Hernies fémorales

Qu'est-ce qu'une hernie crurale ?

Les hernies de l'aine peuvent être d'origine inguinale ou, plus rarement, fémorale.

Hernie inguinale

L'anatomie du canal fémoral est la suivante : le bord antérieur est le ligament inguinal, le bord postérieur est le ligament pectiné, le bord médial est le ligament lacunaire et le bord latéral est la veine fémorale.

Épidémiologie

En 2020/21, il y a eu 1 098 réparations primaires de hernies fémorales dans les hôpitaux du NHS en Angleterre, dont 1 036 étaient des urgences. Ce chiffre est à comparer aux 29 255 réparations primaires de hernies inguinales. Ces chiffres peuvent avoir été artificiellement supprimés par la pandémie de COVID-19, au cours de laquelle la chirurgie de routine a été interrompue pendant un certain temps.

Les hernies fémorales ne représentent qu'environ 5 % de l'ensemble des hernies abdominales.¹ :

• Les hernies fémorales sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes.

• L'incidence est la plus élevée chez les femmes d'âge moyen et les femmes âgées, surtout si elles sont parous.² .

• Elles sont rares chez les enfants. L'incidence est la même pour les deux sexes. Le diagnostic est souvent difficile² .

• Chez les femmes âgées, l'incidence de la hernie fémorale est proche de celle de la hernie inguinale.

Symptômes de la hernie fémorale (présentation)

• Elle se présente comme une masse dans l'aine, latérale et inférieure au tubercule pubien, mais une hernie de grande taille peut dépasser le ligament inguinal et rendre le diagnostic différentiel difficile.

• La hernie fémorale apparaît souvent ou gonfle à la toux ou à l'effort et diminue de taille ou disparaît lorsque l'on se détend ou que l'on se couche.

• Il peut y avoir une impulsion de la toux.

• Il peut être possible de réduire la hernie.

• En cas d'incarcération, des douleurs abdominales basses peuvent être associées.

• En fonction des résultats, la hernie peut être classée comme réductible, irréductible, obstruée ou étranglée.
  

Enquête

• Le diagnostic est essentiellement clinique mais passe souvent inaperçu en raison de l'absence d'examen de l'aine dans le cadre de l'évaluation de l'abdomen.

• Les techniques d'imagerie sont utiles, l'échographie étant la technique de première intention, suivie de la tomodensitométrie et de l'imagerie par résonance magnétique.³ .

Diagnostic différentiel⁴

La distinction entre hernie inguinale et hernie fémorale n'est pas aisée et les médecins se trompent souvent. Les chirurgiens, y compris ceux qui sont en formation, ont tendance à être meilleurs que les médecins généralistes, mais ils sont eux aussi loin d'être parfaits et des critères alternatifs ont donc été proposés :

• Traditionnellement, on enseigne qu'une hernie inguinale se situe au-dessus et médialement par rapport au tubercule pubien, tandis qu'une hernie fémorale se situe latéralement et en dessous.

• Ce n'est pas tout à fait vrai, car l'anneau interne est toujours latéral au canal fémoral et une petite hernie inguinale indirecte sera donc latérale au tubercule pubien.

• De même, une hernie directe sera latérale ou au-dessus du tubercule pubien.

• Un meilleur test pourrait consister à placer le doigt sur le canal fémoral pour les hernies réductibles, puis à demander au patient de tousser. Ce repère est facilement perceptible soit en suivant le tendon du long adducteur jusqu'au-dessous du ligament inguinal, puis en plaçant les doigts en avant et en arrière du tendon, soit en palpant l'artère fémorale et en plaçant la main à environ une largeur de doigt en dedans de cette artère.

• Lorsque le patient tousse, une hernie fémorale devrait rester réduite tandis qu'une hernie inguinale réapparaîtra sous la forme d'un gonflement évident.

D'autres causes de bosses dans l'aine incluent :

• Hydrocèle (pour la différencier d'une hernie inguinoscrotale, notez qu'il est possible de passer au-dessus d'une hydrocèle à l'examen).

• Hydrocèle du cordon spermatique.

• Gonflement des ganglions lymphatiques.

• Abcès ou bourse du psoas.

• Saphena varix.

• Varicocèle.

• Saignement.

Complications de la hernie fémorale

Le principal problème d'une hernie fémorale est l'étranglement.

• Le risque d'étranglement dans une hernie fémorale est de 22% à 3 mois et de 45% à 21 mois.² . Il est très supérieur à celui d'une hernie inguinale.

• Les hernies fémorales peuvent ne pas être remarquées par le patient avant l'étranglement, en particulier chez les personnes obèses.² .

• Une étude a rapporté que 45,9 % des patients se présentent en situation d'urgence⁵ .

Présentation

• En cas de strangulation, la masse devient rouge et sensible, tendue et irréductible.

• D'autres caractéristiques comprennent des douleurs abdominales de type colique, une distension et des vomissements, ce qui indique une urgence chirurgicale.

• Le déséquilibre hydrique et électrolytique doit être corrigé, suivi rapidement par la réparation de la hernie.

• L'absence de diagnostic correct est fréquente.

• Elle est associée à un risque plus élevé de devoir subir une résection de l'intestin et à un taux de mortalité plus élevé.⁵ .

Traitement et prise en charge des hernies fémorales^{6 7}

Compte tenu du risque élevé d'étranglement, toutes les hernies fémorales doivent être réparées dans le cadre d'une intervention non urgente, mais le plus tôt possible. Il n'y a pas de place pour un bandage herniaire dans le cas d'une hernie fémorale.

• Les lignes directrices internationales pour la prise en charge des hernies de l'aine préconisent une réparation rapide des mailles par une approche laparo-endoscopique, à condition que l'expertise soit disponible.

• Il n'existe pas d'essais à grande échelle concernant la réparation des hernies fémorales, et de nombreuses recommandations dans les lignes directrices internationales sont basées sur des preuves concernant la réparation des hernies inguinales. Cependant, les données disponibles, telles que les études de la base de données danoise sur les hernies et du registre suédois sur les hernies, ont toutes conclu que les taux de récidive et de réopération après une réparation par treillis sont nettement inférieurs à ceux d'une réparation tissulaire et d'une suture.

• En outre, les lignes directrices internationales signalent qu'une étude portant sur une grande base de données n'a pas montré de différences dans la douleur postopératoire entre les différents types de treillis et les emplacements anatomiques des dispositifs de treillis. Trois études de cohortes menées dans des centres spécialisés dans les hernies ont montré que les réparations endoscopiques permettaient de diagnostiquer avec certitude des conditions qui auraient pu être obscures avant l'opération. Plusieurs autres études de cohortes de différentes tailles ont révélé un nombre significativement moins élevé de récidives après des réparations endoscopiques électives de hernies fémorales qu'après des réparations ouvertes.

• En l'absence d'expertise laparo-endoscopique, la chirurgie ouverte doit être pratiquée. Il existe trois voies d'abord chirurgicales pour accéder au sac fémoral, chacune portant un nom éponyme. Il existe une voie d'abord basse (dite de Lockwood), une voie d'abord trans-inguinale (dite de Lotheissen) et une voie d'abord haute (dite de McEvedy).

• Chaque technique a pour principe la dissection du sac avec réduction de son contenu, suivie de la ligature du sac et de la fermeture entre les ligaments inguinal et pectinéal.

• Si une maille est jugée inacceptable, la paroi abdominale peut être renforcée par des points de suture. Une étude a fait état de bons résultats obtenus par une approche laparoscopique réalisée sous anesthésie rachidienne sans utiliser de filet.

Obstruction intestinale postopératoire

Une étude suédoise a examiné l'incidence de l'occlusion intestinale postopératoire et l'a trouvée faible (1,02 pour 1 000).⁸ . Le risque était plus élevé avec une approche laparoscopique transabdominale qu'avec une hernioplastie laparoscopique totalement extrapéritonéale, mais d'autres facteurs, tels qu'une chirurgie abdominale antérieure, étaient plus importants.

Pronostic

La mortalité liée à la réparation élective d'une hernie, qu'elle soit inguinale ou fémorale, est faible, même à un âge avancé. Cependant, après une intervention chirurgicale d'urgence, la mortalité est multipliée par sept⁹ .

Des études indiquent que le taux de mortalité opératoire global pour les hernies étranglées varie de 1,4 à 13,4 %¹⁰ .

• L'âge élevé et la nécessité de réséquer un intestin nécrosé augmentent le risque.

• Le taux de mortalité lié à la chirurgie des hernies étranglées a peu évolué sur une période de 50 ans.

• C'est pourquoi la hernie fémorale doit être réparée dans la mesure du possible, même chez les personnes âgées.