Prévention et dépistage de la tuberculose

On estime qu'environ un quart de la population mondiale a été infecté par la bactérie de la tuberculose. Environ 5 à 10 % des personnes infectées par la tuberculose finiront par présenter des symptômes et développer une tuberculose-maladie. Les personnes infectées mais pas (encore) malades (infection tuberculeuse latente - ITL) ne peuvent pas transmettre la maladie.¹

La prévention de la transmission de la tuberculose (TB), la recherche des contacts, le dépistage et la vaccination par le bacille de Calmette-Guérin (BCG) sont des objectifs clés de la prévention de la TB. Bien que la vaccination BCG systématique de tous les enfants ait été abandonnée au Royaume-Uni en 2005, elle a été remplacée par un programme basé sur le risque de tuberculose. Il cible les contacts des cas connus de tuberculose et les enfants les plus exposés à la tuberculose, en particulier aux formes infantiles les plus graves de la maladie.^{2 3}

Voir l'article sur la vaccination BCG pour plus d'informations.

Qui filtrer ?⁴

Les personnes asymptomatiques qui présentent un risque élevé d'infection doivent faire l'objet d'un dépistage de la tuberculose (TB) par le biais d'une recherche active de cas. Des programmes de dépistage ciblés peuvent être coordonnés par des équipes locales multidisciplinaires de lutte contre la tuberculose dans des environnements à forte prévalence de groupes mal desservis, tels que les prisons, les foyers ou refuges pour sans-abri, ou les services d'aide aux toxicomanes, et dans les régions à forte prévalence du Royaume-Uni, telles que Londres ou Birmingham.

• Les personnes qui ont été en contact avec une personne atteinte de tuberculose pulmonaire ou laryngée active doivent faire l'objet d'un dépistage de la tuberculose latente par l'intermédiaire de l'équipe multidisciplinaire locale de lutte contre la tuberculose. Les contacts à haut risque qui doivent faire l'objet d'une recherche de contacts sont les suivants :

  • Tous les membres du ménage.

  • Les contacts étroits (par exemple, le partenaire, les visiteurs à domicile et les contacts étroits sur le lieu de travail) si la personne atteinte de tuberculose a un résultat positif au frottis d'expectoration.

  • Les contacts occasionnels (par exemple, la plupart des collègues de travail) si la personne indexée atteinte de tuberculose est particulièrement infectieuse (transmission connue aux contacts étroits) ou si les contacts occasionnels présentent un risque accru d'infection (par exemple, les personnes immunodéprimées).

• Les personnes immunodéprimées présentant un risque élevé d'infection tuberculeuse latente (par exemple, les personnes gravement immunodéprimées par le VIH ou ayant subi une transplantation d'organe solide ou de cellules souches allogéniques) doivent faire l'objet d'un dépistage de la tuberculose latente à la suite d'une évaluation du risque.

  • Les personnes qui commencent un traitement biologique spécialisé pour des affections inflammatoires avec des agents anti-facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha tels que l'infliximab, doivent subir un dépistage de la tuberculose active et latente avant le début du traitement.

  • Les personnes sous traitement biologique doivent être surveillées pour la tuberculose avant, pendant et après le traitement.

• Les personnes résidant dans un pays à forte prévalence de tuberculose et demandant un visa britannique pour plus de six mois sont tenues de se soumettre à un dépistage préalable de la tuberculose active dans leur pays d'origine dans une clinique agréée par le ministère de l'Intérieur. Pour les nouveaux arrivants au Royaume-Uni en provenance d'un pays à forte prévalence de tuberculose qui se présentent aux services de santé et n'ont pas bénéficié d'un dépistage préalable à l'entrée, il convient de les orienter vers l'équipe multidisciplinaire locale de lutte contre la tuberculose.

• Les nouveaux employés du NHS qui travailleront avec des patients ou des échantillons cliniques ne doivent pas commencer à travailler avant d'avoir effectué un dépistage de la tuberculose ou un bilan de santé. Ces examens sont généralement organisés par le service de santé au travail.

• Pour les personnes qui présentent des signes de cicatrisation de la tuberculose ou des modifications fibrotiques non traitées à la radiographie pulmonaire, mais qui n'ont pas terminé leur traitement comme prévu, il convient de les orienter d'urgence vers l'équipe multidisciplinaire locale de lutte contre la tuberculose pour une évaluation et une prise en charge plus approfondies.

Quel test utiliser ?³

Les résultats des tests de dépistage de la tuberculose latente doivent être interprétés en tenant compte du statut immunitaire de la personne, de ses antécédents d'exposition à la tuberculose et de vaccination par le Bacillus Calmette-Guérin (BCG), ainsi que d'autres facteurs de risque.

Voir la ligne directrice du NICE sur la tuberculose (lien de référence en tête de cette section) pour plus d'informations sur les tests appropriés pour les différents groupes.

Test de Mantoux :

• La tuberculine est injectée par voie intradermique. La peau est inspectée pour détecter les signes d'une réaction cutanée locale (induration) après 2 à 3 jours, et le test est considéré comme positif à partir d'une induration de 5 mm, quels que soient les antécédents de vaccination par le BCG.

• Le test de Mantoux peut être proposé aux enfants et aux jeunes âgés de 2 à 17 ans qui ont été en contact étroit avec des personnes atteintes de tuberculose pulmonaire ou laryngée, ainsi qu'aux nouveaux arrivants au Royaume-Uni en provenance de pays où la prévalence de la tuberculose est élevée.

Test de libération de l'interféron gamma (IGRA) :

• Il s'agit d'un test sanguin basé sur la détection de la réponse des globules blancs aux antigènes de la tuberculose. Il est moins susceptible de donner des résultats faussement positifs que le test de Mantoux et donne un résultat rapide.

• Le test de Mantoux et le test IGRA peuvent être proposés aux personnes gravement immunodéprimées qui risquent de contracter la tuberculose.

• Les personnes âgées de moins de 65 ans appartenant à des groupes mal desservis (tels que les sans-abri ou les toxicomanes) peuvent se voir proposer un seul test IGRA.

La vaccination avec des virus vivants peut interférer avec les réactions au test. Pour les personnes devant subir un test de sensibilité à la tuberculine, le test doit être effectué comme suit :⁵

• Soit le même jour que la vaccination avec un vaccin à virus vivant, soit 4 à 6 semaines après l'administration du vaccin à virus vivant.

• Au moins un mois après la vaccination antivariolique.

Recherche active de cas⁵

La détection précoce de la tuberculose permet d'initier un traitement rapide et d'éviter la propagation. La recherche active de cas se concentre généralement sur la détection de la tuberculose pulmonaire à l'aide de CXR ou d'une enquête sur les symptômes. Les résultats anormaux peuvent ensuite faire l'objet d'examens complémentaires (ex. : expectorations). La recherche active de cas a été largement utilisée parmi les groupes à risque dans les pays à faible incidence.⁶ Au Royaume-Uni, la recherche active de cas est effectuée dans les groupes suivants :

• Les professionnels exposés au risque de tuberculose (par exemple, les travailleurs de la santé).

• Contacts étroits avec des patients atteints de tuberculose (en cas de suspicion de tuberculose active).

• Personnes présentant des facteurs de risque sociaux - par exemple
  

  • Personnes sans domicile fixe.

  • Les personnes ayant des problèmes de drogue et/ou d'alcool.

  • Prisonniers.

  • Immigrants originaires de pays où la tuberculose est fréquente.

La recherche des contacts doit être effectuée par l'équipe multidisciplinaire de lutte contre la tuberculose. Des conseils détaillés ont été donnés par le NICE.³

• Il vise à détecter les personnes infectées par la tuberculose mais ne présentant aucun signe clinique de la maladie (10 % de tous les diagnostics de tuberculose).

• Il vise à identifier les candidats à la vaccination par le BCG.

• Il vise à détecter un patient source - par exemple, lorsqu'un enfant est diagnostiqué avec la tuberculose.

Le dépistage est recommandé pour les contacts sélectionnés, dès lors que le cas source a présenté des symptômes respiratoires. Si le cas n'est pas connu, les contacts au cours des trois mois précédant le diagnostic initial font l'objet d'un dépistage. La recherche doit être étendue en amont si nécessaire.

Gestion des contacts

Si le test de dépistage de l'infection tuberculeuse latente est positif :⁴

• La personne doit être évaluée pour la tuberculose active, et s'il n'y a pas de preuve d'infection active sur la base des symptômes et de la radiographie des poumons, la personne doit être traitée pour l'infection tuberculeuse latente par l'équipe locale multidisciplinaire de lutte contre la tuberculose afin d'empêcher la progression vers la maladie active.

• Les schémas thérapeutiques sont généralement soit 3 mois d'isoniazide (avec pyridoxine) et de rifampicine, soit 6 mois d'isoniazide (avec pyridoxine).

Voir l'article séparé sur la tuberculose pour plus d'informations, notamment sur la prise en charge des personnes atteintes de tuberculose active.