite de paracentèse.

Précautions

La paracentèse pour soulager les symptômes est fréquente, surtout en cas d'ascite tendue. L'ascite réfractaire au traitement diurétique peut être drainée par des paracentèses répétées et régulières ; cependant, les personnes présentant une ascite réfractaire doivent faire l'objet d'une évaluation de leur aptitude à subir une transplantation hépatique (le seul traitement curatif). Les dérivations portosystémiques intrahépatiques transjugulaires (TIPSS) sont une autre alternative aux paracentèses répétées, chez des patients soigneusement sélectionnés.¹

La paracentèse est réalisée dans des conditions d'asepsie, car il existe un risque d'introduction d'une infection dans la cavité péritonéale. Les drains ascitiques doivent être retirés dans les six heures suivant leur mise en place, afin de minimiser le risque d'infection.³

La paracentèse peut être réalisée dans un hospice ou en ambulatoire.

Technique^{1 2 4}

• Envisager de recourir à l'échographie si elle est disponible. Cette technique permet de confirmer la présence d'ascite et d'identifier une zone avec un volume de liquide adéquat pour l'aspiration ou le drainage. Les données suggèrent qu'elle réduit le risque de complications, en particulier pour les paracentèses de grand volume. L'échographie peut être utilisée soit pour marquer un site d'insertion, soit en temps réel pour faire avancer l'aiguille ou le cathéter sous guidage échographique direct.

• Vérifier que l'équipement correct a été assemblé :

  • Aiguilles (25 gauge pour l'infiltration, 22 gauge pour le prélèvement de liquide), seringues et anesthésique local.

  • Préparation antiseptique de la peau et draps.

  • Pour une paracentèse de grand volume : des canules à gaine en plastique préemballées sont disponibles - il est également possible d'utiliser une canule IV à très large diamètre ; une tubulure IV et une poche de drainage.

  • Bande adhésive.

  • Gants stériles.

• Expliquer la procédure au patient, y compris les risques, et obtenir son consentement.

• Positionner le patient, généralement en décubitus dorsal. Le décubitus latéral peut être utilisé en cas de faible volume d'ascite.

• Position du robinet :
  

  • Localiser la zone d'affaissement du flanc latéralement au muscle grand droit de l'abdomen et aller environ 5 cm au-dessus et au milieu des épines iliaques antéro-supérieures.

  • Éviter les vaisseaux épigastriques inférieurs qui remontent le long du rectus abdominis pour s'anastomoser avec les vaisseaux épigastriques supérieurs qui descendent.

  • Éviter la région pelvienne, les masses tumorales solides, les veines superficielles proéminentes (caput medusa) et les cicatrices (il peut y avoir des vaisseaux collatéraux à proximité ou des intestins adhérents en dessous).

  • Comme ci-dessus, les conseils en matière d'ultrasons peuvent être utiles pour identifier un site approprié.

• À l'aide de l'aiguille 25G, infiltrer l'anesthésique local dans la peau et les tissus sous-cutanés. Aspirez tout en avançant l'aiguille. Retirez l'aiguille une fois l'anesthésique local appliqué.

• À l'aide de l'aiguille 22G et d'une grande seringue (pour une aspiration diagnostique), ou de la canule IV/du cathéter de drainage ascitique (pour une paracentèse de grand volume), pénétrez dans le site de ponction anesthésié en formant un angle perpendiculaire à la peau. Avancer lentement l'aiguille tout en aspirant. Une fois que la pointe de l'aiguille a pénétré dans la cavité péritonéale, vous devez ressentir une sensation d'enfoncement et le liquide est aspiré dans la seringue.

  • À des fins de diagnostic, 20 à 50 ml de liquide doivent être aspirés, puis l'aiguille doit être retirée.

  • Pour une paracentèse de grand volume, la canule peut maintenant être avancée sur l'aiguille pour se trouver dans la cavité péritonéale, l'aiguille étant ensuite retirée et la canule connectée à une tubulure et à une poche de drainage.

• Dans les deux cas, la technique de la voie en Z est utile pour réduire le risque de fuite. Après avoir ponctionné la peau, exercez une traction caudale sur la peau avant d'avancer l'aiguille ; cela signifie que le point de ponction sur la peau et le péritoine ne sont plus adjacents lorsque l'aiguille/le drain sont retirés.

• Si un cathéter ou un drain a été placé pour une paracentèse de grand volume :

  • Documenter l'heure à laquelle le drain doit être retiré (généralement dans les six heures).

  • Prescrire une solution d'albumine humaine conformément aux directives locales ; par exemple, 100 ml de solution d'albumine humaine à 20 % doivent être administrés pour chaque 2,5 litres d'ascite drainés.

  • Surveiller les signes vitaux du patient ; ralentir ou arrêter le drainage en cas d'hypotension.

Postcure

• Les ascites peuvent réapparaître et nécessiter des paracentèses répétées.

• Rechercher une infection intrapéritonéale - par exemple, des signes d'irritation péritonéale et de la fièvre.

Dysfonctionnement circulatoire post-paracentèse

Le retrait de 5 L ou plus d'ascite peut précipiter un dysfonctionnement circulatoire post-paracentèse (DPCP), entraînant.. :

• Syndrome hépato-rénal et hyponatrémie.⁸

• Lésions rénales aiguës.

• Augmentation de l'activité de la rénine plasmatique.

Les directives actuelles suggèrent que l'albumine (en solution à 20 ou 25 %) soit perfusée après une paracentèse de ≥5 L, à une dose de 8 g d'albumine/L d'ascite retirée. Il n'existe aucune preuve concluante que l'albumine ou les expanseurs plasmatiques artificiels préviennent les complications ou améliorent les résultats.⁹

Soins palliatifs

La maladie sous-jacente est un facteur de confusion important et, dans les soins terminaux, la principale préoccupation doit être le confort du patient. Dans les cas d'ascites malignes, la paracentèse apporte un certain soulagement à environ 90 % des patients. Lorsqu'un drainage fréquent est nécessaire, un drain permanent peut être laissé en place ;¹⁰ bien que cela augmente le risque d'infection, on observe une réduction notable de la charge symptomatique chez la plupart des patients.

Les cathéters à demeure à long terme pour le drainage ascitique chez les personnes atteintes de cirrhose ont toujours été évités en raison des risques d'infection. Des données préliminaires suggèrent qu'ils pourraient avoir un taux relativement faible de complications infectieuses, bien que d'autres études de haute qualité soient nécessaires pour établir la sécurité et l'efficacité.¹¹